無創(chuàng)正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停對夜間連續(xù)動態(tài)血壓的影響

趙智玲 孫海燕 孫婉璐 郭兮恒

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 北京市呼吸疾病研究所100020

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是常見的睡眠呼吸障礙性疾病。2015年一項(xiàng)瑞士的研究顯示,50%的男性和23%的女性患有中度以上的OSA[1]。OSA的病理生理特征是睡眠期間反復(fù)發(fā)生上氣道塌陷,引起間歇性低氧、二氧化碳潴留、睡眠片段化,導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)、內(nèi)分泌功能紊亂、血流動力學(xué)改變及微循環(huán)異常等,進(jìn)而導(dǎo)致多器官多系統(tǒng)功能損害。

目前研究認(rèn)為夜間反復(fù)的呼吸暫停和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂均會引起OSA患者血壓升高[2],主要表現(xiàn)為夜間高血壓,同時還表現(xiàn)為隱匿性高血壓、晨起高血壓、難治性高血壓等。無創(chuàng)正壓通氣(positive airway pressure,PAP)治療是OSA的首選治療方案,可以顯著降低呼吸紊亂指數(shù)。目前國內(nèi)外關(guān)于PAP治療對OSA患者血壓的影響仍存在爭議,部分學(xué)者認(rèn)為PAP治療能改善OSA患者血壓的水平[3-5],部分學(xué)者認(rèn)為改善患者血壓水平不顯著[6-7]。

目前研究多采用袖帶法監(jiān)測OSA患者血壓,該方法存在一定的局限性。首先,無法詳細(xì)監(jiān)測到OSA患者單次呼吸事件過程中的血壓變化,且袖帶法測血壓并非連續(xù)性測量,不能真實(shí)記錄到最高壓及最低壓,另外袖帶充氣可干擾正常睡眠,影響血壓水平。因此,我們采用脈搏傳導(dǎo)時間(pulse transit time,PTT)法逐波觀察OSA患者睡眠中的血壓變化。PTT是指脈搏波在動脈兩點(diǎn)間傳導(dǎo)所需要的時間,該方法需要單次血壓校正,可記錄血壓的絕對值,是一種簡便的準(zhǔn)確的連續(xù)性無創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù),該方法不會干擾患者正常睡眠,解決了袖帶式血壓監(jiān)測及有創(chuàng)血壓監(jiān)測存在的問題[8-9]。

研究結(jié)果表明OSA患者大部分呼吸暫停過程中血壓輕微下降,呼吸暫停結(jié)束后血壓急劇升高。為了探討PAP治療OSA患者后血壓的變化,并分析OSA嚴(yán)重程度、壓力滴定效果及高血壓病史等因素對PAP治療穩(wěn)定血壓效果的影響,我們對2017年5月至2019年5月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科睡眠中心的患者進(jìn)行分析,有助于探索合并夜間高血壓的OSA患者的臨床特點(diǎn)及PAP治療的獲益。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性隊(duì)列研究。選取2017年5月至2019年5月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科睡眠中心的OSA患者,收集每位受試者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、頸圍、腰圍、臀圍等一般資料,以及高血壓病史,降壓藥物,糖尿病病史,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史,腦血管病病史等臨床資料,同時行診斷性和治療性多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)監(jiān)測及同步PTT記錄的實(shí)時動態(tài)血壓監(jiān)測。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) OSA患者;年齡18～70歲;自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷COPD、支氣管哮喘急性發(fā)作、活動性肺結(jié)核、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌或其他進(jìn)展性肺病的患者;(2)診斷急性心血管疾病、急性腦血管疾病、重度肝功能損傷或腎功能損傷的患者;(3)需要機(jī)械通氣或長期氧療,或需要呼吸康復(fù)的患者;(4)診斷自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病或重度內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者;(5)存在PAP治療的禁忌證;(6)診斷心律失常的患者,包括心房纖顫,期前收縮,傳導(dǎo)阻滯等;(7)其他原因引起的診斷繼發(fā)性高血壓;(8)妊娠及哺乳期婦女。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 PSG監(jiān)測判讀及分析 所有受試者進(jìn)行整夜PSG監(jiān)測,監(jiān)測設(shè)備為德國施曼諾公司,SOMNOscreen plus PSG,型號V5。監(jiān)測包括腦電圖(C3-A2和C4-A1)、眼動圖(LOC-A2和ROC-A1)、下頜肌電圖、心電圖、胸式運(yùn)動和腹式運(yùn)動、口鼻氣流、鼾聲、經(jīng)皮血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation,Sp O2)和體位等指標(biāo)。監(jiān)測數(shù)據(jù)同步儲存于計(jì)算機(jī)中,由專業(yè)睡眠技師逐屏人工分析。最后由睡眠中心高年資醫(yī)師核查校正分析結(jié)果。睡眠呼吸暫停低通氣的定義按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2012年指南標(biāo)準(zhǔn)[10]執(zhí)行,本研究根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)嚴(yán)重程度將受試者分為對照組(AHI＜5次/h)、輕度組(5次/h≤AHI＜15次/h)、中度組(15次/h≤AHI＜30次/h)及重度組(AHI≥30次/h)。

