呼吸困難的多維評估及診療啟示

劉業(yè)方 李鈺 熊嬋 梁繁榮 秦爾奇 文富強 付娟娟

1成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院科研科 610000;2成都中醫(yī)藥大學(xué) 610000;3四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 生物治療國家重點實驗室 呼吸病學(xué)研究室,成都610000;4四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,成都 610000

呼吸困難是內(nèi)科疾病最常見的癥狀之一,可涉及呼吸、循環(huán)、神經(jīng)肌肉、精神等多個系統(tǒng)。多達1/4的門診患者和1/2的急診患者存在呼吸困難[1-2],也是慢性呼吸系統(tǒng)疾病如COPD、支氣管哮喘(哮喘)、間質(zhì)性肺病和肺癌等患者最常見的癥狀,據(jù)統(tǒng)計56%～98%的COPD患者和50%～70%的癌癥患者均可出現(xiàn)呼吸困難[3-4]。重要的是,呼吸困難與患者的生活質(zhì)量、運動耐力和預(yù)后密切相關(guān),比肺功能里的第1秒用力呼氣容積更能準確地預(yù)測病死率[5]。

既往認為呼吸困難只是一種感覺層面的呼吸不暢,但越來越多的研究發(fā)現(xiàn),呼吸困難是一種復(fù)雜的、由多個維度構(gòu)成并存在較大個體差異的感知體驗。目前呼吸困難被定義為是一種包括不同強度、不同性質(zhì)的呼吸不適感,是多種生理、情感、社會和環(huán)境等因素相互作用的結(jié)果[1,6]。和疼痛癥狀類似,患者對呼吸困難的“感知”包含不同的層面或維度,因而,對呼吸困難的評估應(yīng)包含多方面。近年來關(guān)于呼吸困難的評估手段以及治療方式不斷發(fā)展,對呼吸困難多個維度的深入認識和多維評估的應(yīng)用,將有助于解釋個體對呼吸困難感知及反應(yīng)的巨大差異,解決實驗室與臨床轉(zhuǎn)化研究中的問題,揭示緩解呼吸困難治療方式的潛在機制。

一、呼吸困難的生理神經(jīng)機制

生理情況下,由于呼吸生理功能障礙,如呼吸肌力減退、麻痹或機械負荷增加,導(dǎo)致肺部和肺外多種感覺神經(jīng)元感受器激活,并將信號傳導(dǎo)至大腦皮層,引起中樞的呼吸驅(qū)動增加,導(dǎo)致引起呼吸需求與實際能力的失衡,被稱為神經(jīng)機械分離,產(chǎn)生呼吸困難的感受[7-8]。近年來學(xué)者們通過功能神經(jīng)成像技術(shù)發(fā)現(xiàn),呼吸困難激活的皮層區(qū)域主要是邊緣系統(tǒng)和旁邊緣系統(tǒng),這些區(qū)域?qū)υ挤磻?yīng)和情緒的產(chǎn)生也極其重要[9-10]。呼吸困難會引發(fā)嚴重的焦慮,而焦慮反過來也導(dǎo)致呼吸困難[11-13],積極情緒能夠減輕呼吸困難[14]。負面情緒能引發(fā)更嚴重的情緒困擾進而加重呼吸困難感知程度,相應(yīng)的皮層也會出現(xiàn)變化[15]。有研究顯示,腦島、前扣帶皮層和前額葉皮層的基線活動與呼吸困難和呼吸困難焦慮的改善相關(guān)[16]。

二、呼吸困難的多維構(gòu)成

呼吸困難作為一種癥狀,患者能夠通過自身的狀態(tài)和經(jīng)驗進行評估[5,17]。對呼吸困難的評估應(yīng)包含感覺和感知體驗、情緒困擾及癥狀帶來的影響和負擔(dān)3個方面。

感覺和感知維度是研究如何感知和評價呼吸困難的強度和性質(zhì)。根據(jù)性質(zhì)主要分為呼吸費力、胸悶和空氣饑餓感。呼吸費力被認為是一種必須更加努力呼吸的感覺,可能與氣流受限、呼吸肌力減退有關(guān)。在哮喘、COPD和一些呼吸肌功能受損的疾病中常見。胸悶被認為是“胸部感覺緊繃”的感覺,與支氣管收縮密切相關(guān)?？諝怵囸I感是一種感覺空氣不足(不夠用)、需要更多空氣的感覺,可由吸氣驅(qū)動的增加誘發(fā),尤其是通氣的需要超過實際的能力。這3種性質(zhì)的呼吸困難常常合并發(fā)生。比如哮喘,胸悶是哮喘發(fā)作早期出現(xiàn)的主要癥狀,但隨著氣道狹窄加重,患者也會出現(xiàn)呼吸費力、空氣饑餓感。除此之外,還有其他性質(zhì)的呼吸困難,但以上3種較其他描述如快速/粗重呼吸更為可靠。

情緒困擾維度是評估呼吸困難帶來的心理或情緒不適[18]。情緒主要以抑郁、焦慮、恐懼、挫敗感和氣憤等為主,這可能會成為加重COPD和肺癌等預(yù)后不佳疾病的主要因素[19-20]。通過多維度評估呼吸困難的住院患者發(fā)現(xiàn),焦慮和沮喪是與呼吸困難相關(guān)的主要情緒[21]。不同性質(zhì)的呼吸困難也會帶來不同的情感困擾,如中等強度的空氣饑餓感比最大強度的呼吸費力引發(fā)更多的不悅感。

癥狀帶來的影響和負擔(dān)維度用以測量呼吸困難如何影響患者功能活動、工作、生活質(zhì)量或健康狀況,并非直接評估呼吸困難的狀態(tài)。但對呼吸困難改變的結(jié)論仍需衡量其帶來的影響和負擔(dān)。臨床上要注意疼痛、疲勞等因素對這個維度的影響。

