核電廠人因事件定義及原因因素分類研究

李紅波，胡 攀

（核動力運行研究所，武漢 430223）

人因事件的準確判定與分析是核電廠提升人員績效水平的基本前提。在人因事件定義方面，美國核電運行研究院（INPO）［1］和世界核電營運者協(xié)會（WANO）［2］都將其定義為：人因失誤導(dǎo)致電廠構(gòu)筑物、系統(tǒng)或部件，或人員/組織狀態(tài)（健康、行為、行政控制等）產(chǎn)生非預(yù)期不良變化，這種變化超出既定重要準則；而《電力名詞》第三版［3］中將其定義為：由于人員不恰當(dāng)?shù)牟僮餍袨橐l(fā)的差錯事件；國內(nèi)多數(shù)核電廠管理程序中也將直接原因為人因的事件定義為人因事件。在人因事件原因因素分類方面，國際原子能機構(gòu)（IAEA）［4］將其分為個人能力、人員行為、績效影響因子、環(huán)境因素、工作組織、培訓(xùn)6個方面；WANO［5］主要從根本原因、直接原因、事件后果等方面考慮進行分類；南華大學(xué)張錦教授、張力教授等人則將其分為口頭交流、文字交流、人-機界面、環(huán)境條件、工作日程表、工作實踐、工作組織/計劃、監(jiān)督方法、培訓(xùn)/資格、管理變化、資源管理、管理方法12個方面［6］。上述定義與分類方面存在的分歧導(dǎo)致當(dāng)前業(yè)界對人因事件定義與分類缺少共識，這種現(xiàn)狀既不利于核電廠內(nèi)人因事件判定與分析，也不利于核電廠間的經(jīng)驗交流和對標。

本研究綜合調(diào)研、分析了國內(nèi)外文件中與人因事件定義及分類相關(guān)內(nèi)容，整合了人因事件分析及共性問題分析數(shù)據(jù)，提出了一套人因事件定義、判定方法及原因因素分類體系，可為國內(nèi)核電廠開展人因事件判定與分析工作提供參考。

1 人因事件定義與判定

1.1 人因事件定義

核電業(yè)界對人因事件定義的分歧在于人因失誤與非預(yù)期后果之間的關(guān)系，是直接原因、根本原因還是促成因素，以及非預(yù)期后果是不是必須是最終后果。

針對第一個分歧，一起事件一般是由多個失效點及人員或設(shè)備動作按時間序列構(gòu)成，每一個失效點都是由于某個原因（人因失誤、設(shè)備失效、外部環(huán)境等）導(dǎo)致了某個后果。如果用直接原因為人因失誤來對人因事件進行定義的話，會遺漏大量滯后型人因失誤、事件序列中重要人因失誤等相關(guān)的事件，而用根本原因或促成因素對其進行定義的時候，會導(dǎo)致無限制的追溯，從而導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)分歧。因此，在進行人因事件分析反饋時，既要考慮不遺漏，又要考慮聚焦于“人因”本身，那么用事件原因來進行定義是不合適的，應(yīng)考慮從人的角度進行闡述。

針對第二個分歧，如果序列中某一個不正確的人員或設(shè)備動作能夠得到制止，那么事件序列將不會發(fā)展到最終后果階段。因此，從結(jié)果的角度來考慮的話，非預(yù)期的后果應(yīng)是指事件序列中的不正確的人員或設(shè)備動作。

因此，本研究建議將人因事件定義如下：人因事件是指事件主線中存在人因失誤行為直接導(dǎo)致的失效點的事件。該定義中，事件主線是指按時間順序排列的一系列正確或不正確的人員及設(shè)備動作形成的事件序列。

1.2 人因事件判定方法

根據(jù)各核電廠事件發(fā)生后開展的相關(guān)工作，本文結(jié)合事件發(fā)生后的不同階段對人因事件的判定進行說明。

1.2.1 信息填報階段

在事件發(fā)生后的信息填報階段，由于事件信息有限，無論后果是否嚴重，可能只有有限的幾個人員或設(shè)備動作信息及失效信息，但基本的失效及最終后果是肯定存在的，因此可以得到事件的初始序列示例如圖1所示。

圖1 事件初始序列Fig.1 Theinitial sequenceof event

在這一階段，如果需要對事件進行判定，可直接根據(jù)失效A、失效B是否是人因失誤進行判定，即在事件主線中的失效只要是人因失誤，則事件可判定為人因事件。

1.2.2 事件調(diào)查及原因分析階段

在開展了事件調(diào)查或原因分析后，事件信息得以補充，可能得到一些新的人員或設(shè)備動作信息、失效信息、原因信息及失效屏障信息，因此可得到事件更新后的詳細序列如圖2所示。

圖2 事件詳細序列Fig.2 Thedetailed sequenceof event

在這一階段，如果需要對事件進行判定，則應(yīng)從以下兩個方面考慮。

（1）直接判斷事件序列中的失效A、失效B、失效C是否是人因失誤，如果是，則事件可判定為人因事件；

（2）如果失效A、失效B、失效C均不是人因失誤，則判斷其直接原因是否是人因失誤，即圖中的原因a、原因b、原因c。如果原因a、原因b或原因c是人因失誤，即相應(yīng)失效是由人因失誤直接導(dǎo)致的，則事件可判定為人因事件。

