運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合FICM干預(yù)改善胸椎爆裂性骨折伴不完全脊髓損傷的案例療效評(píng)價(jià)

何建偉 ，王延斌 ，王安利 ，陳建華 ，張 瑩 ，梁雪芬

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱損傷中常見的損傷類型，約占脊柱損傷的90%（閆廷飛等，2017）。隨著人口老齡化以及運(yùn)動(dòng)場(chǎng)上突發(fā)事故等不斷增加，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)（劉建軍，2015）。骨折多發(fā)于T11-L2水平，主要與此節(jié)段突然失去肋骨的支撐作用、脊椎屈伸活動(dòng)范圍增大有關(guān)（王守剛等，2019）。脊髓損傷是在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種肌張力異常、病理反射及感覺、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙等改變，分為原發(fā)性與繼發(fā)性脊髓損傷。前者是指外力直接或間接作用于脊髓造成的損傷；后者是指外力造成的脊髓水腫、椎管內(nèi)小血管出血形成血腫、壓縮性骨折以及破碎的椎間盤組織等形成脊髓壓迫造成脊髓進(jìn)一步損害，分為完全性和不完全性脊髓損傷（王會(huì)學(xué)等，2014；Charles et al.，2015）。其中，完全性脊髓損傷占20%～35%；不完全性脊髓損傷以胸腰椎多見，占60%～80%（韋興 等，2004；Reinhold et al.，2009）。

目前，對(duì)于伴不完全性脊髓損傷的胸腰椎骨折治療較為棘手（Machino et al.，2013）。國(guó)內(nèi)外對(duì)脊髓損傷患者的治療途徑大致為急性期在綜合醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，恢復(fù)期轉(zhuǎn)到康復(fù)醫(yī)院或?qū)ｉT機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療和訓(xùn)練（黃杰等，2017）。治療后病人伴有局部疼痛，下肢肌肉痙攣，伸展性、彈性差，翻身困難，感覺腰部軟弱無力，常出現(xiàn)腹脹、腹痛、大便秘結(jié)等癥狀（趙志斌等，2010），可能導(dǎo)致機(jī)體多系統(tǒng)、多器官功能紊亂，如骨質(zhì)疏松、異位骨化、直立性低血壓、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)等（杜磊等，2010；王傳英等，2018）。傳統(tǒng)的手術(shù)和康復(fù)治療對(duì)降低總致殘率雖有一定意義，但對(duì)于脊髓損傷嚴(yán)重的患者（包括ASIA分級(jí)A級(jí)、B級(jí)），預(yù)后仍然不佳（何建偉，2012）。目前，對(duì)伴不完全性脊髓損傷的胸腰椎骨折，在手術(shù)適應(yīng)證的確定、手術(shù)方法的選擇等方面仍存在爭(zhēng)議（何建偉等，2014）。運(yùn)動(dòng)療法是利用器械、徒手或患者自身力量，通過主動(dòng)或被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)方式，使患者獲得全身或局部運(yùn)動(dòng)功能、恢復(fù)感覺功能的訓(xùn)練方法。運(yùn)動(dòng)療法能有效補(bǔ)充、緩解和解決傳統(tǒng)手術(shù)、藥物治療和康復(fù)治療后患者肌肉萎縮、肌肉黏連、肌肉力量等急劇下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)度小、骨質(zhì)疏松和脾氣暴躁等客觀難題（韋興 等，2004；Machino et al.，2013；Reinhold et al.，2009）。然而，運(yùn)動(dòng)療法在患者中后期軟組織損傷恢復(fù)上存在不足，單純的運(yùn)動(dòng)療法、藥物和傳統(tǒng)療法無法很好地解決軟組織（主要是肌肉、肌腱等）的伸展性、彈性和硬度問題。基于此，本研究在運(yùn)動(dòng)療法中引入遠(yuǎn)紅外陶瓷微珠（far‐infrared ceramic microspheres，F(xiàn)ICM）作為干預(yù)手段解決此類問題，結(jié)合兩種手段觀察療效。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 病例資料

