經(jīng)支氣管鏡冷凍切除在氣管阻塞中的應(yīng)用

王娟 王婷 岳紅麗 王玉玲 邱小建 龍劍海 徐敏 張晨陽 張杰

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 100070;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科 100070

與支氣管或肺內(nèi)病變阻塞氣道不同,氣管阻塞在治療初始時(shí)患者窒息風(fēng)險(xiǎn)很高,尤其治療過程中阻塞的氣管不僅要維持有效通氣,還要容納內(nèi)鏡和器械,因而阻塞會(huì)進(jìn)一步加重,需要高效、安全的即刻再通手段。經(jīng)支氣管鏡冷凍切除(凍切)是將冷凍探頭經(jīng)支氣管鏡送入氣道與病變組織接觸,鏡下觀察探頭與病變組織凍結(jié)為一體后,迅速提拉支氣管鏡和探頭,使病變組織撕脫并移出氣道的一種高效的氣道再通方法[1-2]。但此種方法會(huì)伴隨出血,因此病例的選擇,病變組織的特點(diǎn)及操作過程技術(shù)的運(yùn)用對(duì)手術(shù)成功與患者的安全至關(guān)重要。目前大家雖然都在應(yīng)用這種方法,但對(duì)于應(yīng)用凍切進(jìn)行氣管阻塞再通的這種高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)的患者選擇、指征及操作規(guī)程少有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究回顧性分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院近年來以凍切技術(shù)為主治療氣管阻塞患者的病例資料,對(duì)其療效及安全性進(jìn)行總結(jié)、分析,以期對(duì)此項(xiàng)技術(shù)在氣管阻塞再通中的患者選擇、操作規(guī)范及并發(fā)癥防治方面提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年8月至2020年8月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科以支氣管鏡凍切作為首選治療手段的氣管阻塞住院患者。排除因異物、痰栓及血栓導(dǎo)致的氣管阻塞;病例資料嚴(yán)重缺失者。

1.2 研究方法 回顧性研究。收集患者的住院病歷、胸部放射影像及氣管鏡報(bào)告、圖像,記錄患者性別,年齡,病因,術(shù)前呼吸困難程度、氣管阻塞的位置(聲門下、氣管上段、氣管中段、氣管下段)、程度、長(zhǎng)度、形態(tài)(寬基底或窄基底)、類型(外壓、內(nèi)生或混合型),術(shù)中麻醉及通氣方式、聯(lián)合應(yīng)用器械,手術(shù)時(shí)長(zhǎng),術(shù)畢氣管阻塞程度、氣管再通情況及術(shù)后24 h患者呼吸困難程度,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及處理方法。

術(shù)前氣管阻塞程度=(正常管腔橫截面積-阻塞最嚴(yán)重部位的橫截面積)/正常管腔橫截面積×100%[3-5](橫截面積:根據(jù)PACS系統(tǒng)工具測(cè)量胸部CT或ImageJ軟件測(cè)量支氣管鏡下圖像)。狹窄長(zhǎng)度根據(jù)胸部CT層厚×狹窄層數(shù)計(jì)算或氣管鏡下測(cè)量狹窄最遠(yuǎn)端至最近端的距離。呼吸困難程度采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問卷(modified Medical Research Council,m MRC)評(píng)分。

1.3 氣管鏡下凍切

1.3.1 術(shù)前評(píng)估 除明確為肉芽組織增生外,所有患者術(shù)前完成胸部CT掃描,非急診手術(shù)患者完善增強(qiáng)CT掃描,并結(jié)合支氣管鏡評(píng)價(jià)狹窄位置、程度、長(zhǎng)度、形態(tài)、類型,以及病變血供情況及與周圍組織的關(guān)系。

