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    腦胎盤率聯(lián)合無應(yīng)激胎心監(jiān)護(hù)對(duì)高危妊娠結(jié)局的診斷意義

    2021-08-30 07:22:56孫錫紅劉曉艷
    武警醫(yī)學(xué) 2021年8期
    關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn)

    孫錫紅,劉曉艷

    高危妊娠易并發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫,嚴(yán)重危及胎兒的生命和健康。胎兒窘迫主要表現(xiàn)為低氧血癥和酸中毒,漏診可導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)、甚至新生兒死亡或遠(yuǎn)期發(fā)育異常[1],因此對(duì)胎兒窘迫的早期診斷及有效處理一直是討論的熱點(diǎn)問題。但臨床中常常存在過度診斷,引起不適宜的產(chǎn)科處理及增高的剖宮產(chǎn)率。產(chǎn)前診斷胎兒窘迫的輔助檢查有:胎心監(jiān)護(hù)、超聲檢測胎兒臍動(dòng)脈(umbilical artery ,UA)和大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery ,MCA)血流。目前產(chǎn)前無應(yīng)激胎心監(jiān)護(hù)( non stress test,NST)是產(chǎn)前監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危的主要方法,NST預(yù)測胎兒出生時(shí)代謝性酸中毒的陽性預(yù)測值僅為44%[2],局限性在于假陽性率高,增加剖宮產(chǎn)率[3]。腦胎盤率(cerebroplacental ratio,CPR) 是胎兒不良妊娠結(jié)局預(yù)測的重要指標(biāo),可評(píng)估高危妊娠中不良圍生兒事件的發(fā)生,與胎兒轉(zhuǎn)歸密切相關(guān),優(yōu)于單獨(dú)的超聲生物物理評(píng)分、MCA、UA等評(píng)估指標(biāo)。但目前尚缺乏統(tǒng)一CPR界值及研究證實(shí)CPR 指導(dǎo)高危妊娠胎兒的分娩時(shí)機(jī)[4]。本研究探討CPR聯(lián)合NST在高危妊娠中診斷胎兒窘迫的評(píng)估意義,并分析單一指標(biāo)的局限性,為準(zhǔn)確的評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)提供借鑒。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象 選取 2018-12至2020-02在我院產(chǎn)檢并分娩的單胎高危妊娠患者120例為研究對(duì)象,其中初產(chǎn)婦69例,經(jīng)產(chǎn)婦51例,年齡20~40歲。入選標(biāo)準(zhǔn): (1) 規(guī)律產(chǎn)檢,臨床資料完整;(2)孕周>28周,分娩孕周為28~41周,單胎分娩;(3)均為妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)生長受限的高危妊娠患者;(4)均行超聲胎兒 UA、 MCA 血流檢測和NST;(5)患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡超過40歲;(2)子宮畸形、免疫系統(tǒng)疾病、母體嚴(yán)重并發(fā)癥或胎兒非整倍體異常;(3)精神異常及不配合完成相關(guān)檢查。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

    1.2 方法

    1.2.1 CPR計(jì)算方法 取平臥位,采用美國飛利浦 GE10凸陣探頭,探頭頻率1~5 MHz,以5個(gè)連續(xù)的較清晰并完整的頻譜圖作為測量依據(jù),記錄兩者血流收縮期最大血流速度及舒張期末期血流速度比(S/D值)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)[5],根據(jù)MCA-PI、UA-PI,求得CPR = MCA-PI/UA- PI。CPR<1.08為異常。

    1.2.2 NST檢查方法 檢查前1 d禁服含有鎮(zhèn)靜、催眠、解痙成分的藥物,排空小便取半臥位,采用SRF618B5型胎心監(jiān)護(hù)儀(廣州三瑞醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行NST檢測,沿腹壁探查胎心搏動(dòng),記錄時(shí)間為20~40 min,如有異常情況可適當(dāng)延長監(jiān)測時(shí)間。檢測20 min胎心符合以下四項(xiàng)之一者即為異常NST:(1)胎心<100次/min或>160 次/min超過30 min;(2)基線變異≤5 次/min,持續(xù)>10 min,或正弦型;(3)變異減速持續(xù)時(shí)間超過60 s或出現(xiàn)晚期減速;(4)胎心加速>15次/min,持續(xù)15 s。

