中國醫(yī)療廢物管理現(xiàn)狀及制度完善研究

馬 杰，張 成，張愛國①，張后虎

(1.青海警官職業(yè)學(xué)院教育教學(xué)研究管理中心，青海 西寧 810009；2.生態(tài)環(huán)境部南京環(huán)境科學(xué)研究所，江蘇 南京 210042)

根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》，醫(yī)療廢物是指“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物”。我國自1998年《國家危險廢物名錄》發(fā)布以來，就將醫(yī)療廢物列為危險廢物(HW01類別)管理[1]，根據(jù)2003年發(fā)布的《醫(yī)療廢物分類目錄》，現(xiàn)行的《國家危險廢物名錄》將其分作感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物和藥物性廢物5個類別。

裁判文書統(tǒng)計結(jié)果顯示，近5 a來，我國涉及醫(yī)療廢物污染環(huán)境的訴訟案件就已裁判百余件，其中刑事案件約占50.7%，民事案件約占30.2%，行政案件約占19.1%，以廢棄輸液袋、輸液管、一次性注射器非法加工出售等問題最為突出，其次為各類醫(yī)療廢物的違規(guī)傾倒、填埋或焚燒處置問題。由于醫(yī)療廢物來源和組成的多樣性[2]，其中可能存在傳染性病菌、病毒、化學(xué)污染物及放射性等物質(zhì)[3]，在收集、轉(zhuǎn)移、處置醫(yī)療廢棄物的過程中，若處置不當(dāng)，會對土壤、地下水和空氣等周圍環(huán)境造成污染，形成傳播病毒的源頭，造成病菌甚至疫情的傳播及擴散，危害人體健康。因此，依據(jù)醫(yī)療廢物產(chǎn)生特點，對醫(yī)療廢物進行有針對性且科學(xué)、合理的處理處置十分重要，這關(guān)系到公共衛(wèi)生安全、生態(tài)環(huán)境安全、公眾身體健康和生命安全。

1 我國醫(yī)療廢物產(chǎn)生情況

我國200余個大、中城市醫(yī)療廢物年產(chǎn)生數(shù)量由2013年的54.75萬 t增加到2018年的81.7萬t，平均日產(chǎn)量達到2 238 t·d-1，增加了49.2%，年均增幅約為10.52%[4-5]。從全國醫(yī)療廢物產(chǎn)生地域看，2013—2018年度醫(yī)療廢物產(chǎn)生量(圖1)排在前3位的是上海市、北京市和杭州市[5]，其年均增長率分別為16.4%、12.6%和18.9%。2018年，上海、北京、杭州、廣州、重慶、成都、鄭州、武漢、深圳和哈爾濱這10座城市醫(yī)療廢物總量共計26.8萬t，約占我國200個大、中城市醫(yī)療廢物產(chǎn)生總量的32.9%。

國內(nèi)外文獻數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療廢物的產(chǎn)生量一般取決于衛(wèi)生機構(gòu)的類型、衛(wèi)生機構(gòu)護理條件、儀器材料可用性、護理病人數(shù)、源頭分類管理制度等，此外，也與患者的經(jīng)濟、社會和文化狀態(tài)有關(guān)[6-7]。根據(jù)2013—2018年我國醫(yī)院床位數(shù)、醫(yī)院病床使用率及醫(yī)療廢物產(chǎn)生量統(tǒng)計數(shù)據(jù)(表1)，得到大中城市醫(yī)療廢物每床日均產(chǎn)生量理論值為0.37～0.42 kg·d-1，低于我國部分地區(qū)實際調(diào)查研究結(jié)果的0.48～0.66 kg·d-1[8-9]及國外發(fā)達地區(qū)的3～10 kg·d-1[6-7]。我國城市平均醫(yī)療廢物產(chǎn)生量主要與人口數(shù)量、經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及醫(yī)療發(fā)達程度呈緊密的正向關(guān)聯(lián)。以2019年全國人口數(shù)為基數(shù)，基于一元線性回歸推算，得到2019年城市平均醫(yī)療廢物產(chǎn)生量為4 380 t；若以200個城市計，則2019年全國醫(yī)療廢物產(chǎn)生量約為87.6萬t；若以實際調(diào)查的醫(yī)療廢物日均產(chǎn)生量為基準(zhǔn)，根據(jù)2019年全國醫(yī)療機構(gòu)病床數(shù)、病床使用率及增長率預(yù)測值，全國醫(yī)療廢物的總產(chǎn)生量估算值約在100萬～176萬t左右，超出統(tǒng)計數(shù)據(jù)推算值的14.2%～100.9%。受新冠肺炎疫情影響，2020年1月以來全國醫(yī)療廢物量激增，1—6月全國累計處置醫(yī)療廢物44.7萬t[10]，預(yù)計2020年全國醫(yī)療廢物產(chǎn)量增幅將超過25%[11]，或?qū)⑼黄?00萬t，也對當(dāng)前我國醫(yī)療廢物運行管理機制及風(fēng)險防控提出更高要求。

