溫病四大家治療暑溫病的用藥規(guī)律探析

王文靜 陳鵬 李海洋 鄭修文

【摘 要】 目的：基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析溫病四大家治療暑溫病的用藥規(guī)律，為臨床應(yīng)用溫病學(xué)說(shuō)治療暑溫病提供參考。方法：收集溫病四大家治療暑溫病的處方，借助 SPSS 25.0 IBM SPSS Modeler 18 計(jì)算機(jī)軟件對(duì)處方進(jìn)行用藥頻數(shù)分析、聚類分析、高頻用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等，并結(jié)合溫病四大家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，分析藥物使用頻次、配伍規(guī)律等。結(jié)果：數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果表明，155首處方中使用頻次在10以上的中藥共39味;聚類分析可將高頻使用中藥聚為29類;關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，石膏-知母、滑石-杏仁，石膏-知母-甘草，石膏-知母-竹葉為較常用藥對(duì)。結(jié)論：溫病四大家在治療暑溫病時(shí)既遵循“清暑泄熱”的治療原則，又注重化濕祛濕，顧護(hù)氣陰，以此來(lái)達(dá)到治愈之目的。

【關(guān)鍵詞】 暑溫;溫病四大家;用藥規(guī)律;數(shù)據(jù)挖掘

【中圖分類號(hào)】R22 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）13-0001-04

Abstract：Objective to analyze the medication rules of four eminent physicians of Seasonal Febrile Diseases in the treatment of summer-wen based on data mining technology，so as to provide theoretical guidance for clinical application of the theory of summer-wen.Methods the prescriptions of four eminent physicians of Seasonal Febrile Diseases in the treatment of summer-wen were collected and analyzed by SPSS 25.0 IBM SPSS modeler 18 computer software to analyze the frequency of drug use，cluster analysis，association rule analysis of high-frequency drugs，and combined with the academic views of four eminent physicians of Seasonal Febrile Diseases，the frequency of drug use and the rule of compatibility were analyzed.Results the results of data mining showed that there were 39 kinds of traditional Chinese medicine used more than 10 times in 155 prescriptions; cluster analysis could cluster the high-frequency Chinese medicine into 29 categories; association rule analysis showed that gypsum Anemarrhena，talcum almond，gypsum Anemarrhena Glycyrrhiza，gypsum Anemarrhena Rhizoma bamboo leaf were the more common drug pairs.Conclusion four eminent physicians of Seasonal Febrile Diseases not only follow the principle of “clearing heat and releasing heat”，but also pay attention to resolving dampness and removing dampness，taking care of Qi and Yin，so as to achieve curative effect.

Keywords：Summer-we;Four Eminent Physicians of Seasonal Febrile Diseases;Medication Rule;Data Mining

暑溫病，是由于感受暑熱病邪所引起的一種急性外感熱病[1-2]。暑溫病的病因是暑熱病邪，暑熱侵犯人體多直入陽(yáng)明，很少見(jiàn)到衛(wèi)分證，初起就可見(jiàn)壯熱、汗多、口渴等癥狀。由于暑熱的火熱之性較強(qiáng)，在疾病的發(fā)展過(guò)程中，容易造成患者耗氣傷津，嚴(yán)重者可致津氣欲脫等危重證候[3]。加之暑熱亢盛，與心氣相通，又易出現(xiàn)內(nèi)閉心包等危候。暑熱亢盛還可以動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血，造成肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肺傷絡(luò)血等重證。如果暑熱夾雜濕邪，又可出現(xiàn)暑濕困阻中焦、暑濕蒸騰彌漫三焦等證候[4]。

由于其致病因素特殊，臨床表現(xiàn)危急，故及時(shí)有效地治療暑溫病，防止其進(jìn)一步向危重癥發(fā)展，成為目前臨床上急需解決的難題。而溫病四大家在治療暑溫病方面有完善的理法方藥，具有很高的理論水平，對(duì)夏暑當(dāng)令所患之疾的診治具有指導(dǎo)意義[5]，目前已經(jīng)有大量學(xué)者對(duì)暑溫病相關(guān)的理論進(jìn)行了整理研究，但缺少對(duì)其用藥規(guī)律的研究，這使得暑溫病的臨床用藥方向不夠清晰，所以本研究采用現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘?qū)夭∷拇蠹抑委熓顪夭〉乃幬镆?guī)律進(jìn)行挖掘整理，以期對(duì)臨床有所幫助。

1 方法

1.1 溫病四大家暑溫病醫(yī)案篩選 研究溫病四大家著作，分別為《葉天士醫(yī)案全書》[6]《薛雪醫(yī)案》[7]《吳鞠通醫(yī)學(xué)全書》[8]《王孟英醫(yī)學(xué)全書》[8]，并整理記錄暑溫病的治療醫(yī)案的藥物。