上述判定完成后，可對原先判定的事件屬性（人因、管理、設(shè)備等）進行調(diào)整。

2 人因失誤原因因素

本研究結(jié)合歷史人因事件數(shù)據(jù)分析結(jié)果，歸納形成一套人因失誤原因因素分類，從個人行為偏差、組織行為偏差、人機接口偏差三個方面進行細化，如圖3所示。

圖3 人因失誤原因因素分類Fig.3 Thecausal factor classification of human error

這三類偏差都是從“人”受影響的角度出發(fā)的。我們在完成三類偏差的統(tǒng)計分析后，可以分別從人員行為、組織管理、人機接口的角度提出改進建議，從而使建議更具針對性。

在人員行為偏差類事件中，起主導(dǎo)作用的是工作人員本身，且事件主要是由于人員違反規(guī)定引起。規(guī)定本身非常清晰明確，不存在需要作業(yè)人員額外的理解。在后續(xù)的改進行動中，重點應(yīng)是觀察指導(dǎo)、行為規(guī)范培訓(xùn)/復(fù)訓(xùn)、績效考核、安全生產(chǎn)白/黑名單等方面。

在組織行為偏差類事件中，其表象是作業(yè)人員出現(xiàn)了失誤，但更深層次的原因是組織上的支持和指導(dǎo)不夠，問題具有普遍性和重復(fù)性。在后續(xù)的改進行動中，重點應(yīng)放在組織層面，例如組織層面的研討（例如如何做風(fēng)險分析）、特定人員的培訓(xùn)、組織管理體系的優(yōu)化、文件的升版等。

在人機接口偏差類事件中，其表象也是作業(yè)人員出現(xiàn)失誤，但是可通過變更改造、安全提示、額外防護等人機接口優(yōu)化，可以避免此類事件的重復(fù)發(fā)生，從而降低對作業(yè)人員額外的要求。在后續(xù)的改進行動中，重點應(yīng)是對系統(tǒng)/設(shè)備、環(huán)境、工具/器械等人機接口問題的改進，例如現(xiàn)場變更改造、標識管理、技術(shù)改進等方面。

3 案例驗證

3.1 定義驗證

國內(nèi)核電廠2019年發(fā)生了30起執(zhí)照運行事件（LOE），按照目前國內(nèi)核電廠普遍使用的“直接原因為人因失誤的事件”來判定，30起執(zhí)照運行事件中人因事件為15起。根據(jù)本研究確定的人因事件定義及判定方法，30起執(zhí)照事件中人因事件為18起。

根據(jù)本研究的定義和判定方法確定的人因事件包含了所有上述15起事件，多出的3起事件的主要事件清單及定義為人因事件的原因如表1所示。

表1 事件屬性差異分析Table 1 Differenceanalysisof event properties

由表1可以看出，三起事件中均存在能夠阻止事件最終后果發(fā)生的人因失誤行為，在事件分析時應(yīng)將其納入人因事件。

3.2 原因因素分類驗證

根據(jù)《中國運行核電廠事件經(jīng)驗反饋年報（2019年）》，30起事件按照WANO根本原因的分類情況如圖4所示。

圖4 2019年執(zhí)照運行事件按照WANO根本原因分類Fig.4 Number of causal factorsclassified as WANO root causesof LOEsin 2019

根據(jù)本研究確定的人因失誤原因因素分類及設(shè)備原因分類，30起事件的根本原因分布如圖5所示。

圖5 2019年執(zhí)照運行事件按照本研究原因因素分類Fig.5 Number of causal factorsclassified asthispaper of LOEsin 2019

我們對比圖4、圖5可見：組織行為偏差相關(guān)共性原因因素更為突出，如程序缺失/錯誤/不清晰、培訓(xùn)缺失/不足等，這對于共性問題分析及改進更有幫助；個人行為偏差相關(guān)共性原因因素則由工作實踐大類細化為未遵守規(guī)定/程序及不良的工作習(xí)慣方面，這能夠更好地指導(dǎo)后續(xù)的糾正行動及制訂工作計劃。

4 總結(jié)與展望

本研究在調(diào)研國內(nèi)外相關(guān)技術(shù)文件、管理程序、現(xiàn)行做法的基礎(chǔ)上，給出了人因事件的定義、判定方法及原因因素分類，并通過案例進行驗證。

本研究的相關(guān)結(jié)論在一定程度上可以緩解當(dāng)前人因事件定義不清、判定不一、分類不明確的局面。核電廠可在本研究基礎(chǔ)上進行研討、豐富和優(yōu)化，確定各自范圍內(nèi)統(tǒng)一的人因事件定義與分類導(dǎo)則，為開展人因事件分析與人員績效提升提供指導(dǎo)。此外，在有了明確的分類之后，結(jié)合各核電廠的管理要求及現(xiàn)有監(jiān)測手段，監(jiān)管部門可繼續(xù)開發(fā)人因事件相關(guān)指標，結(jié)合不同權(quán)重來明確監(jiān)管重點，提示各核電廠不斷改進。