1.1.1 病史

患者蔡××，男性，漢族，16歲，足球運(yùn)動(dòng)員，由于足球場(chǎng)上與其他隊(duì)員發(fā)生激烈沖撞導(dǎo)致?lián)p傷。其胸腰部疼痛伴雙下肢活動(dòng)障礙，呈持續(xù)性脹痛，雙下肢感覺麻木，1 h后經(jīng)醫(yī)院急診治療，CT檢查提示：胸12-腰1（T12-L1）椎體爆裂骨折合并椎管狹窄，椎體橫突骨折，雙肺未見挫傷，以“胸12-腰1節(jié)（T12-L1）段爆裂性骨折，脊髓損傷情況待定”收住院，既往無重要病史，個(gè)人史無特殊。

1.1.2 基礎(chǔ)檢查、內(nèi)科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)查體情況

體溫36.8℃，心率86次/min，呼吸22次/min，血壓124/75 mmHg，神志清，精神恍惚，苦表情，急性痛，面色蒼白，流汗，皮膚黏膜潮濕，被動(dòng)仰臥位，觀察五官無明顯異常，雙肺呼吸音明顯粗，無干濕啰音，查體腹部、心臟無異常。?？撇轶w：脊柱胸腰結(jié)合段明顯后凸畸形，局部呈腫脹狀，T11-L3椎體棘突間隙壓痛，雙側(cè)棘旁壓痛，腰背肌痙攣壓痛，腰部活動(dòng)大大受限，雙下肢股四頭肌肌力0級(jí)，腘繩肌肌力0級(jí)，小腿腓腸肌肌力0級(jí)，內(nèi)收肌肌力0級(jí)，外展肌肌力0級(jí)，雙側(cè)大腿感覺麻木，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下感覺消失，雙側(cè)膝腱、跟腱、提睪反射消失，腹壁反射正常。巴氏癥未引出。輔助檢查提示：T12-L1椎體爆裂骨折合并椎管狹窄，L1椎體橫突骨折。入院診斷：1）T12椎體爆裂骨折；2）L1椎體橫突骨折；3）伴不完全脊髓損傷。

1.1.3 治療及處理

傷后兩天在醫(yī)院手術(shù)治療，脊柱組開展胸椎后路環(huán)形減壓和側(cè)前方減壓技術(shù)進(jìn)行醫(yī)治，住院觀察3天后在全麻下行T12椎體骨折脫位切開、減壓、復(fù)位、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，過程順利，術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈣抗凝、脫水等處理，預(yù)防性應(yīng)用抗生素4天，傷口按期換藥。術(shù)后10天病情穩(wěn)定，體溫正常，復(fù)查血常規(guī)及心肺功能正常。術(shù)后第12天查房，患者訴雙手不能握拳，呼吸顯費(fèi)力，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音低，無明顯干濕啰音，胸式呼吸消失，腹式呼吸增強(qiáng)，術(shù)后2周出院，出院后進(jìn)入康復(fù)中心治療。

1.1.4 結(jié)果

在康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)治療2個(gè)月后出院，檢測(cè)情況：T12-L2棘突間壓痛，雙上肢活動(dòng)良好，術(shù)后經(jīng)過肌力評(píng)定右側(cè)下肢肌力為2級(jí)，左側(cè)下肢肌力為3級(jí)，痙攣評(píng)定右側(cè)下肢3級(jí)，左側(cè)下肢2級(jí)。脊髓損傷分級(jí)為C級(jí)，即不完全性脊髓損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，主要肌肉肌力小于3級(jí)，隨后進(jìn)行FICM干預(yù)和運(yùn)動(dòng)結(jié)合的治療。

1.2 影響研究對(duì)象康復(fù)預(yù)后的因素及中后期的康復(fù)過程

目前，不完全脊髓損傷預(yù)后沒有嚴(yán)格的評(píng)估方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，可以確定的影響預(yù)后的因素：評(píng)定結(jié)果→危險(xiǎn)因素→個(gè)人因素（年齡、能動(dòng)性）→醫(yī)生、康復(fù)師→損傷節(jié)段和程度→并發(fā)癥→康復(fù)治療（曹慶雷等，2013）。難點(diǎn)在于運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)介入脊髓損傷治療的時(shí)機(jī)；如何發(fā)揮結(jié)合療法的優(yōu)勢(shì)，讓患者盡快康復(fù)為重點(diǎn)。通常當(dāng)肌力恢復(fù)至1～5級(jí)即回到社區(qū)或家中由家人進(jìn)行肌力的進(jìn)一步訓(xùn)練和恢復(fù)（毛陵森等，2001）?；颊呒×_(dá)到1～5級(jí)后仍需要繼續(xù)改善加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練，需要專業(yè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)和康復(fù)師治療與訓(xùn)練（周賢麗等，2005）。