1.2 創(chuàng)建溫病四大家暑溫病醫(yī)案EXCEL字段表 對(duì)梳理后的醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后構(gòu)建出溫病四大家暑溫病的用藥規(guī)律表。[JP]

1.3 采用數(shù)據(jù)挖掘方法發(fā)現(xiàn)其中潛在的遣方用藥規(guī)律 對(duì)上表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)和因子的分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等。從各分析結(jié)果中挖掘藥物和藥物間存在的規(guī)律，歸納出暑溫病的用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)案篩選結(jié)果 按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選取醫(yī)案155例。

2.2 納入醫(yī)案藥物分析 在選取的155例醫(yī)案中，共使用了176味藥物，其中出現(xiàn)頻次最高的前十味藥物分別是竹葉、甘草、杏仁、滑石、石膏、知母、連翹、黃芩、麥冬、生地，其中竹葉使用頻率為32.90%，甘草的使用頻率為31.61%，杏仁的使用頻率是30.97%，具體結(jié)果如表1。

對(duì)這些高頻藥物進(jìn)行分類后，發(fā)現(xiàn)在治療暑溫病時(shí)，溫病四大家善用理氣化痰藥、清熱瀉火藥、清暑利濕藥、養(yǎng)陰生津藥、清熱解毒藥、補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥、清熱涼血藥，具體如表2。其中使用頻次最高的藥物功效前三位分別是理氣化痰藥、清熱瀉火藥、清暑利濕藥，說(shuō)明暑易夾濕，所以其在治療暑溫病時(shí)，清熱與祛濕并舉，以此來(lái)達(dá)到清暑祛濕泄熱的目的。

2.3 藥物的聚類分析 運(yùn)用SPSS 25.0 軟件對(duì)頻次≥10的39味藥物進(jìn)行聚類分析，如圖1所示?？煞譃?9類，結(jié)合中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)以及臨床實(shí)踐，最終選取7組藥物，分別是補(bǔ)氣養(yǎng)陰聯(lián)合清熱化痰、涼血散血、氣營(yíng)兩清、理氣化痰、解暑化濕、健脾化濕、清熱燥濕組，具體見(jiàn)表3。其中排在前三位的藥物是補(bǔ)氣養(yǎng)陰聯(lián)合清熱化痰藥、涼血散血藥和氣營(yíng)兩清藥，說(shuō)明暑溫病具有耗氣傷津、易夾雜濕邪、易入營(yíng)血分的特點(diǎn)，在治療時(shí)需判斷其病位是在氣、在營(yíng)、在血來(lái)辨證治療。

2.4 藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 利用 SPSS MODELER 18 做高頻藥物的網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)規(guī)則圖（如圖2所示），發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)規(guī)則較強(qiáng)的是滑石-竹葉-杏仁以及石膏-知母-甘草。這兩個(gè)藥對(duì)分別為竹葉石膏湯以及白虎湯的君臣藥，說(shuō)明在治療暑溫病時(shí)，白虎湯和竹葉石膏湯是常用的方劑，白虎湯主治氣分熱盛證，亦可清熱生津，證見(jiàn)壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力等，竹葉石膏湯也具有清氣分熱、清熱生津之功效，主治暑病余熱未清，氣津兩傷證。證見(jiàn)身熱多汗，心胸?zé)?，氣逆欲嘔，口干喜飲，氣短神疲，或虛煩不寐，舌紅少苔，脈虛數(shù)等。另外，還對(duì)處方中高頻使用的中藥進(jìn)行了二階、三階的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，以此來(lái)研究藥物之間的配伍關(guān)系。由于藥物較分散，所以取支持度≥10%，置信度≥50%進(jìn)行關(guān)聯(lián)，得到二階關(guān)聯(lián)共有20對(duì)，結(jié)果如表4。其三聯(lián)規(guī)則15對(duì)，結(jié)果見(jiàn)表5。其中關(guān)聯(lián)規(guī)則較強(qiáng)的二階藥對(duì)為石膏-知母、滑石-杏仁，三階關(guān)聯(lián)較強(qiáng)的是石膏-知母-甘草，石膏-知母-竹葉，說(shuō)明治療暑溫病時(shí)，采用石膏知母湯、滑石杏仁湯為主來(lái)清暑邪熱祛濕。