1.2.2 PTT法動態(tài)血壓監(jiān)測 所有受試者均使用SOMNOtouch NIBP設(shè)備。SOMNOtouch NIBP是一種連續(xù)(逐波)的無創(chuàng)血壓監(jiān)測設(shè)備。由心電電極記錄心電信號,手指探頭記錄脈搏波信號(同時記錄血氧飽和度)。血壓測定基于測得的PTT,PTT來自于同時記錄的心電圖和手指脈搏容積波。PTT與血壓的關(guān)系是非線性的。血壓增加時脈搏波傳導(dǎo)速度增加,導(dǎo)致PTT減少。動態(tài)血壓監(jiān)測通過采集心電圖和脈搏波計(jì)算PTT和脈搏波傳導(dǎo)速度,并轉(zhuǎn)換為血壓值,從而得到逐波的連續(xù)血壓。

采集受試者睡前清醒血壓值,臥床安靜休息15 min后,用歐姆龍電子血壓計(jì)進(jìn)行2次血壓測量,取平均值對受試者血壓監(jiān)測進(jìn)行人工血壓值校正,同時輸入受試者性別、身高、體質(zhì)量等一般情況輔助定標(biāo)。該設(shè)備于2015年通過歐洲高血壓協(xié)會的國際血壓驗(yàn)證方案。

采集PTT升高指數(shù)、PTT減少指數(shù)、收縮壓升高次數(shù)、平均收縮壓變化、血壓峰值(最高收縮壓)、平均收縮壓、快速眼球運(yùn)動(rapid eye movement,REM)期平均收縮壓、非快動眼期睡眠(non-rapid eye movement,NREM)期平均收縮壓、最高舒張壓、平均舒張壓、REM期平均舒張壓、NREM期平均舒張壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示,非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(QR)表示;計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示;符合正態(tài)分布的兩個樣本比較采用配對樣本t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的樣本比較采用秩和檢驗(yàn);二元正態(tài)分布資料的相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān);二元非正態(tài)分布資料的相關(guān)性分析采用Spearman線性相關(guān);因變量與多個自變量的相關(guān)性分析采用多重線性回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料 本研究共納入80例,其中男79例,女1例,年齡范圍為23～65歲,平均年齡(40.67±10.75)歲;BMI范圍為20.20～41.04 kg/m2,平均BMI為(28.46±4.70)kg/m2;ESS范圍為0～25分,平均ESS評分(11.14±6.17)分;既往高血壓病史17例;符合夜間高血壓診斷的有52例(65.0%),其中輕度OSA有5例(9.6%),中度OSA有6例(11.5%),重度OSA有41例(78.9%)。本研究表明,重度OSA患者夜間高血壓的發(fā)生率明顯高于輕中度OSA患者。

治療前平均AHI為47.76(47.9)次/h,治療當(dāng)晚平均AHI為5.21(4.15)次/h;治療前最低血氧飽和度為77.0%(14.0%),治療當(dāng)晚最低血氧飽和度為87.0%(5.0%),見表1。

表1 無創(chuàng)正壓通氣治療前后OSA患者PSG及PTT變化[M(QR)]

根據(jù)受試者PAP治療前夜間血壓水平,將受試者分為夜間高血壓組(52例)和無夜間高血壓組(28例),比較2組治療前的一般情況。伴有夜間血壓升高的受試者,AHI[57.78(38.89)次/h]大于無夜間血壓升高的受試者[26.10(67.48)次/h],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.339,P=0.001);伴有夜間血壓升高的受試者三期睡眠百分比更低,日間血壓升高的發(fā)生率更高,整夜收縮壓升高次數(shù)更多,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)。

2.2 PAP治療前后血壓的比較 比較PAP治療前后OSA患者夜間血壓水平。PAP治療后OSA患者REM期平均收縮壓[124.60(21.75)mm Hg](1 mm Hg=0.133 k Pa)較治療前[125.50(24.00)mm Hg]顯著下降(Z=2.926,P=0.003)。PAP治療后患者峰值血壓[158.00(31.50)mmHg]較治療前[182.00(55.00)mm Hg]顯著下降(Z=5.387,P＜0.001)。且PAP治療后OSA患者收縮壓增高的次數(shù)較治療前顯著降低。見表2。

表2 PAP治療前后的血壓比較

2.3 不同嚴(yán)重程度OSA患者PAP治療前后血壓的比較 根據(jù)受試者PAP治療前的AHI進(jìn)行分組,其中輕度組1 2例,中度組1 5例,重度組53例。輕度組及中度組PAP治療過程中的血壓峰值、平均收縮壓、平均舒張壓及平均動脈壓較治療前無明顯變化。重度組PAP治療過程中的血壓峰值、平均收縮壓、REM期平均收縮壓、NREM期平均收縮壓及平均動脈壓均較治療前下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05)。見表3。

表3 OSA不同嚴(yán)重程度分組的血壓比較(mm Hg)