    1.3 監(jiān)測指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)4組產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局進(jìn)行對(duì)比分析。不良妊娠結(jié)局包括:(1)羊水污染[5]、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)、助產(chǎn)(產(chǎn)鉗/胎吸)等母體結(jié)局;(2)1 min Apger評(píng)分<7分、血?dú)鈖H<7.25及入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)等新生兒結(jié)局[6]。對(duì)比不同方法對(duì)高危妊娠不良妊娠結(jié)局評(píng)估的效能,主要包括靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料比較 120例單胎高危妊娠患者根據(jù)檢測結(jié)果分為4組:A組(NST與CPR均正常)64例,B組(NST異常,CPR正常)18例,C組(CPR異常,NST正常)12例,D組(NST與CPR均異常)26例,各組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(表1)。

    表1 四組單胎高危妊娠患者一般臨床資料比較

    2.2 各組不良妊娠結(jié)局的比較 D組發(fā)生不良妊娠結(jié)局:羊水污染、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)、助產(chǎn)(產(chǎn)鉗/胎吸)、1 min Apger評(píng)分<7分、血?dú)?pH<7.25、入住NICU明顯高于A、B、C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。A組發(fā)生不良妊娠結(jié)局明顯低于B、C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。B組與C組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表2 4組高危妊娠患者不良妊娠結(jié)局的比較 (n;%)

    2.3 不同方法對(duì)不良妊娠結(jié)局評(píng)估的效能 對(duì)高危妊娠采用CPR聯(lián)合NST對(duì)不良妊娠結(jié)局預(yù)測的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于單純使用CPR及NST,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

    表3 不同方法對(duì)高危妊娠不良妊娠結(jié)局評(píng)估的效能比較 (%)

    3 討 論

    高危妊娠可增加母嬰妊娠不良結(jié)局,由于胎盤血管重塑障礙,胎盤功能低下,母嬰血運(yùn)傳輸障礙,導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫,危害胎兒生命及健康,嚴(yán)重情況下會(huì)誘發(fā)腦癱甚至導(dǎo)致圍產(chǎn)兒的死亡[7,8]。所以,對(duì)高危妊娠胎兒進(jìn)行充分、精準(zhǔn)的宮外評(píng)估,發(fā)現(xiàn)異常,快速、有效地進(jìn)行胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇,必要時(shí)及時(shí)終止妊娠,減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生,是降低高危妊娠管理風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。本研究探討NST聯(lián)合CPR在高危妊娠中診斷胎兒窘迫的評(píng)估意義,并對(duì)單一指標(biāo)的局限性進(jìn)行分析。

