妊娠糖尿病孕婦孕期適宜增重探討

周新 張勍燁 林彤 趙霞 金珍珍

摘 要：目的：分析妊娠糖尿?。℅DM）孕婦孕期各階段體重增重情況，為GDM的預(yù)防及控制提供科學(xué)數(shù)據(jù)。方法：選取2018年10月—2019年10月在我院定期產(chǎn)檢并分娩的孕婦700例。通過(guò)病歷查詢獲取孕婦一般情況、妊娠期各時(shí)期體重以及妊娠結(jié)局和新生兒體重，與非GDM孕婦及IOM標(biāo)準(zhǔn)比較，分析不同孕前BMI的GDM孕婦妊娠期各階段增重情況。結(jié)果：與非GDM孕婦相比，GDM孕婦其生產(chǎn)年齡、孕前BMI、有無(wú)糖尿病家族史、孕期各階段增重及總增重差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。孕婦早孕期增重過(guò)快會(huì)增加GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.187，95%CI 1.090-1.293）。不同孕前BMI的GDM孕婦其孕24周后增重及總增重均較非GDM組更少（P<0.05），與IOM標(biāo)準(zhǔn)比較，兩組增重不足、增重適宜及增重過(guò)度人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。僅孕前體重正常組的GDM孕婦早孕期及孕12～24周增重與非GDM組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與IOM標(biāo)準(zhǔn)比較后的各組人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。按新生兒體重分組，排除早產(chǎn)的47例孕婦，發(fā)現(xiàn)各組間母親孕期各階段體重增長(zhǎng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：加強(qiáng)早孕期體重管理有助于降低GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已確診GDM的孕婦其24周后體重增長(zhǎng)普遍低于非GDM組及IOM標(biāo)準(zhǔn)，其適宜增重范圍有待進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿病;孕期增重;孕前體質(zhì)指數(shù)

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，是妊娠期常見(jiàn)的合并癥之一，給母嬰健康帶來(lái)巨大危害。隨著生活方式及我國(guó)政策的調(diào)整，孕前及孕期超重/肥胖發(fā)生率逐漸增長(zhǎng)，高齡產(chǎn)婦逐漸增多，GDM的患病率逐年增加。為降低GDM的發(fā)生率和減輕GDM為母嬰帶來(lái)的一系列不良影響，我院婦產(chǎn)科和營(yíng)養(yǎng)科對(duì)孕婦展開(kāi)一系列體重及營(yíng)養(yǎng)管理。目前的研究普遍認(rèn)為，孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快是GDM的高危因素^[1-2]。雖然目前的臨床指南中規(guī)定了不同孕前BMI的孕婦其孕期適宜的體重增長(zhǎng)范圍^[3-4]，但是對(duì)于GDM患者其增重與非GDM并未區(qū)別。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，二者存在明顯差異。因此對(duì)我院2018—2019年GDM及非GDM孕婦孕期體重增長(zhǎng)情況做一回顧，為GDM患者適宜增重以及孕期保健提供科學(xué)依據(jù)。

1 方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年10月—2019年10月在我院建檔、規(guī)律產(chǎn)檢并且分娩的單胎孕婦700例（GDM孕婦334例、非GDM孕婦366例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前診斷高血壓、糖尿病、腎臟病及惡性腫瘤者;既往不良孕產(chǎn)史、巨大兒史、GDM病史者;非單胎妊娠者;孕期發(fā)現(xiàn)心、肝、肺腎等重要器官疾病及嚴(yán)重胃腸道疾病者。本研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

從產(chǎn)檢病歷及住院分娩病例中獲得所需信息，回顧性分析孕婦的一般情況，包括出生日期、既往生育情況、身高、妊娠時(shí)體重、建檔時(shí)（孕9～12周）體重、孕24周體重和分娩時(shí)體重以及妊娠結(jié)局和新生兒體重等信息。

1.2.1 診斷方法 24～28周采用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。所有孕婦空腹8 h，檢查時(shí)5 min口服75 g的葡萄糖液體300 mL，抽取空腹和口服葡萄糖液體后1、2 h的靜脈血，檢測(cè)其血糖濃度。3次血糖值分別<5.1 mmol/L、<10.0 mmol/L及<8.5 mmol/L為正常，其中的一項(xiàng)不合格即診斷為GDM^[4]。