1.3 研究方法

包括研究對(duì)象的基線數(shù)據(jù)評(píng)估、康復(fù)計(jì)劃制訂、具體康復(fù)方案實(shí)施細(xì)則、康復(fù)后評(píng)估、統(tǒng)計(jì)分析方案等。

1.3.1 牽張訓(xùn)練

具體方法：被動(dòng)為主，主動(dòng)及助動(dòng)為輔，對(duì)患者進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌、內(nèi)收及外展肌等下肢肌肉的牽拉，對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲、外展、外旋及后伸等運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)進(jìn)行伸屈運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)。牽拉終末位保持10～15 s（表1）；肌肉力量訓(xùn)練由主動(dòng)運(yùn)動(dòng)發(fā)展到抗阻運(yùn)動(dòng)，對(duì)抗較大阻力進(jìn)行肌肉收縮，阻力來源于人力、重物或器械。阻力從小到大，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的起始與終末部分施加小阻力，中間部分施加阻力最大。阻力應(yīng)加在受累關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端，人力施加阻力以便調(diào)節(jié)阻力的大小，并在運(yùn)動(dòng)中合理地增大和減少阻力。

表1 牽張訓(xùn)練計(jì)劃方案Table 1 Stretch Training Program

治療師資質(zhì)和標(biāo)準(zhǔn)：康復(fù)過程由具備按摩師和PT康復(fù)師資格的王**、何**專人專職負(fù)責(zé)，每次操作標(biāo)準(zhǔn)按康復(fù)治療手冊(cè)指南的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)髖、膝和踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與運(yùn)動(dòng)方向，將一只手放置在患病關(guān)節(jié)近端，固定關(guān)節(jié)，防止產(chǎn)生剪切力；另一只手放置在關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)行牽張，同時(shí)采用分離牽引、前后位滑動(dòng)、腓側(cè)滑動(dòng)和旋后滑動(dòng)等牽引手法，輔助患者髖、膝和踝關(guān)節(jié)屈伸、外展和內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，拉伸關(guān)節(jié)，合理增加伸屈角度（王守剛等，2019）。當(dāng)髖、膝和踝關(guān)節(jié)處于某個(gè)屈伸角度感覺到明顯拉伸且沒有產(chǎn)生疼痛感時(shí)，保持該角度2 min，不斷重復(fù)上述操作，保持5 min。

訓(xùn)練時(shí)間：每天上午、下午各1次，1次牽張訓(xùn)練20～30 min；訓(xùn)練周期為5周。

1.3.2 肌力強(qiáng)化訓(xùn)練

肌力訓(xùn)練方案：訓(xùn)練主要分成兩個(gè)方向，包括屈曲和旋前旋后，每個(gè)動(dòng)作需持續(xù)30 s，每天進(jìn)行2～3組，每組包含多個(gè)動(dòng)作（表2）。同時(shí)，向患者說明訓(xùn)練肌肉的目的和方法，讓患者了解肌力加強(qiáng)后對(duì)患者產(chǎn)生的作用，及時(shí)給予鼓勵(lì)和幫助，調(diào)動(dòng)患者積極性，使其全身心地投入力量訓(xùn)練。

表2 不同階段對(duì)應(yīng)肌力訓(xùn)練計(jì)劃及要求Table 2 Corresponding Muscle Strength Training Programs and Requirements at Different Stages