表1 2013—2018年我國人口、醫(yī)院床位數(shù)及醫(yī)療廢物產(chǎn)生、處置量[4-5]

2019年全國人口數(shù)、衛(wèi)生機構(gòu)總床位數(shù)和醫(yī)院床位數(shù)分別為140 005萬人、880.7萬張和686.7萬張；城市平均醫(yī)療廢物產(chǎn)生量=醫(yī)療廢物產(chǎn)生量/醫(yī)療廢物信息發(fā)布城市數(shù)量；醫(yī)療廢物日均產(chǎn)生量理論值=統(tǒng)計年份內(nèi)醫(yī)療廢物產(chǎn)生總量/(醫(yī)院床位數(shù)×醫(yī)院病床使用率×365)。

2 我國醫(yī)療廢物處置情況

2.1 處置方式

為實現(xiàn)全球范圍內(nèi)醫(yī)療廢物有效管理，世界衛(wèi)生組織(WHO)與WHO歐洲環(huán)境健康中心早在1999年共同編制了《衛(wèi)生健康活動廢物的安全管理》指南，并給出了焚燒、化學(xué)消毒、干濕熱處理、微波輻射、土地處置、惰性處理6類醫(yī)療廢物處理處置技術(shù)及其適用條件[12]。美國及大部分歐盟國家已逐步由20世紀(jì)90年代以焚燒為主流的處置方式轉(zhuǎn)向高溫蒸汽、微波處理等非焚燒消毒技術(shù)或組合工藝，以履行POPs公約，推進PCDD/Fs等減排[13-15]。

當(dāng)前我國的醫(yī)療廢物處理(處置)方式與國際主流方式基本一致，主要包括焚燒和非焚燒(高溫蒸煮、化學(xué)消毒、微波消毒)2大類4種方式(表2)，采用焚燒和非焚燒技術(shù)的設(shè)施分別占到現(xiàn)有醫(yī)療廢物處置設(shè)施的51%和49%[16]，其中回轉(zhuǎn)窯焚燒法和熱解法因其減容減量及消毒效果顯著成為目前應(yīng)用最廣泛的技術(shù)[17]。由于全國各地醫(yī)療廢物產(chǎn)生組成及規(guī)模各不相同，實踐中主要采用集中處置與分散處置相結(jié)合、消毒技術(shù)與處置技術(shù)相組合的模式進行處置。近年來，也逐漸出現(xiàn)了等離子體[18-19]、電子輻照[20]、超臨界流體二氧化碳滅菌[6,21]等醫(yī)療廢物處理處置新技術(shù)，但大多仍處于小范圍應(yīng)用研究階段，還未大規(guī)模推廣。

表2 我國醫(yī)療廢物主要處置方式比較

2.2 處置能力

2003年12月，國務(wù)院批復(fù)實施《全國危險廢物和醫(yī)療廢物處置設(shè)施建設(shè)規(guī)劃》，規(guī)劃總投資149.2億元，在中心城市和重點地區(qū)建立以醫(yī)療廢物處置中心為核心的醫(yī)療廢物處理體系[22-23]。2010年，我國共建成醫(yī)療廢物處置廠184座[24]；2017年全國醫(yī)療廢物處理(處置)廠達到342個[25]。截至2018年底，全國共頒發(fā)407份醫(yī)療廢物經(jīng)營許可證，單獨處置醫(yī)療廢物設(shè)施單位經(jīng)營許可證383份[5]，核準(zhǔn)經(jīng)營規(guī)模達到130萬t·a-1[26]。

