犬特大型直腸憩室的診治

翟衛(wèi)民

（上海晶明寵物醫(yī)院，上海 200331）

犬直腸憩室是老年犬多發(fā)病之一，具體發(fā)病原因比較復(fù)雜，包括激素紊亂、食物單一、運(yùn)動(dòng)量缺乏、劇烈撞擊致使腸壁肌肉層撕裂等。犬直腸憩室病理機(jī)制不詳，但與老年犬腸壁肌肉彈性喪失有直接關(guān)系。犬直腸憩室會(huì)引起大便不暢，癥狀與會(huì)陰疝、腸道息肉、腸道腫瘤、異物引起的腸道不完全梗阻相似。直腸憩室有的單側(cè)發(fā)生，有的雙側(cè)發(fā)生。過(guò)大的憩室里面會(huì)累積糞便形成硬的糞結(jié)，壓迫尿道及周?chē)M織。嚴(yán)重的直腸憩室膨大進(jìn)入腹腔，與膀胱相混淆，干擾診斷。器質(zhì)性病變需要及時(shí)手術(shù)治療，影響手術(shù)及愈后的諸多因素中，年齡因素是次要的，手術(shù)后的飲食、護(hù)理很重要，術(shù)后6~8周有需要喂流質(zhì)食物[1-4]。年齡大的犬組織恢復(fù)能力低下，伴發(fā)不同程度的慢性疾病，手術(shù)情況會(huì)更復(fù)雜，在手術(shù)時(shí)除麻醉風(fēng)險(xiǎn)外，還有組織恢復(fù)慢、傷口不能愈合、組織感染等問(wèn)題[5-7]。

本病例犬直腸憩室病巨大，與膀胱體積相仿。本病例的成功治愈可以為犬直腸憩室病例的診斷及治療提供參考。

1 病例資料

古代牧羊犬球球，體重32 kg，年齡7歲，公，已經(jīng)做過(guò)去勢(shì)手術(shù)，飲食以犬糧為主，按時(shí)免疫驅(qū)蟲(chóng)。發(fā)病前3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)大便不暢，需要增加活動(dòng)時(shí)間才能排空大便。經(jīng)過(guò)寵物醫(yī)院檢查，未發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確病因，懷疑有腸道息肉、前列腺腫大、腸道腫瘤等原因引起的腸道狹窄，建議口服蜂蜜、果導(dǎo)片等潤(rùn)腸通便類(lèi)藥物。后期癥狀越來(lái)越嚴(yán)重，甚至活動(dòng)3 h，仍然不停排空大便，大便呈典型的片狀，斷斷續(xù)續(xù)排出，轉(zhuǎn)診來(lái)醫(yī)院救治。

2 檢查結(jié)果

2.1 患犬臨床檢查結(jié)果

該犬性格溫順、外觀被毛粗亂、精神一般、走路姿勢(shì)等均無(wú)異常。會(huì)陰部無(wú)膨大隆起，觸診無(wú)不適感。戴上檢查手套，徒手直腸檢查無(wú)異常。鑒于犬體型較大，腹腔觸診也無(wú)異常。

2.2 患犬實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

患犬血清生化檢查結(jié)果見(jiàn)表1，血常規(guī)檢查結(jié)果見(jiàn)表2。由表1、表2可知，血液學(xué)及生化檢查未發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的診斷線索。

表1 患犬血清生化檢查結(jié)果Tab.1 Results of serum biochemical examination of sick dog

表2 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.2 Blood test results of sick dog

患犬X光腸道造影檢查結(jié)果見(jiàn)圖1。由圖1可知，口服造影劑不能順利到達(dá)直腸末端，經(jīng)肛門(mén)灌注造影劑不能到達(dá)直腸深處。膀胱解剖位置有一梨形球狀體，大小與充盈膀胱相似，口服及直腸灌注的造影劑均能到達(dá)球體內(nèi)。膀胱造影檢查發(fā)現(xiàn)，該球狀體與膀胱不相通，由此診斷該犬是直腸憩室引起大便不暢。

圖1 患犬X光腸道造影檢查結(jié)果Fig.1 X-ray enterography examination results of sick dog

3 治療

與主人溝通后決定手術(shù)治療。

禁食8 h候后進(jìn)行手術(shù)，丙泊酚按每公斤6 mg劑量誘導(dǎo)，氣管插管，異氟烷氣體麻醉。仰臥保定，后腹部及盆腔部位剃毛，常規(guī)皮膚。肥皂水灌腸，反復(fù)沖洗[8]。陰莖左側(cè)開(kāi)口，常規(guī)打開(kāi)腹腔，發(fā)現(xiàn)恥骨前沿有一球形體，顏色暗紅，靜脈血管充盈，觸診較硬。稍微向外拉出球體，球體頂部呈現(xiàn)破裂趨勢(shì)，立即用無(wú)菌生理鹽水濕潤(rùn)的紗布包裹破裂部位，用直腸鉗平行直腸夾住球體根部，切除球體，取出完整內(nèi)容物，為直徑12 cm的球形物體，切口部位經(jīng)無(wú)菌生理鹽水浸泡的紗布反復(fù)擦拭，再用甲硝唑局部沖洗，結(jié)節(jié)縫合，再內(nèi)翻縫合。用26號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)肛門(mén)探查，直腸通順，生理鹽水灌腸，無(wú)發(fā)現(xiàn)泄漏。用0.9%生理鹽水及甲硝唑反復(fù)沖洗腹腔后關(guān)閉腹腔[8-14]。