（1）仰臥直腿抬高20次/組，左右各2組；（2）仰臥雙腿并攏夾球抬高保持10 s/組，3組；（3）側(cè)臥位直腿外展20次/組，左右各2組；（4）側(cè)臥直腿后伸抬高保持10 s/組，左右各2組；（5）仰臥屈髖屈膝位抗阻伸膝訓(xùn)練10次/組，左右各2組；（6）仰臥屈髖屈膝位髖關(guān)節(jié)抗阻內(nèi)外旋訓(xùn)練10次/組，左右各2組；（7）站立位抗阻轉(zhuǎn)髖訓(xùn)練10次/組，左右各2組。

訓(xùn)練時(shí)間：每天上午、下午各1次，1次肌力訓(xùn)練40～50 min，組間休息2～3 min；訓(xùn)練周期為5周。

1.3.3 站立及行走訓(xùn)練

站立及行走訓(xùn)練方案：行走訓(xùn)練時(shí)要求上體正直，步伐穩(wěn)定，步態(tài)均勻；耐力增強(qiáng)后可以練習(xí)跨越障礙、上下臺(tái)階等。

（1）使用四點(diǎn)助行器進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練，20 min/組，3組，每組獨(dú)立站立時(shí)間要求10 min以上；（2）使用四點(diǎn)助行器進(jìn)行行走訓(xùn)練，30 m/組，3組；（3）使用肘拐進(jìn)行行走訓(xùn)練，50 m/組，3組；（4）獨(dú)立行走訓(xùn)練，50 m/組，4組；（5）站立拋接球訓(xùn)練，站立位接住來自不同方向的球并拋回，熟練后可做球環(huán)繞軀干和頭部動(dòng)作后再拋回。10次/組，3組；（6）側(cè)滑步訓(xùn)練，10步/組，3組；（7）上下樓梯訓(xùn)練，10階/組，4組；訓(xùn)練時(shí)間：每天下午1次，在牽張訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練之后，一次行走訓(xùn)練30～60 min；訓(xùn)練周期為5周（表3）。

表3 不同階段站立及行走訓(xùn)練計(jì)劃與要求Table 3 Training Programs and Requirements for Different Stages of Standing

1.3.4 FICM干預(yù)治療方法

患者每天晚餐后1 h到指定康復(fù)治療室接受FICM治療：在按摩床上取舒適體位，在預(yù)先加熱好溫度為40℃的FICM對(duì)大腿股前與股后內(nèi)收肌群、外展肌群和小腿肌群進(jìn)行恢復(fù)治療，專人專職負(fù)責(zé)，每天1次，每次25 min，連續(xù)治療干預(yù)5周。

1.3.5 肌肉物理性質(zhì)評(píng)定

采用Myoton肌肉功能分析儀測(cè)量肌肉伸展性、彈性和硬度，分別利用frequency、decrement和stiffness指數(shù)反映患者治療前后肌肉的伸縮性、彈性和硬度。測(cè)量時(shí)，受試安靜俯臥于測(cè)試墊，測(cè)量雙側(cè)下肢股四頭肌、腓腸肌、腘繩肌等肌腹，使用肌肉功能分析儀在放松和緊張狀態(tài)下連續(xù)測(cè)量肌肉狀態(tài)20次，取其平均值。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 治療前后的肌張力評(píng)定

采用改良Ashworth評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（表4）。

表4 改良Ashworth評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Table 4 ImprovedAshworth Evaluation Criteria

1.4.2 治療前后肌力評(píng)定

采用醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（Medical Research Council，MRC）給出的標(biāo)準(zhǔn)肌力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（表5）。

表5 MRC肌力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Table 5 Muscle StrengthAssessment Criteria for MRC

1.4.3 脊髓損傷分級(jí)評(píng)定

采用Frankel脊髓損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（脊髓損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）（表6）。

表6 脊髓損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Table 6 Criteria for Classification of Spinal Cord Injury

2 研究結(jié)果

2.1 肌張力的改善

按照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，經(jīng)過5周的運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練，患者下肢的左右側(cè)肌張力測(cè)定評(píng)級(jí)明顯改善（表7）。

表7 下肢肌張力情況對(duì)比Table 7 Comparison of Lower Limb Muscle Tension

2.2 肌力的改善

經(jīng)過5周的運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練，患者下肢的左右側(cè)肌力測(cè)定評(píng)級(jí)明顯改善（表8）。