2.4 血壓下降幅度與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),平均收縮壓下降幅度與血壓峰值(r=0.363,P=0.001),平均收縮壓(r=0.540,P＜0.001),平均動脈壓(r=0.357,P=0.001)呈正相關(guān);平均舒張壓下降幅度與最高舒張壓(r=0.436,P＜0.001),平均舒張壓(r=0.436,P＜0.001)呈正相關(guān);平均動脈壓下降幅度與平均收縮壓(r=0.329,P=0.003),最高舒張壓(r=0.328,P=0.003),平均舒張壓(r=0.334,P=0.002),平均動脈壓(r=0.390,P＜0.001)呈正相關(guān)。

3 討論

OSA是高血壓發(fā)生的危險因素,本研究探討PAP治療對OSA患者血壓的影響,結(jié)果顯示,PAP治療可以穩(wěn)定OSA患者夜間的血壓波動,降低REM期睡眠平均收縮壓,降低重度OSA患者的平均收縮壓及平均動脈壓,且PAP降低單純夜間高血壓的效果更顯著。

研究顯示,無論是白天血壓正常的人群還是白天血壓升高的人群,均有較高的夜間高血壓發(fā)生率。我國流行病學(xué)研究顯示[11],單純夜間(22:00-4:00)高血壓為10.9%,單純白天(8:00-16:00)高血壓為4.9%,全天高血壓為38.4%。本研究共納入75例OSA受試者,符合夜間高血壓診斷的有52例(69.3%),明顯高于無OSA人群,且重度OSA患者夜間高血壓的發(fā)生率明顯高于輕中度OSA患者。與無夜間血壓升高的OSA受試者相比,夜間血壓升高的受試者具有更高的BMI和AHI,提示只測量日間血壓會導(dǎo)致OSA患者漏診高血壓,應(yīng)完善夜間血壓監(jiān)測,避免漏診,尤其是體型肥胖的重度OSA患者。相關(guān)研究已顯示,夜間高血壓與靶器官損害及不良心血管事件的發(fā)生密切相關(guān),并且在預(yù)測亞臨床靶器官損害及不良心血管事件方面優(yōu)于白天血壓[12-14]。因此,OSA患者應(yīng)進(jìn)行夜間高血壓的篩查,尤其是體形肥胖的重度患者。

近年來部分薈萃分析結(jié)果顯示PAP治療改善OSA患者血壓水平不顯著[15],尤其是無日間嗜睡癥狀的OSA患者[16]。而大部分薈萃分析結(jié)果證明PAP治療可改善OSA患者血壓水平約2 mm Hg[17-19]。亞組分析研究結(jié)果顯示OSA的嚴(yán)重程度與收縮壓下降幅度相關(guān)[19-20],這意味著重度OSA患者從PAP治療中獲益更大,與本研究結(jié)論一致。PAP治療降低血壓的水平有限,考慮可能的原因:OSA引起的交感神經(jīng)活性升高可能對心血管疾病起到觸發(fā)作用,但PAP治療導(dǎo)致的交感神經(jīng)活性下降與血壓改變沒有相關(guān)性。OSA所致的血壓升高與心血管系統(tǒng)重塑、液體平衡及腎臟等血壓的長期調(diào)節(jié)有關(guān),PAP治療可以改善低氧血癥、高碳酸血癥及進(jìn)一步的交感神經(jīng)興奮,但長期的血壓調(diào)節(jié)很難糾正。OSA并非高血壓的唯一致病因素。OSA、肥胖、遺傳因素、生活習(xí)慣等多種因素共同作用導(dǎo)致高血壓,只改善其中一個因素對血壓水平影響有限。

在OSA患者中夜間血壓異常波動比夜間血壓升高更常見[21]。血壓波動是心血管事件的獨(dú)立危險因素。對高血壓患者來說,血壓波動越大器官損傷越嚴(yán)重[22]。有研究表明,器官終末期迅速惡化與血壓波動有關(guān)[23]。本研究觀察到受試者大部呼吸暫停過程中血壓輕微下降,呼吸暫停結(jié)束后血壓急劇升高,PAP治療可以有效消除呼吸事件,減少隨呼吸事件出現(xiàn)的血壓波動,進(jìn)而降低OSA受試者整夜的血壓波動及血壓水平。動物研究表明,頸動脈體化學(xué)感受器可能參與了間歇性低氧誘導(dǎo)高血壓的調(diào)節(jié)[24],但在夜間血壓波動的機(jī)制是否由頸動脈體參與其中,尚需進(jìn)一步探討。

本文存在一定局限性,部分受試者采集動態(tài)血壓數(shù)據(jù)時,因佩戴原因使心電信號或者脈搏波信號缺失導(dǎo)致部分PTT值采集失敗,且心律失常的患者可在一定程度上影響PTT采集,造成一定的樣本偏移;本研究樣本量偏少,尤其是女性受試者,應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,同時完善24 h動態(tài)血壓監(jiān)測,進(jìn)一步分析OSA患者血壓節(jié)律,并進(jìn)行隨訪觀察長期PAP治療對OSA患者血壓的影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突