綜合康復(fù)背景下腦癱學(xué)生課堂支持策略的個(gè)案研究

羅樂(lè)

摘 要：在特殊教育學(xué)校中，教師常對(duì)腦癱學(xué)生采取抽離式的個(gè)別康復(fù)訓(xùn)練，以提高其動(dòng)作能力，但學(xué)生回歸到班級(jí)環(huán)境中時(shí)，依舊困難重重。因此，教師要在課堂教學(xué)環(huán)境中，對(duì)他們進(jìn)行綜合的康復(fù)訓(xùn)練和支持。文章評(píng)估和分析腦癱個(gè)案在課堂中存在的核心障礙，有針對(duì)性地提出了三大課堂支持策略。經(jīng)過(guò)一年時(shí)間對(duì)課堂支持策略的實(shí)踐，個(gè)案在粗大動(dòng)作、書寫、言語(yǔ)方面的基礎(chǔ)能力得到了提高，學(xué)會(huì)了使用圖片溝通系統(tǒng)，在教室活動(dòng)和課堂學(xué)習(xí)中的障礙顯著減少。

關(guān)鍵詞：綜合康復(fù);腦癱學(xué)生;課堂支持策略

中圖分類號(hào)：R742.3?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A?文章編號(hào)：2095-624X（2021）15-0079-02

隨著特殊教育教師專業(yè)化提升和“教康結(jié)合”“醫(yī)教結(jié)合”“全人發(fā)展”“提高生活質(zhì)量”等理念的倡導(dǎo)，我們對(duì)傳統(tǒng)腦癱學(xué)生教育、康復(fù)工作進(jìn)行了思考。有研究發(fā)現(xiàn)，75.58% 的腦癱學(xué)生伴有智力低下，73.55%的腦癱學(xué)生伴有言語(yǔ)與語(yǔ)言障礙，31.6%的腦癱學(xué)生伴有聽(tīng)力障礙，15.06%的腦癱學(xué)生伴有癲癇，20.5%的腦癱學(xué)生伴有斜視[1]。這些障礙都在不同程度地影響著腦癱學(xué)生的成長(zhǎng)和生活[2]。傳統(tǒng)的Bobath神經(jīng)發(fā)育療法、Vojta姿勢(shì)反射、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)平衡療法對(duì)腦癱學(xué)生進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練 [3][4][5]，往往只關(guān)注腦癱學(xué)生運(yùn)動(dòng)功能障礙。而在腦癱學(xué)生的家庭生活和學(xué)校生活中，康復(fù)需求常常來(lái)自多方面。有研究表明，綜合康復(fù)對(duì)腦癱兒童的發(fā)展有明顯的促進(jìn)作用，對(duì)腦癱兒童進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練，能更好、更全面地促進(jìn)兒童身心發(fā)展[6]。筆者在多年的康復(fù)訓(xùn)練和班級(jí)教學(xué)中也發(fā)現(xiàn)，在特殊教育學(xué)校中，教師常對(duì)腦癱學(xué)生采取抽離式的個(gè)別康復(fù)訓(xùn)練，雖然這樣比較容易取得動(dòng)作康復(fù)效果，但當(dāng)學(xué)生回歸到班級(jí)環(huán)境中后很難將訓(xùn)練所提升的能力在課堂上表現(xiàn)出來(lái)。因此，對(duì)腦癱學(xué)生的康復(fù)和教學(xué)，不能只在抽離式個(gè)別化的環(huán)境中進(jìn)行單一的、機(jī)械的訓(xùn)練，而要在訓(xùn)練的基礎(chǔ)上回歸到課堂教學(xué)環(huán)境中，對(duì)他們進(jìn)行綜合的康復(fù)訓(xùn)練和支持，才能全面提高腦癱學(xué)生的能力，讓其更好地適應(yīng)學(xué)校生活。