表8 下肢肌力情況對(duì)比Table 8 Comparison of Lower Limb Muscle Strength

2.3 步態(tài)及脊髓損傷分級(jí)的改善

經(jīng)過5周運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練，訓(xùn)練前獨(dú)立站立時(shí)間不超過10 s，不能行走；訓(xùn)練后可獨(dú)立行走200 m以上，穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性良好。肌肉力量和協(xié)調(diào)性的增強(qiáng)伴隨步態(tài)的逐漸改善，首先使用四點(diǎn)助行器行走，之后使用雙側(cè)肘拐再到單側(cè)肘拐，最終完成獨(dú)立行走，行走的長(zhǎng)度、穩(wěn)定性都大大增強(qiáng)。脊髓損傷分級(jí)情況明顯改善，從治療前的C級(jí)到5周運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練之后的D級(jí)，可以在拐杖幫助下行走，治療效果明顯。

2.4 肌肉物理性質(zhì)變化

經(jīng)過5周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合FICM干預(yù)，采用Myoton肌肉功能分析儀測(cè)量患者下肢左右側(cè)肌肉股四頭肌、腓腸肌、腘繩肌的伸展性、彈性、硬度都出現(xiàn)明顯的改善。由于患者右側(cè)下肢功能較左側(cè)弱，故此僅分析右側(cè)肌肉的變化情況（表9～表11）。

表9 右側(cè)下肢肌肉frequency數(shù)據(jù)（放松/緊張）Table 9 Right Leg Muscle Frequency（Relaxation/Tension） Hz

表10 右側(cè)下肢肌肉decrement數(shù)據(jù)（緊張）Table 10 Right Lower Limb Muscle Decrement Data（Tension）dB

表11 右側(cè)下肢肌肉stiffness數(shù)據(jù)（放松）Table 11 Right Lower Limb Muscle Stiffness Data（Relaxation）N·m-1

從患者右側(cè)下肢肌肉變化趨勢(shì)看，在肌肉伸縮性上，腓腸肌變化最明顯；在肌肉彈性恢復(fù)上，三者都明顯改善；在硬度上，股四頭肌的效果最好?？梢钥闯?，股四頭肌、腓腸肌、腘繩肌的伸展性、彈性和硬度都發(fā)生了顯著的變化（圖1～圖3），5周的結(jié)合治療對(duì)患者肌肉的物理3特性改善明顯，效果良好。

圖1 患者右側(cè)肌肉frequency數(shù)據(jù)（緊張/放松，差值）Figure 1. Right Muscle Frequency（Tension/Relaxation，Difference）

圖2 患者右側(cè)肌肉decrement數(shù)據(jù)（緊張）Figure 2. Right Muscle Decrement Data（Tension）

圖3 患者右側(cè)肌肉stiffness數(shù)據(jù)（放松）Figure 3. Right Muscle Stiffness Data（Relaxation）of the Patient