1.2.2 相關(guān)定義 孕期增重評(píng)價(jià)以美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）推薦的孕期適宜增重作為增重標(biāo)準(zhǔn)^[3]（表1）。BMI分組依據(jù)中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)^[5]，將孕婦按照孕前BMI分為孕前低體重（BMI< 18.5）、正常（18.5≤BM1<24）、 超重（24≤BM1<28）、肥胖（BMI≥28）四組進(jìn)行研究。因肥胖組人數(shù)較少，遂與超重組合并。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用 t檢驗(yàn)（總體方差齊）或者t'檢驗(yàn)（總體方差不齊），多組數(shù)據(jù)的組間比較采用方差分析（總體方差齊，進(jìn)一步通過(guò)LSD檢驗(yàn)進(jìn)行多重比較），或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)（總體方差不齊，進(jìn)一步通過(guò)Bonferroni法進(jìn)行多重比較）。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)。構(gòu)成的組間比較采用f檢驗(yàn)（采用Bonferroni 法進(jìn)行多重比較）。采用多因素Logistic回歸分析GDM的危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者基本信息

本次調(diào)查的700例孕婦，年齡在18～45歲之間，平均年齡為（31.5±3.6）歲。其中GDM患者334例，非GDM患者366例，兩組孕婦的生產(chǎn)年齡、孕前BMI、有無(wú)糖尿病家族史、孕期各階段增重及總增重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組孕婦在生產(chǎn)次數(shù)及新生兒體重方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2 孕期體重變化對(duì)GDM發(fā)病的影響

Logistic多因素回歸分析校正了生產(chǎn)年齡、孕前BMI、有無(wú)糖尿病家族史（t檢驗(yàn)P<0.05的指標(biāo)），發(fā)現(xiàn)早孕期增重及孕12～24周增重都對(duì)GDM的發(fā)病有影響（表3）。

2.3 GDM與非GDM患者的孕期體重增重及與適宜增重范圍比較

根據(jù)孕前BMI分組比較孕期各時(shí)期體重增長(zhǎng)情況發(fā)現(xiàn)，GDM組不同孕前BMI的孕婦其孕24周后增重及總增重均較非GDM組更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而僅有孕前體重正常的GDM孕婦早孕期及孕12～24周增重與非GDM組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中早孕期GDM組孕婦增長(zhǎng)更多，孕中期增長(zhǎng)更少（P<0.05）（表4）。

與IOM適宜增重范圍比較，早孕期增重的分組，各孕前BMI組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。孕12～24周增重以及孕24周后增重，各孕前BMI組間存在顯著差異（P<0.05）。關(guān)于孕12～24周增重，孕前超重/肥胖組增長(zhǎng)過(guò)多比例較高（47.7%），孕前體重正常組增重適宜比例最高（42.1%），增重不足及增長(zhǎng)過(guò)多比例相差不大，孕前偏輕組增長(zhǎng)過(guò)快比例最低（17.2%），其余兩組比例一致。關(guān)于孕24周后增重，孕前超重/肥胖組增長(zhǎng)過(guò)多比例較高（41.3%），孕前偏輕組及孕前正常組增重不足比例最高（55.2%，42.3%）。各孕前BMI組間，GDM組與非GDM組在孕24周后增重不足、適宜及過(guò)度均存在顯著差異（P<0.05）。僅孕前體重正常組，在早孕期和孕12～24周GDM組與非GDM組增重分布上存在差異（P<0.05），其余組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表5）。

2.4 孕期體重增長(zhǎng)與新生兒體重的關(guān)系

按新生兒體重分組，進(jìn)行方差分析，排除早產(chǎn)的47例孕婦的孕期體重信息，分析其他653例孕婦早孕期體重增長(zhǎng)、孕12～24周體重增長(zhǎng)、孕24周后體重增長(zhǎng)及總體重的增長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)比較孕期各時(shí)期體重增長(zhǎng)，不同新生兒體重分組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

目前研究普遍認(rèn)為，GDM與一系列妊娠不良結(jié)局相關(guān)，如先兆子癇、羊水異常、巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒畸形等，嚴(yán)重影響母嬰健康。此外，GDM還會(huì)增加孕婦和其后代患糖尿病和代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)。本研究比較了GDM及非GDM孕婦孕期各影響因素，發(fā)現(xiàn)GDM組孕婦的生產(chǎn)年齡、孕前BMI及有糖尿病家族史比例更高，妊娠各時(shí)期體重增長(zhǎng)存在差異，并且其早產(chǎn)的比例更高，而在生產(chǎn)次數(shù)和新生兒體重方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

GDM及非GDM孕婦的孕期增重方面，本研究的GDM人群孕期總增重為（9.7±4.3）kg，非GDM人群為（13.2±3.6）kg，其中GDM人群24周后總增重（3.9±2.9）kg，較24周前總增重（5.9±3.0）kg，其增速明顯下降。而非GDM人群24周后總增重（6.64±2.33）kg，較24周前總增重（6.57±2.66）kg略有增加。非GDM孕婦增重基本符合IOM推薦范圍，與我們既往研究一致^[6]。另外超重/肥胖組增重過(guò)多比例較高，可能與超重/肥胖組推薦值較低有關(guān)。