一、研究對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

小宣，女，10歲，醫(yī)院診斷患有痙攣型腦癱，廣東省珠海市特殊教育學(xué)校（以下簡(jiǎn)稱我校）啟智四年級(jí)學(xué)生，性格外向，喜歡和同學(xué)一起玩耍，但又常常參與不了同學(xué)的游戲。她的粗大動(dòng)作能力較差，能走路，但走路不穩(wěn)容易左右晃，向后摔倒，走路時(shí)手臂晃動(dòng)。同時(shí)，她的手部精細(xì)動(dòng)作較差，寫字和抓握物品的動(dòng)作控制不好。她的認(rèn)知能力及學(xué)習(xí)能力好，語(yǔ)言理解能力較好，喜歡表達(dá)，但是語(yǔ)言表達(dá)能力差，發(fā)音不標(biāo)準(zhǔn)，只能發(fā)“好”“不”“要”這樣的單字且清晰度不高，他人不易懂。小宣奶奶在學(xué)校陪讀，父母雖一起生活，但基本不管她，她的學(xué)習(xí)、生活都由奶奶照顧。奶奶積極性很高，對(duì)小宣的康復(fù)和學(xué)習(xí)非常重視和用心。

（二）研究方法

第一，文獻(xiàn)法。我們主要在研究前期通過(guò)查閱文獻(xiàn)來(lái)搜集、閱讀、整理、分析國(guó)內(nèi)外有關(guān)腦癱學(xué)生綜合康復(fù)、支持策略的理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為研究提供借鑒和指導(dǎo)。

第二，個(gè)案研究法。本研究采用個(gè)案研究法，通過(guò)評(píng)估、分析個(gè)案的障礙和需求，提出并實(shí)施針對(duì)性的支持策略。

第三，訪談法。我們通過(guò)訪談班主任和家長(zhǎng)，了解個(gè)案在課堂中的障礙、需求和進(jìn)步情況。

二、個(gè)案核心障礙評(píng)估

我們通過(guò)對(duì)班級(jí)教師的訪談以及對(duì)個(gè)案動(dòng)作、語(yǔ)言、班級(jí)環(huán)境的專業(yè)評(píng)估，個(gè)案在課堂中存在的障礙主要有以下三個(gè)。

（一）動(dòng)作障礙

個(gè)案走路左右晃，膝關(guān)節(jié)支撐不穩(wěn)，身體容易往后摔倒，手部精細(xì)動(dòng)作差，握筆不穩(wěn)，書寫困難。

（二）語(yǔ)言障礙

個(gè)案認(rèn)知好，表達(dá)欲望強(qiáng)，但發(fā)音清晰度差，常常表達(dá)不清楚，導(dǎo)致需求不能滿足。個(gè)案想借由手勢(shì)語(yǔ)，但手的精細(xì)動(dòng)作能力差。個(gè)案的辨圖能力強(qiáng)。

（三）教室環(huán)境障礙

教室內(nèi)尖物、硬物比較多，個(gè)案容易受傷。對(duì)個(gè)案座位安排不便。課桌椅的高度和傾斜角度不合適個(gè)案。閱讀環(huán)境不佳，個(gè)案容易駝背。個(gè)案握筆姿勢(shì)和能力差。

三、課堂支持策略的提出

針對(duì)個(gè)案所面臨的障礙，我們?yōu)閭€(gè)案提出如下課堂支持策略。一是對(duì)個(gè)案進(jìn)行個(gè)別化動(dòng)作康復(fù)訓(xùn)練，提高個(gè)案在課堂上的動(dòng)作品質(zhì)以及書寫能力。二是幫助個(gè)案學(xué)習(xí)使用圖片溝通系統(tǒng)進(jìn)行課堂溝通和語(yǔ)言表達(dá)。三是對(duì)教室環(huán)境進(jìn)行調(diào)整，減少教室環(huán)境給個(gè)案帶來(lái)的障礙。

四、課堂支持策略的實(shí)施及效果

（一）針對(duì)個(gè)案進(jìn)行個(gè)別化動(dòng)作康復(fù)訓(xùn)練，提高個(gè)案的動(dòng)作能力的策略

第一，仰臥縮腿。這個(gè)訓(xùn)練可以幫助個(gè)案增加腰腹肌肉的力量和下肢屈曲的力量，以達(dá)到減少個(gè)案課堂上向后摔倒次數(shù)的目的。

第二，端物負(fù)重交替半跪。這個(gè)訓(xùn)練可以鍛煉個(gè)案手部小肌肉的力量和骨盆下肢屈曲肌肉的力量，目的是減輕膝反張和下肢屈曲力量不足導(dǎo)致的走路左右晃問(wèn)題，手部訓(xùn)練可以提高書寫能力。

