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    胸骨結(jié)扎帶在胸腺腫瘤胸骨劈開手術(shù)中的臨床應(yīng)用

    2021-08-26 08:28:50薛世岳丁建勇蔣家好
    中國臨床醫(yī)學(xué) 2021年4期
    關(guān)鍵詞:胸骨胸腺鋼絲

    薛世岳, 王 帥, 高 健, 丁建勇, 蔣家好*

    1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科,鄭州 450000 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科,上海 200032

    胸腺腫瘤尤其是局部晚期胸腺癌,發(fā)現(xiàn)時往往已侵犯無名靜脈、肺、心包、膈神經(jīng)、主動脈系統(tǒng)等重要器官或組織,因此手術(shù)入路選擇胸骨正中劈開以提供最佳術(shù)野。術(shù)中安全、可靠的胸骨固定對手術(shù)的順利進行和術(shù)后快速康復(fù)起重要作用。有研究[1-3]報道,在心臟手術(shù)中應(yīng)用胸骨結(jié)扎帶固定胸骨可取得比傳統(tǒng)鋼絲更好的臨床效果。

    目前關(guān)于胸腺腫瘤患者術(shù)中胸骨固定材料的報道較少。本研究通過回顧性分析2020年6月至2020年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科收治的34例行胸骨劈開手術(shù)的胸腺腫瘤患者的臨床資料,探討關(guān)胸時使用胸骨結(jié)扎帶固定胸骨的安全性和應(yīng)用價值。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 選取2020年6月至2020年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科行胸骨正中劈開手術(shù)的胸腺腫瘤患者34例,根據(jù)關(guān)胸時胸骨固定材料,分為結(jié)扎帶組(n=13)和鋼絲組(n=21)。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前明確診斷為胸腺腫瘤,且選擇胸骨正中劈開手術(shù)入路患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)手術(shù)后出血需二次手術(shù)止血,出血原因與胸骨無關(guān);(2)術(shù)后疼痛,經(jīng)查體、輔助檢查后診斷疼痛和胸骨無關(guān);(3)手術(shù)后出現(xiàn)術(shù)口感染、胸骨哆開、胸骨出血以外的其他并發(fā)癥(如肺部感染、消化道出血、心律失常等)。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(Y2019-187),所有患者均知情并簽署知情同意書。

    1.2 胸骨正中劈開手術(shù) 結(jié)扎帶組在關(guān)胸時應(yīng)用4根結(jié)扎帶緊貼胸骨外側(cè)沿下一肋骨上緣分別穿過第2~5肋間隙進行間斷縫合,剪斷并移除結(jié)扎帶針頭后將剪切末端插入鎖定頭,暫不收緊,仔細(xì)檢查雙側(cè)縫合部位有無出血,出血的肋間隙應(yīng)用0/8針自外向內(nèi)圍繞結(jié)扎帶行“8”字縫合、打結(jié)止血。助手通過按壓或上提胸骨一側(cè),將胸骨復(fù)位,使胸骨對合在同一水平面;術(shù)者徒手依次收緊結(jié)扎帶,固定在胸骨的一側(cè),并用專用緊固切斷鉗進行緊固,在鎖定扣處切斷多余的尾端,鎖定頭放置在肋間隙(圖1A)。

    鋼絲組在關(guān)胸時應(yīng)用5根7 mm不銹鋼鋼絲固定胸骨,第1針穿過胸骨柄骨質(zhì),第2針穿過胸骨角骨質(zhì),之后分別穿過第2~5肋間隙間斷縫合。助手使用同樣方法將胸骨復(fù)位,使胸骨對合在同一水平面,擰緊鋼絲,予鋼絲鉗加固,以鋼絲鉗上下晃動鋼絲無明顯移動為宜;在第3、4結(jié)以遠(yuǎn)剪斷鋼絲,將鋼絲頭端埋于皮下筋膜組織內(nèi)(圖1B)。2組患者均以常規(guī)方式閉合軟組織和皮膚。