研究還發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦在早孕期增重（0.8±2.3）kg，較非GDM孕婦早孕期增重（0.2±1.8）kg更多，而孕12～24周GDM孕婦增重（5.0±2.6）kg較非GDM（6.1±2.7）kg略少，兩組人群妊娠各時(shí)期體重增長(zhǎng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)，孕婦早孕期體重每增加1kg，GDM發(fā)病率增加19%（OR=1.187，95%CI 1.090～1.293）。國(guó)內(nèi)外研究也認(rèn)為，孕早期增重過(guò)多會(huì)導(dǎo)致母體的脂肪堆積，降低孕婦的胰島素敏感性，是GDM發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，但孕中期的增重與GDM的發(fā)病無(wú)相關(guān)性^[1，7-9]。但也有部分研究認(rèn)為，孕中期的過(guò)度增重也會(huì)增加GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)^[2]，并且不同孕前BMI的孕婦過(guò)度增重對(duì)其GDM發(fā)病的影響不同^[10]。目前對(duì)于孕24周前增重對(duì)GDM發(fā)病的影響還尚未有定論，但是加強(qiáng)早孕期體重管理是降低GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及控制巨大兒發(fā)生的重要措施是毋庸置疑的。

將兩組孕婦按孕前BMI分組后發(fā)現(xiàn)，僅孕前體重正常孕婦，GDM組及非GDM組早孕期及孕12～24周增長(zhǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而孕12～24周體重變化反而表現(xiàn)出GDM組體重增加較非GDM組少，可能與孕婦在早孕期體重增長(zhǎng)過(guò)度后，孕中期產(chǎn)檢時(shí)及時(shí)給與飲食運(yùn)動(dòng)宣教干預(yù)有關(guān)。但孕前體重偏輕及超重肥胖人群在孕早期及12～24周的體重變化兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量不足有關(guān)。既往研究關(guān)于孕期體重的研究分組大多界定到孕28周^[2]。因我院糖耐量試驗(yàn)基本在孕24周完成，隨即就對(duì)確診GDM的患者進(jìn)行了飲食運(yùn)動(dòng)管理并規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，因此24周后GDM組孕婦體重增長(zhǎng)明顯下降，甚至部分孕婦出現(xiàn)短期體重負(fù)增長(zhǎng)。因此本研究認(rèn)為，觀察GDM孕婦的體重變化，以孕24周作為切點(diǎn)更為適宜。本研究也發(fā)現(xiàn)，孕24周后GDM孕婦增重（3.9±2.9）kg較非GDM（6.6±2.3）kg增重明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），按照孕前BMI進(jìn)行分組，也均能夠觀察到差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

進(jìn)一步按照孕前BMI分組觀察結(jié)果顯示，非GDM孕婦其孕前偏輕組、孕前體重正常組及超重/肥胖組孕期總增重分別為（14.4±2.9）、（13.4±3.6）、（11.1±3.9）kg，基本符合IOM推薦的孕期增重適宜標(biāo)準(zhǔn)，與我們既往研究一致^[6]。而GDM孕婦這三組孕期總增重分別為（11.4±3.1）、（10.3±4.0）、（8.5±4.7）kg，除超重/肥胖的GDM孕婦增重符合IOM推薦外，孕前偏輕及孕前體重正常的GDM其增重均不足推薦值。進(jìn)而觀察各孕期增重可以發(fā)現(xiàn)，GDM的各組孕婦其孕24周后增重均低于孕12～24周，增重整體較孕中期減少。

有研究發(fā)現(xiàn)，孕期增重不足與新生兒低出生體重相關(guān)^[11]。因低出生體重兒與早產(chǎn)關(guān)系較為密切，故而本研究將早產(chǎn)的47例孕婦的信息排除后再進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)GDM患者雖然按照IOM標(biāo)準(zhǔn)其孕24周后體重增重不足比例較高，但未導(dǎo)致發(fā)生低出生體重兒比例顯著增加，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。GDM對(duì)孕婦早產(chǎn)的影響還需進(jìn)一步研究，工作中，為避免孕婦因孕期增重不足影響其妊娠結(jié)局，建議對(duì)于GDM患者應(yīng)增加孕期產(chǎn)檢次數(shù)，密切監(jiān)測(cè)其血糖水平^[12-13]。同時(shí)GDM患者要按產(chǎn)檢孕周及時(shí)到營(yíng)養(yǎng)科就診，隨孕周調(diào)整其飲食攝入，避免孕婦出現(xiàn)盲目控制飲食，主食或優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物攝入不足、營(yíng)養(yǎng)素缺乏、貧血、低蛋白血癥及尿酮體陽(yáng)性等問(wèn)題。