第三，負(fù)重站立交替抬腳。這個(gè)訓(xùn)練可以加強(qiáng)個(gè)案下肢站立時(shí)的穩(wěn)定性，幫助個(gè)案提高課堂上站立時(shí)下肢的穩(wěn)定性。

第四，前進(jìn)倒退跪走。這個(gè)訓(xùn)練可以加強(qiáng)個(gè)案骨盆和下肢的綜合肌肉力量，加強(qiáng)個(gè)案行走的穩(wěn)定性。

第五，蹲姿推拉推背架。這個(gè)訓(xùn)練可以提高個(gè)案行走的穩(wěn)定性和握筆能力。

通過(guò)近一年的動(dòng)作訓(xùn)練，個(gè)案的動(dòng)作能力取得了如下效果。

第一，在行走、站立的動(dòng)作能力上有了明顯的進(jìn)步。在日常室內(nèi)上課時(shí)，個(gè)案回答問(wèn)題時(shí)能夠站立，不再像以前那樣容易后傾摔倒。以前不能參加體育課，現(xiàn)在上體育課時(shí)可以和班級(jí)的同學(xué)一起繞圈行走而且很少后傾摔倒。

第二，個(gè)案身體穩(wěn)定性提高了，現(xiàn)在基本無(wú)左右晃的現(xiàn)象。

第三，個(gè)案手部穩(wěn)定性和力量能力運(yùn)動(dòng)提高了。其寫字基本能夠控制在方格內(nèi)，筆畫已經(jīng)可以適當(dāng)?shù)赝ｎD，握筆的姿勢(shì)相對(duì)訓(xùn)練前有了明顯改善，能夠正確握筆書寫。

（二）幫助個(gè)案學(xué)習(xí)使用圖片溝通系統(tǒng)進(jìn)行溝通和語(yǔ)言表達(dá)的策略

第一，制作溝通本。根據(jù)個(gè)案的需求制作溝通本，采用5cm×5cm大小的本子、采用圖文結(jié)合的方式，圖片較小，文字較大，幫助個(gè)案識(shí)字;采用不同顏色的墊板區(qū)分不同類型的事物，幫助個(gè)案練習(xí)分類和方便長(zhǎng)期使用;及時(shí)按需求來(lái)增加內(nèi)容。

第二，學(xué)習(xí)使用溝通本。采用個(gè)訓(xùn)的方式，教授個(gè)案使用溝通本。

第三，在班級(jí)環(huán)境中使用。在課桌桌面粘貼魔術(shù)帶，方便將撕下的圖片粘貼在課桌上，溝通本的活頁(yè)放在課桌內(nèi)，方便及時(shí)取用。班級(jí)教師提前了解使用說(shuō)明，及時(shí)回饋。

經(jīng)過(guò)不懈努力，在家長(zhǎng)、科任教師的積極配合下，個(gè)案在溝通方面取得了明顯進(jìn)步。

第一，個(gè)案對(duì)溝通輔具的運(yùn)用越來(lái)越熟練。

第二，增加了識(shí)字量，能夠認(rèn)識(shí)常用字。

第三，過(guò)程中隨著個(gè)案需求不斷增多，增加了多項(xiàng)溝通本的內(nèi)容。

第四，通過(guò)溝通輔具的介入，個(gè)案能夠很好地表達(dá)自己的需求，大大提高了其課堂參與積極性。

（三）對(duì)教室環(huán)境進(jìn)行調(diào)整，減少教室環(huán)境給個(gè)案帶來(lái)障礙的策略

第一，尖物硬物處理。在教室的各個(gè)尖硬處貼上防撞條，目的是減少個(gè)案受傷的次數(shù)。

第二，課桌調(diào)整。結(jié)合個(gè)案的行走習(xí)慣，將桌子放在課室的中央，離講臺(tái)1.5米處，方便個(gè)案出入座位;將桌子的高度調(diào)整到適合個(gè)案身高的位置，減少個(gè)案的不正確姿勢(shì)出現(xiàn)的次數(shù)。