    1.3 觀察指標(biāo) (1)固定胸骨時間:從結(jié)扎帶或鋼絲縫合胸骨開始時至胸骨閉合剪斷結(jié)扎帶或鋼絲;(2)胸骨固定過程中出血量,包括針孔出血和胸骨出血;(3)術(shù)后疼痛視覺模擬評分:1~3分為輕度疼痛;4~6分為中度疼痛;7~10分為重度疼痛;(4)切口并發(fā)癥,包括胸骨哆開、縱隔感染等;(5)術(shù)后復(fù)查結(jié)果:所有患者出院1個月后門診復(fù)查,檢查手術(shù)切口、復(fù)查胸片。

    圖1 典型病例結(jié)扎帶和鋼絲固定胸骨術(shù)中圖片

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料分析 結(jié)果(表1)顯示:結(jié)扎帶組和鋼絲組患者的年齡、性別、病理類型、腫瘤最大徑、Masaoka分期、術(shù)前新輔助治療情況、術(shù)前合并重癥肌無力與否等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

    表1 結(jié)扎帶組和鋼絲組的一般資料比較

    2.2 觀察指標(biāo) 結(jié)果(表2)顯示:所有患者均順利完成手術(shù)。結(jié)扎帶組的胸骨固定時間明顯短于鋼絲組,胸骨固定過程中出血量明顯少于鋼絲組,術(shù)后疼痛視覺模擬評分明顯低于鋼絲組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者均未出現(xiàn)胸骨哆開、縱隔感染等并發(fā)癥,均痊愈出院。

    表2 結(jié)扎帶組和鋼絲組觀察指標(biāo)比較

    2.3 術(shù)后復(fù)查結(jié)果 2組患者手術(shù)切口均愈合良好,鋼絲組3例消瘦患者反映胸骨表面有異物感,胸骨表面皮膚可見鋼絲痕跡;結(jié)扎帶組患者未出現(xiàn)上述不適,切口美觀。2組患者均未出現(xiàn)胸骨哆開等影像學(xué)改變(圖2)。

    圖2 典型病例結(jié)扎帶和鋼絲固定胸骨術(shù)后胸X線片對比

    3 討 論

    胸腺腫瘤手術(shù)經(jīng)胸骨正中劈開入路,術(shù)野顯露良好,對雙側(cè)膈神經(jīng)、大血管、氣管等起到良好的保護作用,尤其當(dāng)腫瘤體積較大、侵犯周圍重要臟器或血管時,手術(shù)操作方便[4]。

    國際內(nèi)固定研究會制定的四項基本原則[5],即解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、保護血供、早期和安全活動,已成為內(nèi)固定的指導(dǎo)方針。鋼絲材料易得、價格低廉、可復(fù)制性佳,技術(shù)操作簡單、快速,用于胸骨固定近60年。有研究[6]發(fā)現(xiàn),3%~5%鋼絲固定胸骨患者中,胸骨出血多、胸骨哆開、縱隔炎一直是未解決的問題。鋼絲具有細(xì)、銳利的特點,并非縱隔腫瘤患者胸骨固定的最佳選擇。胸骨結(jié)扎帶是一種較為新穎的胸骨固定材料[7],呈扁平帶狀,邊緣圓鈍,與胸骨接觸面較大,穩(wěn)定性好,彌補了鋼絲的缺陷。

    本研究中結(jié)扎帶組胸骨固定過程中出血量明顯少于鋼絲組。第一、二針鋼絲穿過胸骨柄,對骨質(zhì)有一定程度損傷,增加胸骨出血風(fēng)險;鋼絲細(xì),對肋間隙組織壓迫作用小,鋼絲孔易出血;擰鋼絲的過程需要術(shù)者徒手操作,常導(dǎo)致胸骨斷面貼合不緊密,骨髓腔出血增多。胸骨結(jié)扎帶均走行于肋間隙,不會對胸骨造成骨質(zhì)破壞。USP5鋼絲的寬度約0.7 mm, 而結(jié)扎帶寬度約4.2 mm,對胸骨周圍組織可起到良好的壓迫止血作用,其配備有專用的緊固切斷鉗,借助器械加壓,收緊牢靠,還可限制最大張力,以防過度收緊和破壞,使胸骨對合嚴(yán)密,減少了骨髓腔和針孔出血。行血管重建的患者術(shù)中使用肝素,術(shù)中及術(shù)后骨髓腔滲血增多,對胸骨固定材料要求更為嚴(yán)格。本研究結(jié)果中胸骨結(jié)扎帶減少出血效果確切。