1.3.2 支氣管鏡下操作 患者局麻或全麻,支氣管鏡(奧林巴斯BF-1T260、BF-290、P290)進(jìn)入氣管確定目標(biāo)病變。根據(jù)肉眼觀察病變形態(tài)結(jié)合術(shù)前CT閱片預(yù)判病變血供情況,選擇性應(yīng)用腎上腺素(濃度1∶10 000)噴灑病變表面預(yù)防出血。軟式冷凍探頭(愛爾博醫(yī)療器械有限公司或北京庫蘭醫(yī)療設(shè)備有限公司,制冷源為二氧化碳,探頭直徑19～23 mm,探頭末端有效冷凍長(zhǎng)度5 mm)經(jīng)支氣管鏡操作孔道進(jìn)入氣管,觸抵病變,觀察出血情況,出血不嚴(yán)重時(shí)直接凍切。如果病變質(zhì)軟,可將探頭插入病變組織內(nèi),插入深度以不超過10 mm為宜;如病變質(zhì)地偏硬或已接近病變基底,則調(diào)整支氣管鏡使探頭貼附病變表面,一般冷凍時(shí)間為5～15 s,具體時(shí)間根據(jù)病變大小、質(zhì)地軟硬、是否接近病變基底和手術(shù)過程中觀察到的病變凍結(jié)程度而調(diào)整。鏡下觀察達(dá)到預(yù)計(jì)凍結(jié)程度后,將支氣管鏡、冷凍探頭和被凍結(jié)組織作為一體進(jìn)行提拉以撕脫凍結(jié)組織。如果需要的提拉力量過大,則待探頭部分復(fù)溫,被粘結(jié)的病變組織縮小后再行提拉,以防造成氣管撕裂。凍切組織較小且氣管阻塞不嚴(yán)重時(shí),可使其在氣管內(nèi)復(fù)溫脫落,多次凍切操作后再用冷凍探頭將多塊脫落病變粘結(jié)移除或氣管鏡將小塊脫落組織吸出,以減少頻繁進(jìn)出氣道;若凍切組織較大,則將支氣管鏡、探頭和凍結(jié)組織一同提拉至體外,并插入室溫的生理鹽水中,以加快組織解凍、與探頭的分離。組織脫落后支氣管鏡迅速進(jìn)入氣道觀察,根據(jù)出血情況采取局部噴灑腎上腺素、凝血酶或氬等離子體凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)等止血。上述操作可反復(fù)進(jìn)行。圖1、圖2為2例氣管鱗癌患者的氣管CT、支氣管鏡下阻塞表現(xiàn)及凍切的病變組織。

圖1 1例聲門下氣管鱗癌患者的治療前后影像 A、B:氣管CT(箭頭示聲門下氣管腫瘤);C:治療前支氣管鏡表現(xiàn);D:冷凍探頭插入疏松的病變組織內(nèi);E:治療后支氣管鏡表現(xiàn);F:2次凍切出的病變組織

圖2 1例氣管中上段鱗癌患者的治療前后影像 A、B、C:氣管CT(箭頭示氣管腫瘤));D:治療前支氣管鏡表現(xiàn);E:治療后支氣管鏡表現(xiàn);F:反復(fù)多次凍切出的病變組織

1.3.3 支氣管鏡下聯(lián)合應(yīng)用的器械 為了提高手術(shù)效率、預(yù)防或控制出血,凍切過程中可聯(lián)合其他輔助手段。對(duì)于凍切后出血不明顯的病變,可采用硬鏡鏟切以提高手術(shù)效率;若病變血供豐富,可采用高頻電刀分割病變組織、斷離部分血供,待病變被分割為窄基底的部分時(shí)改用電圈套器套切;明確為惡性病變者凍切后基底部可聯(lián)合APC,進(jìn)一步消融病變并預(yù)防出血。另外,根據(jù)需要還可聯(lián)合激光、球囊擴(kuò)張或氣管支架置入等介入治療手段。

1.4 療效評(píng)價(jià)及并發(fā)癥 氣管再通標(biāo)準(zhǔn)[1]:手術(shù)結(jié)束時(shí)支氣管鏡下無可見的氣管阻塞,認(rèn)為完全再通;如仍遺留狹窄,但外徑為6.2 mm的支氣管鏡可以順利通過狹窄部位,認(rèn)為部分再通;如果外徑為6.2 mm的支氣管鏡不能通過狹窄段,則認(rèn)為是再通失敗。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算氣管完全再通率及部分再通率。