患犬2 h后清醒過(guò)來(lái)，一直虛弱無(wú)力，直至次日上午9：00，才能站立起來(lái)。

術(shù)后護(hù)理恢復(fù)：術(shù)后禁食3 d，輸液消炎，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，陸陸續(xù)續(xù)排出少許帶血絲的黏液狀大便。3 d后逐步增加飲食，添加益生菌普樂(lè)高寧，喂皇家高纖維處方犬糧。第5 d有圓柱狀大便排出，7 d后出院，醫(yī)囑必須喂高纖維犬糧。

1個(gè)月后回訪，大便雖不是一次拉完，總是拉出4~5段圓柱狀大便，主人非常滿意。

4 討論

直腸憩室引起大便不暢，癥狀多在直腸末端，如會(huì)陰疝。該病例癥狀在盆腔前緣，直腸憩室很大、內(nèi)容物很堅(jiān)硬，且向前生長(zhǎng)，進(jìn)入腹腔，擠壓膀胱等狀況很少見(jiàn)。直腸憩室不全是后天病理性的，有種憩室包含消化道黏膜、平滑肌和漿膜3層結(jié)構(gòu)，叫作真性憩室。從腸道可以看到鼓出囊袋。做結(jié)腸鏡檢查時(shí)常見(jiàn)假性憩室，假性憩室從腸道外大多看不到鼓出的囊袋，僅腔內(nèi)凹陷，憩室的壁只有黏膜和漿膜貼在一起，無(wú)平滑肌層。這種憩室隨著年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)，形成原因暫不清晰，可能由腸道里壓力過(guò)大引起。結(jié)腸的平滑肌層不是均勻鋪展開(kāi)的，在腸道血管進(jìn)入腸壁的部位，平滑肌比較薄弱，當(dāng)腸道內(nèi)壓增大時(shí)，黏膜會(huì)被壓入平滑肌中間，形成憩室。隨著犬商品糧的普及，很多犬主意識(shí)到正規(guī)犬糧才是犬應(yīng)該吃的食物。但是，仍有人根據(jù)人的飲食給犬喂零食、動(dòng)物內(nèi)臟、冰激凌，甚至是大骨頭。給大型犬喂骨頭補(bǔ)鈣的觀念仍然流行，增加了腸壁損傷的概率[15-19]。

該病例直腸憩室顏色暗紅、靜脈血管充盈、肌肉層黏膜層分離，不確定是直腸憩室壓力大或病理變化（癌變）所致，遺憾未能做病理切片。

恢復(fù)飲食是腸道手術(shù)的關(guān)鍵問(wèn)題。飼喂易消化食品、恢復(fù)腸道功能提供全面營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷愈合至關(guān)重要，但恢復(fù)飲食有可能使沒(méi)有愈合的腸道傷口裂開(kāi)而引起手術(shù)失敗。本病例在手術(shù)后第3 d恢復(fù)飲食。先飼喂50%的葡萄糖注射液10 mL+維生素C注射液2 mL+復(fù)合維生素B注射液0.5 mL。4 h后重復(fù)。2 h后飼喂普樂(lè)高寧6 mL，2次/d，直至1周。1 h后飼喂犬胃腸道處方罐頭（比瑞吉）一罐（156 g）+熱水50 mL，1 h后加倍飼喂。次日飼喂兩罐罐頭+100 mL熱水，5 h后重復(fù)。第5 d，準(zhǔn)備泡軟的100 g犬糧和兩罐罐頭，加熱水?dāng)嚢璩珊隣铒曃梗?次/d，2周后改成正常飼喂[20]。

手術(shù)治療的方式有3種：（1）將憩室壁做皺褶縫合，縮小腸腔。這種方式的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)便、操作簡(jiǎn)單，對(duì)腸管的損傷小、易恢復(fù)，但這種方式易復(fù)發(fā)。（2）在憩室上做縱向切口，切除多余的憩室后縫合閉鎖。這種手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)徹底、不易復(fù)發(fā)。但對(duì)腸管損傷大、手術(shù)難度大、豎切創(chuàng)口大，有殘留病變組織，創(chuàng)口能否愈合、愈合瘢痕收縮后腸腔寬窄是否合適均不能預(yù)料。（3）理想的手術(shù)方法是橫切，將病變部位直腸全部切去，將健康腸管行端端吻合。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)徹底，傷口是健康組織縫合，更利于傷口痊愈。缺點(diǎn)是手術(shù)部位視野狹窄，不利于操作，對(duì)術(shù)者手術(shù)素養(yǎng)要求高。

5 結(jié)論

本病例中直腸憩室囊部位于腹腔，只能通過(guò)腹腔手術(shù)通路移除，發(fā)病段直腸在盆腔后部，受視野限制，不能做腸道橫切及斷端吻合。能否通過(guò)腹腔鏡完成腸道橫切及斷端吻合、腹腔手術(shù)通路移除直腸憩室或在會(huì)陰部打開(kāi)手術(shù)通路實(shí)現(xiàn)腸道橫切及斷端吻合有待進(jìn)一步探討。