2014—2018年我國醫(yī)療廢物持證單位實際經(jīng)營規(guī)模年均增長率達12.6%，2018年全國持證單位醫(yī)療廢物實際經(jīng)營規(guī)模達98萬t[5]，處置能力為2 685 t·d-1，實際處置率達100%。但從各省份總體醫(yī)療廢物處置負荷率來看，超過1/3的城市負荷率在90%以上，1/5的醫(yī)療廢物處置設(shè)施處于滿負荷或超負荷運行狀態(tài)，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量排名前10位的城市基本都處于滿負荷或超負荷狀態(tài)[27-28](圖2)，地域需求與處置能力分布不均的情形仍較為突出。截至2019年底，全國31個省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)療廢物日處置能力為4 902.8 t，全年處置能力約為179萬t[8]。截至2020年6月6日，通過建立疫情期間醫(yī)療廢物應(yīng)急管理與處置技術(shù)體系，全國醫(yī)療廢物處置能力從疫情前的4 902.8 t·d-1增至6 245.4 t·d-1，增長率為27.4%[23]。目前，全國的大、中城市已經(jīng)具備相對成熟的醫(yī)療廢物處置體系，基本能夠及時妥善處置日常醫(yī)療廢物，部分地區(qū)如福建、山東、安徽、河南、廣東、江西等地的處置能力相對于當(dāng)?shù)靥幹眯枨蠖跃哂休^大富余。

3 我國醫(yī)療廢物管理制度現(xiàn)狀

我國醫(yī)療廢物通常采取的是危險廢物一般管理和醫(yī)療廢物專門管理相結(jié)合的管理方式，自2003年以來，國家層面相繼出臺了《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療廢物分類目錄》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等配套法規(guī)和規(guī)章，頒布實施一系列醫(yī)療廢物處置標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范等管理文件(表3)，對醫(yī)療廢物的收集和處置工作進一步規(guī)范化。2020年4月，我國《固體廢物污染環(huán)境防治法》進行第2次修訂，在總結(jié)新冠肺炎疫情防控經(jīng)驗下，首次提出醫(yī)療廢物管理的法律要求，并明確了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分類收集的主體責(zé)任及醫(yī)療廢物集中處置單位的收集、運輸和處置責(zé)任，自此基本建立了較為完善的醫(yī)療廢物管理法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)體系，同時提出建立全國危險廢物等固體廢物污染環(huán)境防治信息平臺，為醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理提供了強有力的上位法依據(jù)。

表3 我國醫(yī)療廢物相關(guān)管理與技術(shù)文件

4 存在的問題與展望

4.1 存在的問題

目前國內(nèi)外的醫(yī)療廢物處理處置技術(shù)相對成熟穩(wěn)定，近幾年來相關(guān)研究主要集中在醫(yī)廢管理網(wǎng)絡(luò)優(yōu)化[29-31]、預(yù)測決策模型開發(fā)[32-33]、環(huán)境影響[34]、公共環(huán)境職業(yè)衛(wèi)生[35-36]、政策管理[37-38]等方面。隨著新《固體廢物污染環(huán)境防治法》的出臺，我國雖然已初步形成醫(yī)療廢物管理的法律法規(guī)體系，但在管理制度、流程銜接、落實執(zhí)行、監(jiān)督管理等方面仍存在許多問題，主要表現(xiàn)在以下方面：

(1)配套管理制度更新不及時，缺乏有效銜接。我國現(xiàn)行醫(yī)療廢物管理及技術(shù)文件大多集中在2003—2009年發(fā)布，隨著新《固體廢物污染環(huán)境防治法》的出臺，涉及源頭分類、收集管理、貯存方式、轉(zhuǎn)移監(jiān)督、處置技術(shù)選擇及信息化管理等內(nèi)容，與實踐應(yīng)用及環(huán)境管理發(fā)展新要求相比存在明顯滯后。尤其是《醫(yī)療廢物管理條例》中對自行就地處置情形的規(guī)定，缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范指引，自行處置能力與效果評價方法缺失，且缺少有效行政監(jiān)管，易形成環(huán)境風(fēng)險點和監(jiān)管漏洞。