    目前,臨床評(píng)估高危妊娠不良妊娠結(jié)局主要采用NST,雖敏感度高,但特異度低,會(huì)增加不必要的剖宮產(chǎn)及早產(chǎn)兒的發(fā)生[9]。CPR是大腦中動(dòng)脈PI與臍動(dòng)脈PI之比。大腦中動(dòng)脈PI反映胎兒大腦血管擴(kuò)張程度及腦動(dòng)脈血流量,是胎兒缺氧及酸中毒的指標(biāo),臍動(dòng)脈PI則反映胎盤血管阻力、胎盤灌注變化及預(yù)測胎兒缺氧狀況。代表了胎兒體內(nèi)血流改變的相互作用,表現(xiàn)為由于缺氧引起胎盤阻力增加,從而導(dǎo)致UA的舒張期血流減少,多普勒超聲臍動(dòng)脈S/D、RI、PI升高,當(dāng)這些改變發(fā)生時(shí),腦血管擴(kuò)張,啟動(dòng)腦保護(hù)效應(yīng),大腦中動(dòng)脈S/D、RI、PI降低,因此表現(xiàn)為CPR值下降[9-11]。有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí),表現(xiàn)為超聲多普勒多項(xiàng)血管血流參數(shù)的改變,但是這些血流參數(shù)易受外界諸多因素的干擾,導(dǎo)致血管血流灌注力改變[10]。臨床研究發(fā)現(xiàn),通過計(jì)算MCA和CPR可消除外界因素影響,以CPR<1.08作為參考值,診斷胎兒宮內(nèi)缺氧的價(jià)值,明顯優(yōu)于UA和MCA 單條血管及單個(gè)指標(biāo)的檢測[12]。最新一項(xiàng) Meta分析顯示,多普勒超聲CPR可以對(duì)單胎妊娠不良圍產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測有更優(yōu)的價(jià)值,臨床工作中應(yīng)用UA、MCA計(jì)算CPR可以提高多普勒在預(yù)測單胎妊娠圍產(chǎn)期不良結(jié)局中的準(zhǔn)確性,但目前CPR缺乏統(tǒng)一的臨界值[13]。另外,NST作為常用的監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況的手段,受臨床醫(yī)師的主觀性影響對(duì)胎心監(jiān)護(hù)的判讀有一定的局限性及不確定性,使假陽性率較高,增加了剖宮產(chǎn)率及早產(chǎn)兒的發(fā)生率。反之,胎兒窘迫漏診的后果是胎兒嚴(yán)重缺氧酸中毒,造成多臟器及腦組織不可逆損傷,大腦缺血缺氧綜合征引起一系列的神經(jīng)精神癥狀,甚至導(dǎo)致胎兒死亡[14]。

    本研究均為高危妊娠,D組(NST與CPR均異常)發(fā)生胎兒窘迫、羊水污染、剖宮產(chǎn)、助產(chǎn)(產(chǎn)鉗/胎吸)、1 min Apger評(píng)分<7分等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于A、B、C組,提示高危妊娠中NST和CPR均異常會(huì)增加不良妊娠結(jié)局,所以對(duì)宮內(nèi)胎兒進(jìn)行充分評(píng)估,及時(shí)終止妊娠是降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。另外,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),A組(CPR與NST均正常)胎兒正常比率明顯高于其他3組;而B、C組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與楊輝等[15]研究結(jié)果一致,對(duì)高危妊娠宮內(nèi)胎兒情況的動(dòng)態(tài)評(píng)估有重要指導(dǎo)意義。

    本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),NST聯(lián)合CPR預(yù)測高危妊娠不良圍產(chǎn)結(jié)局的靈敏度97.01%、特異度93.78%、陽性預(yù)測值為91.06%、陰性預(yù)測值為97.27%,預(yù)測效能明顯優(yōu)于單純采用NST、CPR。CPR及NST均正常胎兒正常比率顯著高于單一或全部異常的胎兒,表明CPR及NST對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧的檢測敏感性高,提示臨床需對(duì)結(jié)果異常的孕婦及時(shí)干預(yù)治療;CPR及NST均異常胎兒異常比率顯著高于單一出現(xiàn)異常的胎兒,表明聯(lián)合應(yīng)用CPR及NST對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧的檢測具有較高的特異性。采用腦-胎盤率和NST聯(lián)合對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)測,提高早期對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧診斷的準(zhǔn)確性,對(duì)降低剖宮產(chǎn)率和圍產(chǎn)兒預(yù)后不良比率有重要作用[16]。

    綜上所述,臨床中CPR聯(lián)合NST監(jiān)測高危妊娠,能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映胎兒宮內(nèi)情況。全面、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測胎兒安危,避免臨床中不必要的過度干預(yù),不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。下一步還需進(jìn)行多中心、大樣本的相關(guān)研究。

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