第三，椅子調(diào)整。普通常規(guī)的椅子，對(duì)個(gè)案動(dòng)作訓(xùn)練效果的延續(xù)起不到促進(jìn)作用，因此，我們把椅子調(diào)整為前高后低傾斜角為30度的傾斜椅，幫助個(gè)案提高腹部力量，延續(xù)動(dòng)作訓(xùn)練的效果，提高個(gè)案的軀干穩(wěn)定性，更好地融入課堂。

第四，閱讀環(huán)境改善。我們?yōu)閭€(gè)案準(zhǔn)備閱讀架，幫助個(gè)案改善閱讀的身體姿勢(shì)。

第五，握筆書寫姿勢(shì)調(diào)整。我們?yōu)閭€(gè)案提供握筆器，幫助個(gè)案固定鉛筆，調(diào)整握筆的手部動(dòng)作，利用握筆器增強(qiáng)個(gè)案手部的穩(wěn)定性，幫助個(gè)案書寫。

教室調(diào)整后，取得了如下效果。

第一，我們?cè)诩馕锾庂N上防撞條后，減少了個(gè)案在教室撞傷的次數(shù)，也減輕了個(gè)案心理的不安全感，提高了個(gè)案的自信，現(xiàn)在希望離開座位與班上同學(xué)交流玩耍。

第二，桌子經(jīng)過(guò)擺放和高度調(diào)整后，個(gè)案能夠輕松地出入，俯趴桌子學(xué)習(xí)的情況已經(jīng)沒(méi)有出現(xiàn)，能夠長(zhǎng)時(shí)間保持良好姿勢(shì)參與課堂教學(xué)。

第三，椅子換成前高后低的訓(xùn)練椅后，個(gè)案的腰腹能力有了明顯的提高，本學(xué)期向后摔倒的次數(shù)明顯減少。

第四，個(gè)案使用閱讀架后，坐姿得到了很好的糾正，減輕了個(gè)案的閱讀疲勞，提高了個(gè)案的課堂專注力。

第五，個(gè)案使用握筆器以后，已經(jīng)慢慢地掌握了正確的握筆姿勢(shì)，握筆器幫助個(gè)案握緊了筆，提高了手部的穩(wěn)定性，個(gè)案寫出的字明顯要比未使用握筆器前整齊很多，每一筆一畫都能夠停頓。

結(jié)語(yǔ)

實(shí)踐研究證明，通過(guò)三大課堂支持策略的提出和實(shí)施，個(gè)案小宣在動(dòng)作能力、言語(yǔ)發(fā)展方面得到了提高，學(xué)會(huì)了使用圖片溝通系統(tǒng)，教室環(huán)境調(diào)整后，小宣在教室的日?；顒?dòng)障礙顯著減少，課堂參與多了，作業(yè)書寫有了很大的進(jìn)步。同時(shí)，本研究也是教師成長(zhǎng)和進(jìn)步的過(guò)程，這是教師對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的一種挑戰(zhàn)，是各專業(yè)教師合作的結(jié)果，此過(guò)程需要專業(yè)教師與班主任、各科任教師間觀念統(tǒng)一、互相支持與合作。教師們更清楚一切以學(xué)生為核心，教師是學(xué)生的支持者。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃昭鳴，杜曉新，孫喜斌，等.“多重障礙，多重干預(yù)”綜合康復(fù)體系[J].中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志，2008（1）.

[2]王 輝，方常春.兒童腦性癱瘓研究現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005（11）.

[3]熊利平，杜明霞.神經(jīng)平衡療法應(yīng)用于重度徐動(dòng)型腦癱兒童粗大動(dòng)作康復(fù)訓(xùn)練個(gè)案研究[J].綏化學(xué)院學(xué)報(bào)，2018（1）.

[4]張杰磊，賈志良，馮 剛，等.小兒腦癱綜合康復(fù)治療169例[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007（11）.

[5]鄭一博，趙 麗，張秋河，等.小兒腦癱綜合康復(fù)治療173例[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012（6）.

[6]張偉鋒.殘疾兒童“醫(yī)教結(jié)合”綜合康復(fù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2014（9）.

作者簡(jiǎn)介：羅 樂(lè)，女，特殊教育一級(jí)教師，碩士，研究方向：發(fā)展性障礙兒童心理與教育、腦癱康復(fù)。