出血為主要并發(fā)癥,氣道出血根據(jù)處置方式分級(jí)。輕度:氣管鏡吸引止血,無需干預(yù);中度:冰鹽水或腎上腺素、止血微球等止血;重度:氣管插管、硬鏡、輸血或支氣管動(dòng)脈栓塞。嚴(yán)重的并發(fā)癥定義為氣管破裂、嚴(yán)重的氣道出血、需要置管的氣胸、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、因呼吸困難需要進(jìn)行有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣、術(shù)中或術(shù)后30 d內(nèi)的死亡[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究對(duì)象的人口學(xué)特征采用描述性統(tǒng)計(jì);計(jì)量資料以±s表示。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M(QR)表示。分類數(shù)據(jù)兩時(shí)間點(diǎn)間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入67例患者,其中男41例,女性26例,年齡范圍為17～85歲,平均年齡(55.03±15.24)歲。65例(97.0%)治療前有呼吸困難癥狀,32.8%的患者因嚴(yán)重呼吸困難術(shù)前入住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室,9例(13.4%)因病情危重進(jìn)行了急診手術(shù)。

2.1 病變性質(zhì) 67例患者中,惡性腫瘤43例,其中原發(fā)性28例,以腺樣囊性癌和鱗癌最多,其他原發(fā)性惡性腫瘤7例,包括:非霍奇金淋巴瘤B細(xì)胞型2例,黏液表皮樣癌1例,多形性腺瘤惡變1例,腺癌1例,低分化癌1例,小細(xì)胞癌1例;轉(zhuǎn)移癌15例,包括甲狀腺癌4例,結(jié)腸癌4例,食管癌3例,惡性黑色素瘤2例,非霍奇金淋巴瘤漿細(xì)胞型1例,直腸癌1例。良性病變24例,肉芽組織增生18例,其他包括良性腫瘤4例(6%,包括多形性腺瘤、平滑肌瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤和肉芽組織型血管瘤各1例)和淀粉樣變2例。

2.2 病變部位及特點(diǎn)與手術(shù)情況 67例病變形態(tài)均為寬基底,其中,內(nèi)生型阻塞53例,混合型14例。聲門下氣管阻塞28例(41.8%),氣管上段(非聲門下)2例,氣管中段20例,氣管下段17例。術(shù)前氣管阻塞程度為80.0%(20.0%),阻塞長(zhǎng)度(29.04±14.71)mm。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為(112.69±52.79)min,術(shù)畢氣管再通率100.0%,完全再通率52.2%(35/67例),見表1。術(shù)前與術(shù)后24 h呼吸困難程度的變化見表2。氣管阻塞病變的良/惡性質(zhì)、部位、長(zhǎng)度及程度和手術(shù)采用的器械與手術(shù)再通率等的關(guān)系見表3。

表1 67例氣管阻塞患者術(shù)前及手術(shù)基本情況

表2 術(shù)前與術(shù)后24 h呼吸困難程度的變化(例)

表3 氣管阻塞不同部位、長(zhǎng)度和程度的良/惡性例數(shù)及聯(lián)用器械、完全再通例數(shù)[例(良/惡性)]

2.3 麻醉與通氣方式的選擇 局麻下進(jìn)行凍切治療4例,均為術(shù)前留置氣切套管或T管患者;其余63例患者均在全麻下操作,其中,術(shù)前留置T管患者3例,術(shù)中建立人工氣道者60例,包括喉罩73.3%(44/60例)、硬鏡21.7%(13/60例)及氣管插管5%(3/60例)。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)中出血是最常見的并發(fā)癥,均為輕(4例)、中度(63例)出血,無重度出血,見表4。65.7%(44/67例)的患者出血量＜20 ml,出血量在20～100 ml的患者中,94.7%(18/19例)為惡性病變。4例出血量略大于1 00 ml的患者中,2例為原發(fā)氣管鱗癌、1例為淀粉樣變,1例為肉芽組織型血管瘤。出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥1例,為聲門下鱗癌患者操作結(jié)束時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重聲門水腫,局部噴灑地塞米松及靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍無效,由喉罩更換為6號(hào)氣管插管轉(zhuǎn)入呼吸重癥監(jiān)護(hù)室,2周后仍然有聲門水腫無法拔管,進(jìn)行了氣管切開。未見其他氣管破裂、氣胸、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等嚴(yán)重的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥,亦無術(shù)中或術(shù)后30 d內(nèi)死亡的病例。