(2)信息化管理能力不足，覆蓋面不夠深入。從全國城鄉(xiāng)整體情況看，由于醫(yī)療廢物產(chǎn)生機構(gòu)多，來源比較分散，目前我國還未形成權(quán)威、統(tǒng)一、準(zhǔn)確的醫(yī)療廢物統(tǒng)計口徑。當(dāng)前國家醫(yī)療廢物數(shù)據(jù)大多以地方上報數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，各類統(tǒng)計口徑獲得的醫(yī)療廢物產(chǎn)生及處置量之間存在較大出入，信息不對稱帶來的環(huán)境風(fēng)險問題時有發(fā)生。雖然近年來不少地方建設(shè)了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療廢物信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)療廢物責(zé)任到人的從扎帶、單據(jù)、出庫、丟件到統(tǒng)計報表的全流程管理[39]，但是該舉措覆蓋面有限。除納入行政管理的醫(yī)療廢物機構(gòu)〔包括醫(yī)院、衛(wèi)生院，還包括療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所(室)以及急救站等〕外，涉及養(yǎng)老院病護、計劃生育技術(shù)服務(wù)、醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)、尸體檢查和其他產(chǎn)生醫(yī)療廢物的相關(guān)單位也應(yīng)納入管理，這些場所既是醫(yī)療廢物的主要產(chǎn)生來源，也是環(huán)境風(fēng)險監(jiān)管的起點和重點。

(3)源頭分類的無害化利用研究不足，規(guī)范化回收體系尚未建立。醫(yī)療廢物的回收往往是指使用后但未被污染的各種玻璃(一次性塑料)輸液瓶(袋)等非危險醫(yī)療廢物的回收，其回收利用必須建立在消除安全隱患的前提下進行，且回收利用不能用于原用途，用于其他用途時應(yīng)符合不危害人體健康的原則[40]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，醫(yī)療廢物中有20%可以歸類為可能具有傳染性、有毒或放射性的危險醫(yī)療廢物，其余80%為非危險醫(yī)療廢物[41]。我國每年產(chǎn)生醫(yī)療輸液多達100億瓶(袋)以上，其外包裝多由聚乙烯、聚丙烯材料做成，具備回收再生潛力[42-43]。但由于現(xiàn)有研究力量投入不足，且管理水平及監(jiān)管能力有限，尚未建立完善的回收制度體系，也給非法經(jīng)營者留以可乘之機，增加了環(huán)境違法風(fēng)險。

(4)醫(yī)療廢物處置管理銜接不暢，布局有待優(yōu)化。鑒于我國醫(yī)療廢物產(chǎn)生機構(gòu)的地域分布特征，我國醫(yī)療廢物處置主要分為就近集中處置和自行就地處置2種模式，前者設(shè)施規(guī)劃建設(shè)以中心城市和重點地區(qū)為主，后者則多以農(nóng)村及偏遠地區(qū)為主。此前，江蘇省南通市多家醫(yī)療機構(gòu)普遍存在醫(yī)療廢物積壓問題，暴露出醫(yī)療廢物集中處置單位的處置能力與前端醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療廢物供給能力和后端垃圾焚燒企業(yè)(填埋場)的焚燒(處置)能力無法有效匹配的問題[44]。疫情期間，各地區(qū)需求集中提升，現(xiàn)有醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施持續(xù)滿負荷、超負荷運行成為常態(tài)化現(xiàn)象，周邊城市易出現(xiàn)較大缺口，農(nóng)村及偏遠地區(qū)則表現(xiàn)出明顯短缺[27,45]。此外，邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物管理還存在距離遠、收集頻次明顯不足等問題[46-47]，也進一步說明我國醫(yī)療廢物處置設(shè)施分布還存在不平衡現(xiàn)象，亟需根據(jù)區(qū)域特點提出因地制宜的合理解決辦法。

4.2 展望

(1)加快配套管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)更新落地。結(jié)合地方調(diào)研，全面掌握我國醫(yī)療廢物規(guī)劃建設(shè)、處置市場及地方政策動態(tài)，及時更新完善醫(yī)療廢物管理發(fā)展的新要求，對法律法規(guī)、部門規(guī)章、地方法規(guī)等文件進行及時修訂。針對自行處置情形增加配套技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)研制投入，針對醫(yī)療廢物高風(fēng)險、環(huán)境問題多發(fā)領(lǐng)域配套執(zhí)法監(jiān)管技術(shù)指引等，提升多方聯(lián)動執(zhí)法水平，以做到事前預(yù)防及事中有效制止或后續(xù)高效處置。