總之,不能單方面的進行評估呼吸困難,多維的分析呼吸困難有利于對呼吸困難深入理解見圖1。

圖1 呼吸困難評估的3個維度

三、呼吸困難評估量表

目前用于評估呼吸困難的量表眾多,但一些量表存在一定的局限性和不足。Borg評分只對感覺和感知這個維度進行評估。改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(modified Medical Research Council,m MRC)、COPD評估測試(COPD assessment test,CAT)、COPD臨床調(diào)查問卷、圣·喬治呼吸問卷(St·George Respiratory Questionnaire,SGRQ)等這些量表只對呼吸困難癥狀帶來的影響和負擔(dān)這個維度進行評估,主要用于評估患者的功能表現(xiàn)或健康相關(guān)的生活質(zhì)量。如m MRC量表被廣泛應(yīng)用于臨床實踐[22]。CAT常用于門診或初級護理對COPD患者的評估;SGRQ主要用于臨床研究,在常規(guī)評估中很少使用;COPD臨床調(diào)查問卷是最常用于臨床試驗的研究工具,與SGRQ有很好的相關(guān)性。盡管這些量表被慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)指南推薦用于評估癥狀,但不能否定它們的局限性。因此,需要尋找多維度量表對呼吸困難進行評估。

目前已有多維度量表存在,如兩個維度的多維呼吸困難量表(multidimensional dyspnea profile,MDP)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷(chronic respiratory questionnaire,CRQ)和哮喘生活質(zhì)量問卷(asthma quality of life questionnaire,AQLQ)。MDP涉及感覺和感知、情感困擾維度,有11項內(nèi)容用來評估呼吸困難,在臨床上已經(jīng)被認為是一種有效的工具,能夠多維測量心肺疾病的呼吸困難[23-26]。CRQ涉及感覺和感知、癥狀帶來的影響和負擔(dān)維度,有20項內(nèi)容用于自我評估,但這個量表不是專門用于測量呼吸困難的。AQLQ是用于測量成人哮喘患者生活質(zhì)量的量表,涉及情感困擾、癥狀帶來的影響和負擔(dān)維度,主要用于評價患者過去4周的哮喘控制水平。

此外,呼吸困難-12、加州大學(xué)圣地亞哥分校呼吸急促問卷調(diào)查(University of California,San Diego Shortness of Breath Questionnaire,UCSD SOBQ)、肺癌癥狀量表等覆蓋了3個維度。呼吸困難-12是有效的測量工具,根據(jù)量表內(nèi)容,患者能自行評估日常生活中呼吸困難程度,比較簡便,能快速完成[27-28]。除英文版本的呼吸困難-12外,有學(xué)者通過把呼吸困難-12翻譯成法語、西班牙語語言后進行驗證,均證明呼吸困難-12是研究呼吸困難的多維性的有效和可靠的工具[29-30]。UCSD SOBQ包括24項內(nèi)容,主要用于日常生活中出現(xiàn)的呼吸短促和恐懼,但因量表要求一周內(nèi)每天進行,相對其他量表缺乏一定的實用性。肺癌癥狀量表內(nèi)容包括肺癌的癥狀、情感因素、活動受限和生活質(zhì)量等,主要用于對肺癌患者的評估。

呼吸困難評估包含的各個維度沒有優(yōu)劣的差異,明確不同的評估工具包含的維度旨在根據(jù)臨床或研究目的選取更合適的量表。而多個包含某些2個維度以上的量表尚無中文驗證的版本(表1),限制了在臨床和研究的應(yīng)用。因此,亟需國內(nèi)的研究對這些量表進行驗證。

表1 現(xiàn)有呼吸困難量表的評估維度

四、啟示與展望

個體對呼吸困難感知及反應(yīng)存在巨大差異,對呼吸困難多個維度的認識和評估可以幫助解決臨床與研究中的各種問題。如某些疾病嚴重程度較輕,但有些患者仍出現(xiàn)強烈的情緒困擾[31],甚至有些患者在沒有查見器質(zhì)性疾病的情況下出現(xiàn)呼吸困難,這種過度反應(yīng)可能源于患者在情緒困擾維度的不同差異。反之,對呼吸困難的感知不足將導(dǎo)致患者不能充分認識疾病的嚴重性而造成潛在疾病的治療不足或推遲。

對呼吸困難這一癥狀的多維評估,了解患者呼吸困難性質(zhì)的不同,并從感覺感知、情緒、癥狀帶來的影響和負擔(dān)等不同層面對癥狀進行剖解,有助于識別其發(fā)生機制。深入研究和理解呼吸困難的最終目的在于提高臨床診斷和治療。在各種呼吸系統(tǒng)疾病中對呼吸困難的不同維度進行拆解,評估各維度對患者呼吸困難癥狀的影響和貢獻度,進行單一癥狀的多維評估和針對性治療,實現(xiàn)呼吸困難的精準診斷與治療,提高臨床療效。此外,呼吸困難的多維評估有利于對某些治療呼吸困難的藥物或手段進一步機制研究,如阿片類藥物、針灸等[32-34]。呼吸困難的治療選擇日漸增多,明確一種治療方式的深入機制,通過科學(xué)的評估拆解呼吸困難的多個維度,將深入解釋治療措施的效應(yīng)機制,進而幫助識別哪些患者最可能獲益,針對不同的患者給予相匹配的治療選擇,進一步實現(xiàn)個體化治療。對于疼痛的多維評估模型已被開發(fā)并經(jīng)過驗證,未來對呼吸困難多維模型的構(gòu)建將使我們更好地理解呼吸困難的中樞神經(jīng)生理機制,提高呼吸困難的臨床療效。

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