表4 術(shù)中出血量、病變性質(zhì)及止血方式(例)

3 討論

與支氣管阻塞相比,氣管的阻塞常危及患者生命,在進(jìn)行支氣管鏡介入治療時(shí)通氣和介入操作共用同一通道,手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。各種支氣管鏡介入技術(shù),如激光、高頻電刀、APC等熱消融技術(shù)以及硬鏡鏟切、鉗除等機(jī)械方法都可實(shí)現(xiàn)阻塞氣道的再通,但各自都有一定局限性[6-9]。與傳統(tǒng)的冷凍凍融治療不同[10-11],冷凍切除可以在5～15 s凍結(jié)黏附大塊病變,并通過迅速提拉支氣管鏡及探頭將病變撕脫、移出氣道以實(shí)現(xiàn)即刻再通,具有器械占據(jù)氣道時(shí)間短、再通迅速的優(yōu)點(diǎn);此外該方法還具有價(jià)格低廉、可在高濃度吸氧下操作、無熱損傷、無煙霧污染及氣道穿孔風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn),適合用于急性嚴(yán)重氣道阻塞的再通[1]。因而在嚴(yán)重氣道阻塞治療初始時(shí)、在阻塞最嚴(yán)重處首選凍切具有一定的價(jià)值。

本研究入選的患者均為病變形態(tài)寬基底,無法采用高效率電圈套器直接套切的氣管阻塞病例,首選凍切治療。其中,32.8%的患者因嚴(yán)重呼吸困難術(shù)前入住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室,13.4%進(jìn)行了急診手術(shù);術(shù)前氣管阻塞程度平均為80.0%;平均狹窄長(zhǎng)度約為3 cm,41.8%的患者為聲門下阻塞,34.3%的患者術(shù)前存在T管、支架及氣切導(dǎo)管,氣管病變基礎(chǔ)條件復(fù)雜,顯示本研究入選患者氣管阻塞的緊急性、嚴(yán)重性和復(fù)雜性。手術(shù)結(jié)束時(shí)氣管再通率100.0%,術(shù)后24 h患者呼吸困難緩解率100.0%,證實(shí)了該治療方案的有效性。

本研究認(rèn)為凍切技術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì):凍切操作靈活可控,對(duì)病變的部位及形態(tài)要求不高,聲門下氣管阻塞的治療由于空間的局限,操作比較困難。本研究顯示凍切能克服聲門處結(jié)構(gòu)的空間限制,對(duì)于聲門下氣管阻塞的治療很有優(yōu)勢(shì),凍切時(shí)探頭可部分伸出、只要尖端或側(cè)壁能黏附到病變,就可以在冷凍范圍尚未蔓延時(shí)稍微退鏡,既能凍結(jié)病變,又不凍傷內(nèi)鏡先端部,順利的應(yīng)用凍切技術(shù)解除了聲門下氣管阻塞。

不同的支氣管鏡介入治療手段有不同的優(yōu)勢(shì),應(yīng)根據(jù)氣管阻塞的病變特點(diǎn)確定個(gè)體化的治療方案,凍切技術(shù)對(duì)于阻塞程度重、操作部位角度刁鉆及形態(tài)不規(guī)則的病變具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。除了病變形態(tài)與部位,我們也分析了病變性質(zhì)與凍切技術(shù)的關(guān)系。在18例肉芽組織增生中,術(shù)畢氣管完全再通率88.9%(16/18例),66.7%(12/18例)的患者單用凍切或僅聯(lián)合鉗除即達(dá)到滿意的再通效果,說明氣管內(nèi)肉芽組織增生適宜應(yīng)用凍切技術(shù)。67例患者中,惡性腫瘤43例,是良性腫瘤的10倍以上,一方面是因?yàn)闅夤軔盒阅[瘤發(fā)病率較良性腫瘤高,另一方面是因?yàn)閻盒阅[瘤細(xì)胞間連接疏松,比較容易撕脫,較良性腫瘤更適合凍切。此外,凍切還可以取得大塊的病變組織送病理檢查,而不破壞組織細(xì)胞結(jié)構(gòu),從而不干擾診斷結(jié)果。但凍切技術(shù)主要問題是出血較多,有些病變單獨(dú)選用凍切技術(shù)效率不高,需聯(lián)合其他技術(shù)。本研究大部分病例在凍切技術(shù)為主的情況下均聯(lián)用了其他熱消融或硬鏡鏟切等技術(shù),手術(shù)結(jié)果表明多種介入技術(shù)聯(lián)合可以揚(yáng)長(zhǎng)避短,取得更佳的效果。