3 討論

本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在治療暑溫病時(shí)，溫病四大家善用理氣化痰藥、清熱瀉火藥、清暑利濕藥等來(lái)清暑泄熱、化濕。葉天士在治療暑溫病時(shí)，主張“清暑邪熱”為其原則，而暑易夾濕，葉氏在《臨證指南醫(yī)案》[10]中提出“暑病必兼雜濕邪”，由于夏季暑熱當(dāng)令，而地表之濕容易受熱向上蒸騰，人居其中，很容易感受濕邪，患者大多數(shù)都表現(xiàn)暑兼濕的癥狀。所以在治療時(shí)，應(yīng)注重配合祛濕之品，而濕邪日久釀痰，故應(yīng)配合使用清熱化痰之藥來(lái)清熱化痰祛濕。而暑性酷烈，所謂“壯火食氣”，在暑溫病的過(guò)程中容易出現(xiàn)耗氣傷津的證候，故使用益氣養(yǎng)陰藥物來(lái)治療暑傷津氣之證候。在用藥方面，張鳳奎提出“治暑首用辛涼”，而在關(guān)聯(lián)規(guī)則中發(fā)現(xiàn)，治療暑溫病的主方為辛涼清氣的白虎湯、竹葉石膏湯等辛涼清氣之方。白虎湯主要治療陽(yáng)明氣分熱盛證。暑熱病初起即可見(jiàn)陽(yáng)明氣分熱盛證，里熱熾盛，壯熱不惡寒，熱灼津傷，煩渴引飲，熱蒸外越，所以熱汗出，脈洪大有力或滑數(shù)，都是熱盛傷津所致。此方以石膏為君藥，取其辛甘大寒之性，以制陽(yáng)明（氣分）內(nèi)盛之熱，以知母苦寒質(zhì)潤(rùn)為臣，以助石膏清肺胃之熱;一以借苦寒潤(rùn)燥以滋陰。甘草、粳米既能益胃護(hù)津，又可防止大汗傷中之篇，為佐使藥。諸藥合用，具有清熱生津之功效，使得熱清煩除，津生渴止。本方雖是《傷寒論》中的治療陽(yáng)明熱證的主要方劑，但在溫病學(xué)范圍內(nèi)為治療氣分熱盛的代表方劑。而暑溫病初起乃陽(yáng)明氣分熱盛證，故選用白虎湯為基礎(chǔ)方加減治療。竹葉石膏湯所治的病證，一般是熱病之后，余熱留戀未清，常見(jiàn)的癥狀是心胸?zé)灒蜔嵊泻共唤?，氣、津、陰液耗傷，故有口干、舌紅少苔的證候，若胃失和降，則見(jiàn)氣逆欲嘔。此方以竹葉石膏清熱除煩，乃君藥;人參益氣，麥冬養(yǎng)陰生津乃臣藥;半夏降逆止嘔為佐藥，甘草、粳米和中養(yǎng)胃，共同起到清熱生津、益氣和胃的功效。常用的藥對(duì)是滑石-竹葉-杏仁以及石膏-知母-甘草，均乃白虎湯及竹葉石膏湯之君臣藥。

綜上，溫病四大家在治療暑溫病時(shí)，雖然采用衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證等不同的辨證方法，但其治療暑溫病時(shí)，在以“清暑泄熱”為主要治療原則的同時(shí)，亦注重顧護(hù)氣陰，注重化濕祛濕，以此來(lái)達(dá)到治愈之目的。根據(jù)溫病四大家治療暑溫病的文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)，氣分證常見(jiàn)證型為暑入陽(yáng)明、暑傷津氣、津氣欲脫，營(yíng)血分常見(jiàn)證型包括暑入心營(yíng)、暑熱動(dòng)風(fēng)、暑入血分，后期包括暑傷心腎、暑熱未凈、余邪未清等證型，這些研究為臨床治療暑溫病提供了理論指出，以期能夠有效的治療暑溫病，提高臨床療效。

參考文獻(xiàn)

[1]肖敏，申莎菲.“暑”論[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2018，37（6）：102-103.

[2]方晨，徐海青，劉沈楠.《臨證指南醫(yī)案》暑病辨治規(guī)律探析[J].四川中醫(yī)，2019，37（11）：35-40.

[3]李成義，劉輝，黃明俊，等.葉桂、吳瑭論暑溫[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，20（4）：235-237.

[4]王世東，張保春，趙進(jìn)喜，等.立足脾胃，辨濕溫之病;平正輕靈，除濕熱之邪[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2018，11（3）：375-378.

[5]樊煒靜，張秋艷，付常庚，等.葉天士與吳鞠通治療暑病的用藥特色分析[J].中國(guó)中藥雜志，2018，43（18）：3764-3770.

[6]朱偉常，潘華信.葉天士醫(yī)案大全[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1994.

[7]薛雪.薛雪醫(yī)案[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2014.

[8]李劉坤.吳鞠通醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015.

[9]盛增秀.王孟英醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015.

[10]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008.

（收稿日期：2020-11-19 編輯：劉斌）