(2)完善信息統(tǒng)計路徑，加強信息化監(jiān)管執(zhí)法。在國外，醫(yī)療廢物信息管理得到許多國家的重視，通過各環(huán)節(jié)的專用容器電子標(biāo)簽識別，實時將相關(guān)信息傳送到電子信息系統(tǒng)[48]。國家衛(wèi)生健康委員會等十部委于2020年2月曾提出要加強源頭管理，充分利用電子標(biāo)簽、二維碼等信息化技術(shù)手段，對醫(yī)療廢物做到精細化全程跟蹤管理[37,39,49]。針對我國基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量多、分布廣、規(guī)模層次多樣化、各主體規(guī)范化管理差異大的特點，建議在以上基礎(chǔ)上，在全國危險廢物等固體廢物污染環(huán)境防治信息化系統(tǒng)建設(shè)較為成熟時，可以考慮將現(xiàn)有醫(yī)療廢物內(nèi)部管理信息接入國網(wǎng)。從國家或省(市、區(qū))級區(qū)域?qū)用孀龅健皵?shù)據(jù)清晰準(zhǔn)確，更新及時可控”，從而在面對突發(fā)問題時能更加及時調(diào)配協(xié)調(diào)，也可提高日常環(huán)境監(jiān)管執(zhí)法精度。

(3)基于處置去向分類，加強可回收利用路徑研究。對于未受污染的輸液瓶(袋)等非醫(yī)療廢物的回收活動，我國一直未對相關(guān)單位資質(zhì)、處理規(guī)范及管理提出明確要求[50]。2017年，國家衛(wèi)生健康委員會等八部委聯(lián)合要求醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一處置其產(chǎn)生的可回收物，交由再生資源回收單位進行回收[51]。由于此類輸液瓶(袋)等非醫(yī)療廢物通常在源頭易與醫(yī)療廢物混合收集，實踐中一般無法實現(xiàn)安全有效回收。因此，針對上述醫(yī)療活動產(chǎn)生的非醫(yī)療廢物回收利用活動，建議基于源頭利用行為，通過標(biāo)簽識別等建立可靠分類依據(jù)，加強各類機構(gòu)分類人員或從業(yè)人員的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)[52-53]和智能分類指引，或在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部建立專門的醫(yī)療廢物管理負責(zé)團隊[48]，設(shè)置專門的分類回收路徑[54]，同時對輸液瓶(袋)回收單位提出專門的資質(zhì)及檢驗要求，形成符合環(huán)境及健康安全要求的回收利用操作規(guī)范及污染控制標(biāo)準(zhǔn)體系，并完善相關(guān)廢物回收利用和監(jiān)管的法律制度，規(guī)范回收渠道和途徑，嚴(yán)肅責(zé)任追究制度。

(4)區(qū)域協(xié)同應(yīng)急處置，多方式補齊能力不足。圖2所示的各省份醫(yī)療廢物產(chǎn)生量及持證單位實際處置量，不僅反映出部分地區(qū)處置能力的盈余，也反映出區(qū)域多省份協(xié)同處置的可能性。對于除感染性以外的醫(yī)療廢物，以華北、東北地區(qū)為例，吉林、河北、山西等地的處置能力富余，可配合其周邊地區(qū)彌補處置能力不足的問題。華中地區(qū)及山東、安徽等地則可向華東地區(qū)就近補足。雖然部分地區(qū)允許符合條件的危險廢物利用處置單位同時處置醫(yī)療廢物，但該比例僅占全國持證單位醫(yī)療廢物經(jīng)營單位的10%。在面對突發(fā)環(huán)境問題時，針對設(shè)施不足的問題，還可根據(jù)處置方式建立同類危廢處置設(shè)施的他用條件要求[55-56]，允許在特殊情形下，對現(xiàn)有相關(guān)設(shè)施的適應(yīng)性準(zhǔn)入進行靈活調(diào)節(jié)，完善區(qū)域協(xié)調(diào)合作機制，并加強等離子體、電子輻照等新技術(shù)在醫(yī)療廢物處理處置領(lǐng)域的研究，提升醫(yī)療廢物綜合處置效能。另外，縣鄉(xiāng)一級地方政府可借鑒此次應(yīng)對新冠肺炎疫情經(jīng)驗，利用“移動式醫(yī)療垃圾焚燒方艙”或“移動組合式消毒減量方艙”靈活機動的特點，形成集中處置與應(yīng)急處置結(jié)合的“一動一靜”處置模式，并加強使用及安全培訓(xùn)，有效解決鄉(xiāng)、村醫(yī)療廢物處理距離遠、難調(diào)配收集等問題。