關(guān)于凍切技術(shù)手術(shù)通道的選擇,由于大部分情況下凍切需要反復(fù)進(jìn)出聲門,因此全麻并建立人工氣道保護(hù)聲門結(jié)構(gòu)是非常必要的,避免操作過程中造成聲門的醫(yī)源性損傷。國外報(bào)道凍切操作大多數(shù)在全麻硬質(zhì)支氣管鏡通氣下進(jìn)行[1],本研究中有4例患者是在局麻下進(jìn)行凍切治療,但術(shù)前均有人工氣道留置(氣切套管或T管)。而本研究新建人工氣道患者中使用喉罩的比例最高73.3%(44/60例),是因?yàn)楹芏嗷颊叩牟∽兾挥跉夤苌隙紊踔辆o鄰聲門,無法使用插管或硬鏡。但本研究中并沒有凍切操作損傷聲門的并發(fā)癥出現(xiàn),說明在全麻條件下,若操作者技術(shù)熟練、能夠迅速通過聲門就可以避免喉罩不能保護(hù)聲門的不足,因而,喉罩下凍切操作是一種可行的方案。但對(duì)于一些非緊鄰聲門的病變,若病變體積大、需要反復(fù)進(jìn)出聲門次數(shù)多、血供豐富的病例,推薦首選插管或硬鏡,以減少并發(fā)癥、保證患者安全。

關(guān)于凍切技術(shù)的并發(fā)癥,凍切過程中因探頭黏附病變后要將其機(jī)械性撕脫并移除,故最常見的并發(fā)癥是出血,但本研究中無重度出血,出血均為輕、中度,多數(shù)應(yīng)用腎上腺素鹽水或冰鹽水止血成功,少數(shù)配合使用凝血酶、止血微球或APC凝固即可控制出血。87.5%(21/24例)的良性病變和53.5%(23/43例)的惡性病變出血量＜20 ml。在4例出血略大于100 ml的患者中,2例為含血量多的惡性腫瘤,另外2例為良性病變,分別為淀粉樣變和肉芽組織型血管瘤,提示個(gè)別多量的出血可能與病變的良惡性質(zhì)無關(guān),而主要與病變組織的血供密切相關(guān),因此術(shù)前通過增強(qiáng)CT對(duì)病變的血供情況進(jìn)行預(yù)估非常重要。本研究中1例聲門下鱗癌患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重聲門水腫,原因考慮為病變緊鄰聲門并浸潤(rùn)黏膜下組織,影響局部淋巴循環(huán)有關(guān)。因此聲門下病變的操作應(yīng)注意盡量縮短操作時(shí)間、減少刺激,如有可能聯(lián)合其他技術(shù)迅速再通氣道,減少聲門水腫等相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述,凍切技術(shù)操作靈活可控、對(duì)病變的部位及形態(tài)要求不高、具有器械占據(jù)氣道時(shí)間短、再通迅速的優(yōu)點(diǎn),此外價(jià)格低廉、可在高濃度吸氧下操作,適用于急性嚴(yán)重大氣道阻塞的再通。凍切技術(shù)建議在全麻下通過氣管插管或硬質(zhì)支氣管鏡操作,以保護(hù)聲門結(jié)構(gòu),但對(duì)于聲門下病變使用喉罩也是安全有效的。凍切技術(shù)的主要并發(fā)癥是出血,但出血量可控,個(gè)別多量出血可能與病變的良惡性質(zhì)無關(guān),而主要與病變組織的血供密切相關(guān),因此術(shù)前通過增強(qiáng)CT對(duì)病變的血供情況進(jìn)行預(yù)估非常重要。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突