3 分析與討論

3.1 牽張訓(xùn)練對(duì)痙攣的影響

牽張訓(xùn)練適用于肌張力增高和痙攣肌群。由于纖維組織具有粘滯彈性，當(dāng)組織被牽張時(shí)，牽張應(yīng)力逐漸增大，組織延長(zhǎng)；如維持其長(zhǎng)度不變，組織內(nèi)受牽張?zhí)岣叩募埩﹄S時(shí)間延長(zhǎng)逐漸下降（杜磊等，2010；王傳英等，2018）。根據(jù)以上特性，纖維組織宜采用恒定的中等力量進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)牽張，或重復(fù)多次牽張。牽引力去除后，纖維組織不完全恢復(fù)原長(zhǎng)，可獲得較好的牽張效果。痙攣幾乎是所有脊髓損傷患者的并發(fā)癥，是缺乏高位中樞神經(jīng)抑制的結(jié)果。痙攣模式在損傷后1年多會(huì)有變化，通常在前6個(gè)月升高，1年達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)。在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過程中，患者肌張力總體呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，中間有反復(fù)，受諸多因素影響，如晚上睡眠質(zhì)量不高導(dǎo)致肌張力增高，心理緊張導(dǎo)致肌張力增高及藥物因素等（周賢麗等，2005）。治療前期經(jīng)常出現(xiàn)下肢肌肉陣攣無法完成訓(xùn)練動(dòng)作的情況，右腿肌張力較左腿偏高。經(jīng)過長(zhǎng)期堅(jiān)持的牽張治療，肌張力明顯好轉(zhuǎn)，患者動(dòng)作流暢性和穩(wěn)定性增加。利用FICM結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行治療干預(yù)，以前研究認(rèn)為紅外線對(duì)人體產(chǎn)生作用的原理、機(jī)理為其的二次效應(yīng)（何建偉等，2014）。波長(zhǎng)為8～14 μm的遠(yuǎn)紅外線被稱為“生命光波”，具備很強(qiáng)的滲透力、輻射能力和顯著的共振、溫控效應(yīng)（Charles et al.，2015），可將此波段遠(yuǎn)紅外熱能快速傳遞到人體皮下的深層部分，擴(kuò)張皮下深層的毛細(xì)血管，加速血液流動(dòng)和組織之間的新陳代謝（曹慶雷等，2013）。遠(yuǎn)紅外線可引起細(xì)胞內(nèi)外水分子的振動(dòng)，使細(xì)胞活化，發(fā)生系列細(xì)胞組織化學(xué)及細(xì)胞生物化學(xué)改變，產(chǎn)生共振作用，從而加強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子活性，增加細(xì)胞膜表面的水分子附著，提升肌細(xì)胞活性和表面張力，提高肌肉牽張性（王會(huì)學(xué)等，2014）。運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練前，發(fā)現(xiàn)患者股四頭肌、腓腸肌、腘繩肌、內(nèi)收肌等肌肉表現(xiàn)為：肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難；肌張力愈發(fā)增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力較大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難。經(jīng)過5周運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，各種肌肉肌張力明顯改善，表現(xiàn)為起始50%ROM有輕微“卡住感”，終末50%ROM有輕微阻力，接著出現(xiàn)肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)肢體到終末端時(shí)有輕微阻力，甚至股四頭肌、腓腸肌、內(nèi)收肌出現(xiàn)肌張力不增加、被動(dòng)活動(dòng)肢體在整個(gè)ROM范圍內(nèi)均無阻力等良好現(xiàn)象，運(yùn)動(dòng)療法改善效果明顯。

3.2 力量訓(xùn)練改善肌肉力量

本研究運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練中監(jiān)督患者動(dòng)作完成質(zhì)量，防止出現(xiàn)代償運(yùn)動(dòng)。如做髖關(guān)節(jié)的屈曲動(dòng)作，當(dāng)髂腰肌、股四頭肌肌力較弱時(shí)，縫匠肌可出現(xiàn)代償動(dòng)作，即髖部屈曲時(shí)出現(xiàn)下肢外展、外旋。因此，訓(xùn)練屈髖肌時(shí)，應(yīng)防止縫匠肌的代償動(dòng)作，控制大腿外展外旋，從正前方做屈髖訓(xùn)練。鑒于抗阻力練習(xí)使肌肉力量增加的效果因負(fù)荷強(qiáng)度、練習(xí)組數(shù)、重復(fù)次數(shù)和運(yùn)動(dòng)頻率等條件有所差異，負(fù)荷強(qiáng)度是使肌肉力量增加的重要因素，一般多采用最大肌肉力量75%～85%的負(fù)荷（賈雪 等，2010；林惠 等，2019），重復(fù)次數(shù)在10次左右，練習(xí)組數(shù)在3組以上，運(yùn)動(dòng)頻率每周2～3天?？紤]肌肉的疲勞情況，組與組的間歇定在2～3 min為好。伴隨一次性的抗阻力練習(xí)一段時(shí)間后，肌肉蛋白合成增加，訓(xùn)練1周后維持增加狀態(tài)并注意掌握正確的運(yùn)動(dòng)量，每次訓(xùn)練均要引起一定程度的肌肉疲勞，才能通過超量恢復(fù)達(dá)到增強(qiáng)肌力的目的，但原則上以訓(xùn)練后第2天患者不感到過度疲勞和疼痛為宜（周仁斌等，2004；Woldag et al.，2003）。本研究運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練前下肢各肌肉由最初的沒有肌肉收縮（可見肌肉纖顫）、不引起活動(dòng)到5周訓(xùn)練后各肌肉可在失重狀態(tài)下活動(dòng)，再到對(duì)抗重力但不能對(duì)抗阻力活動(dòng)，最后能夠適當(dāng)抗阻活動(dòng)，改善明顯。研究還著重關(guān)注較弱的右側(cè)下肢力量訓(xùn)練的同時(shí)，保持左側(cè)下肢力量訓(xùn)練，最終達(dá)到雙側(cè)力量平衡。