我院婦產(chǎn)科與營(yíng)養(yǎng)科合作，一直非常關(guān)注孕期體重管理，對(duì)GDM患者進(jìn)行嚴(yán)格的飲食運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)以及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)，同時(shí)對(duì)于孕前及早中孕期就存在GDM高危因素的孕婦提前給予飲食指導(dǎo)和宣教，對(duì)于非GDM患者，孕期體重及營(yíng)養(yǎng)管理也是貫穿始終，孕晚期產(chǎn)檢除了監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，還會(huì)監(jiān)測(cè)血糖水平，并干預(yù)孕中晚期過(guò)度的體重增長(zhǎng)，改善妊娠結(jié)局，降低妊娠并發(fā)癥及巨大兒的發(fā)生。既往國(guó)內(nèi)研究顯示，50%～70%的孕婦孕期體重增加超過(guò)了IOM標(biāo)準(zhǔn)^{[11，14]}，本研究中24周后體重增長(zhǎng)，非GDM組過(guò)度增長(zhǎng)率為37.2%，GDM組過(guò)度增長(zhǎng)率為16.2%，較既往研究更低。

目前對(duì)于孕期體重增重的指導(dǎo)普遍以IOM的2009版指南為依據(jù)，我國(guó)的妊娠合并糖尿病診治指南（2014）也是以上述指南為依據(jù)。但因?yàn)槠鋽?shù)據(jù)是以白種人為研究目標(biāo)，對(duì)于孕前BMI的劃分也并不適用于我國(guó)，并且并未將GDM及其妊娠結(jié)果納入考慮。本研究中孕婦尤其是孕24周后體重增長(zhǎng)普遍低于指南中推薦的范圍。按照指南中推薦的增長(zhǎng)范圍觀察GDM組患者普遍沒(méi)有達(dá)標(biāo)，而觀察兩組孕婦其胎兒出生體重并未存在顯著差異。因此，本研究考慮對(duì)于GDM患者的推薦體重增長(zhǎng)范圍應(yīng)與非GDM孕婦有所區(qū)分，尤其是確診GDM后孕婦的適宜體重增長(zhǎng)范圍，應(yīng)綜合考慮孕婦的妊娠結(jié)局、妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生及新生兒情況，來(lái)制定適宜增長(zhǎng)范圍，因此對(duì)于GDM的預(yù)防及確診后控制管理的體重增重適宜范圍還有待大樣本進(jìn)一步研究。◇

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Investigate Appropriate Weight Gain During Pregnancy of Gestational Diabetes Mellitus

ZHOU Xin¹，ZHANG Qing-ye¹，LIN Tong¹，ZHAO Xia¹，JIN Zhen-zhen²

（¹Nutritional Department，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China;²Ultrasonography Department，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China）

Abstract：Objective To study appropriate weight gain during pregnancy of GDM to provide scientific basis for prevention and management of GDM.Method A total of 700 pregnancy women from October 2018 to October 2019 were enrolled，and the weight during pregnancy，pregnancy outcome and neonatal weight of GDM were collected to analyze the weight gain during pregnancy compared with non-GDM women and standard gain value.Result There were differences between GDM and non-GDM women in age，pre-pregnancy BMI，family history of diabetes and weight gain during the each stage of pregnancy.Excessive gestation weight gain in the first trimester was associated with increased risk of GDM（OR=1.187，95%CI 1.090～1.293）.It was less of weight gain after 24 weeks gestation and total gain in GDM women compared with non-GDM，and it was different of the number of appropriate growth women，overgrowth women and insufficient growth women compared with standard gain value.There were differences between GDM and non-GDM women in gestation weight gain of first trimester and 12～24 weeks only in pregnancy women whose pre-pregnancy BMI normal，and it was different of the number of women in appropriate，excessive and insufficient growth compared with standard gain value.There were not differences among weight gain during the each stage of pregnancy in different neonatal weight group excluded pregnancy with preterm birth.Conclusion Strengthening the weight management during the early pregnancy is helpful to reduce the incidence of GDM.The weight gain after 24 weeks gestation of GDM women was less than non-GDM women and standard gain value.The suitable range of weight gain needs to be further studied.

Keywords：gestational diabetes mellitus（GDM）;gestation weight gain;pre-pregnancy body mass index