3.3 運(yùn)動(dòng)療法對(duì)改善步態(tài)的作用

骨骼肌受到牽拉時(shí)會(huì)產(chǎn)生反射性收縮，稱為牽張反射。牽張反射的特點(diǎn)是感受器和效應(yīng)器在同一塊肌肉中（Hesse et al.，2003；Lucke et al.，2004）。正常人體內(nèi)的骨骼肌纖維經(jīng)常在輪流交替地收縮，致使其處于一定的緊張狀態(tài)。這是由于γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元在高位腦中樞的興奮性影響下，常有少量的沖動(dòng)達(dá)到梭內(nèi)肌纖維，使其發(fā)生輕度收縮，牽拉螺旋狀感受器，傳入脊髓，然后通過α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出少量沖動(dòng)使梭外肌纖維發(fā)生輕度收縮，使肌肉保持一定張力（侯春林 等，2007；Xu et al.，2017）。正常行走需要下肢各肌群交替參與工作，尤其需要股四頭肌和臀大肌有足夠的力量伸髖來承重，完成站立時(shí)相；還需要腘繩肌有足夠的力量控制伸膝速度，與股四頭肌協(xié)調(diào)工作，完成擺動(dòng)時(shí)相（陳君 等，2002；Kadoya et al.，2016）?；颊邉傞_始出現(xiàn)足部“拖地”、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻等情況，經(jīng)過運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練逐漸轉(zhuǎn)好。行走訓(xùn)練初期，肌張力偏高，常出現(xiàn)右第2、3足趾痙攣及右側(cè)踝關(guān)節(jié)陣攣導(dǎo)致無法正常行走。隨著治療肌張力下降和肌力增強(qiáng)，堅(jiān)持使用FICM 5周干預(yù)，這種情況明顯好轉(zhuǎn)并最終消失。

3.4 FICM干預(yù)對(duì)肌肉物理3特性的影響

3.4.1 肌肉的固有振動(dòng)頻率反映了肌肉的伸縮性

隨著康復(fù)治療的推進(jìn)，右側(cè)下肢股四頭肌、腓腸肌和腘繩肌的固有振動(dòng)頻率均有明顯增加，表示患者肌肉伸展性明顯改善；康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肌肉產(chǎn)生的正面影響越來越明顯，其中腓腸肌增長(zhǎng)幅度最大（圖1）。臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)陶瓷微珠具有良好的治療效應(yīng)，有更強(qiáng)的輻射能力（Lai et al.，2016；Wu et al.，2018）。每個(gè)細(xì)胞單元要達(dá)到良好的上述組分，很大程度上依賴軟組織的伸展性和機(jī)械力學(xué)特性（林舟丹 等，2001；Xiao et al.，2016）。隨著FICM干預(yù)時(shí)間的持續(xù)，F(xiàn)ICM通過促進(jìn)患者血漿中鹽、離子以及蛋白質(zhì)等成分的改變使其達(dá)到最佳濃度，從而達(dá)到生理過程組成血液必需的成分?jǐn)?shù)量和容量，進(jìn)行生物組織的正?；顒?dòng)，使患者肌肉的固有振動(dòng)頻率明顯上升，說明肌肉的伸縮性顯著加強(qiáng)，因此FICM干預(yù)為肌肉的伸展性的提高提供很大的促進(jìn)作用。

3.4.2 對(duì)數(shù)衰減量反映肌肉彈性，與之成反比

彈性下降會(huì)引起肌肉更快疲勞。如果肌肉彈性不好，其運(yùn)動(dòng)速度必定受到限制（Teng et al.，2002）。肌肉經(jīng)過一段時(shí)間運(yùn)動(dòng)，其收縮對(duì)數(shù)衰減量會(huì)下降（于洋，2016）。從表9和圖2中可以看出，經(jīng)過FICM干預(yù)，從第1天起至第1周的前兩天先是上升的，之后患者右側(cè)下肢股四頭肌、腓腸肌和腘繩肌的對(duì)數(shù)衰減量均明顯下降，表明肌肉彈性明顯轉(zhuǎn)好。前兩天對(duì)數(shù)衰減量指數(shù)上升的可能機(jī)制是患者機(jī)體還處在恢復(fù)期，F(xiàn)ICM加熱干預(yù)導(dǎo)致其基礎(chǔ)代謝提高，加大了肌肉的疲勞程度。之后由于FICM借助輻射方式把吸收到的能量傳遞給物體，物體內(nèi)的原子、分子、粒子等產(chǎn)生不規(guī)則運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致升溫（劉根林等，2018；Chen et al.，2017），這就是FICM的一次效應(yīng)。一次效應(yīng)產(chǎn)生時(shí)，物體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)物理、化學(xué)和量子等其他變化，導(dǎo)致患者機(jī)體的細(xì)胞碳-氫鍵、氫-氫鍵、氫-氧鍵等斷裂，重新組合，這為二次效應(yīng)（Theodore et al.，2016；Zhao et al.，2017a）。遠(yuǎn)紅外線輻射的一次效應(yīng)可升高人體皮膚和皮下組織的溫度，微血流狀態(tài)改善尤其明顯，促進(jìn)肌肉的快速振動(dòng)；二次效應(yīng)促使體內(nèi)組織細(xì)胞代謝加快，運(yùn)走淤積的產(chǎn)物，加快肌肉恢復(fù)到原始狀態(tài)的時(shí)間，大大提高肌肉的彈性。

3.4.3 堅(jiān)硬度反映肌肉受到外力時(shí)抵抗改變外形的能力

堅(jiān)硬度值很大程度上取決于測(cè)量部位，正常值范圍在150～300 N/m。從表10和圖3中可以看出，患者右側(cè)下肢股四頭、腓腸肌和腘繩肌放松狀態(tài)下的堅(jiān)硬度均有所增加，股四頭肌增加幅度最大。當(dāng)患者做屈髖伸膝邁步動(dòng)作時(shí)，股四頭肌作為主動(dòng)肌收縮，腘繩肌作為拮抗肌被動(dòng)拉長(zhǎng)，堅(jiān)硬度相對(duì)較低的腘繩肌良好地配合股四頭肌收縮而沒有產(chǎn)生過大的阻力，使得邁步動(dòng)作順暢完成（黃海霞 等，2000；李晶 等，2007）。本運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合FICM干預(yù)方案中對(duì)腘繩肌的牽張訓(xùn)練，不僅達(dá)到緩解痙攣、降低肌張力的效果，同時(shí)使這部分肌肉在運(yùn)動(dòng)中作為拮抗肌時(shí)的拉長(zhǎng)放松過程更加協(xié)調(diào)。FICM具有強(qiáng)大的穿透力，觸及深層的肌肉、血管和神經(jīng)（Slotkin et al.，2017）。深層組織含有豐富的血管、感受器、淋巴管和神經(jīng)，表現(xiàn)為直接照射后紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象減少，乳頭下靜脈叢淤血現(xiàn)象減輕或消失，毛細(xì)血管血流明顯加快，微循環(huán)血流狀態(tài)改善明顯（Han et al.，2018；Lin et al.，2006），增加了肌肉抵抗改變外形的能力（Xiao et al.，2018；Zhao et al.，2017b），重塑了肌肉的良好堅(jiān)硬度。

4 結(jié)論

運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合FICM干預(yù)能有效增強(qiáng)胸腰椎骨折伴不完全脊髓損傷患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，并通過肌肉伸展性、彈性、硬度3指標(biāo)的顯著改善提高肌肉物理3特性。此康復(fù)方法明顯改善胸腰椎骨折伴不完全脊髓損傷患者的下肢肌張力狀況、行走能力及步態(tài)穩(wěn)定性，使患者運(yùn)動(dòng)能力得到顯著提高。