    本研究中結(jié)扎帶組的固定胸骨時間明顯短于鋼絲組,影響因素主要是胸骨縫合針數(shù)和止血。胸骨結(jié)扎帶較鋼絲縫針數(shù)少,結(jié)扎帶組均使用4根結(jié)扎帶,鋼絲組采用5根鋼絲;結(jié)扎帶以其寬平的特點,對縫針部位周圍組織壓迫止血作用優(yōu)于鋼絲,出血減少、止血時間縮短,節(jié)省了手術(shù)時間。

    本研究中結(jié)扎帶組患者術(shù)后疼痛評分明顯低于鋼絲組。鋼絲殘端尖銳,位于胸骨表面,對胸骨骨膜以及皮下組織刺激性較大,增加了患者術(shù)后胸部切口周圍的疼痛感;結(jié)扎帶由專用器械進行固定、切斷,松緊度適宜,結(jié)扎帶殘端平整且位于胸骨一側(cè)的肋間隙,對胸骨周圍神經(jīng)、血管、肌肉刺激較小,術(shù)后患者胸部切口疼痛明顯減輕,有助于患者術(shù)后快速康復(fù)。

    國內(nèi)有研究[8]認(rèn)為,胸骨骨質(zhì)疏松、胸骨切開是否居中、胸骨閉合的牢固程度等是影響胸骨愈合的重要因素。多數(shù)學(xué)者[9-10]認(rèn)為,胸骨穩(wěn)定性對于胸骨劈開術(shù)后康復(fù)起至關(guān)重要的作用。鋼絲固定胸骨可導(dǎo)致骨髓炎而使創(chuàng)口遷延不愈,需二次手術(shù)清創(chuàng)[11],且鋼絲限制胸骨運動的作用較弱[12]。當(dāng)患者咳嗽、擴胸時,壓力集中在鋼絲極細(xì)的表面長度上,使其隨后像刀片一樣產(chǎn)生作用,割裂胸骨,嚴(yán)重破壞胸骨穩(wěn)定性。胸骨哆開可導(dǎo)致縱隔感染,是一種嚴(yán)重并發(fā)癥(盡管臨床較為少見)[13],往往需二次手術(shù)清創(chuàng)、內(nèi)固定,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,增加患者痛苦及治療費用。Marasco等[14]報道,在胸骨劈開入路的心臟手術(shù)中,胸骨結(jié)扎帶較鋼絲起到更可靠的固定胸骨作用。本研究結(jié)果中未出現(xiàn)胸骨哆開、縱隔感染等并發(fā)癥,考慮胸腺腫瘤手術(shù)患者胸骨并發(fā)癥的降低與術(shù)者豐富的經(jīng)驗和精細(xì)的術(shù)后管理有著密切的關(guān)系。結(jié)合文獻報道,結(jié)扎帶具有更可靠的固定胸骨作用。

    術(shù)后隨訪中鋼絲組有3例消瘦患者訴胸骨表面有異物感,胸骨角部位可觸及鋼絲痕跡,而結(jié)扎帶組患者胸部手術(shù)切口平整、美觀,未出現(xiàn)類似不適感。

    胸骨結(jié)扎帶為鈍性針頭,降低了術(shù)中針頭刺破術(shù)者手套、刺傷手指等風(fēng)險。胸骨結(jié)扎帶的材料由超高分子聚合物-聚醚醚酮材料(PEEK)組成。20世紀(jì)80年代末,Williams等首次證實PEEK材料的生物相容性[15]。該種材料避免了鋼絲引起的金屬過敏反應(yīng)。鋼絲在X線中顯影,而患者罹患胸部疾病時,鋼絲影會影響疾病的診斷;結(jié)扎帶在X線中不顯影,彌補了這一缺陷。鋼絲的金屬特性限制了磁共振成像在這類患者中的應(yīng)用;結(jié)扎帶對磁共振成像具有良好的兼容性。相比鋼絲,結(jié)扎帶的成本較高,增加了手術(shù)費用。

    本研究存在一定局限性:為單中心、小樣本回顧性研究,病例數(shù)據(jù)較少。研究結(jié)果需要多中心、大樣本研究的證實,后續(xù)會擴大開展該項材料的研究,進一步跟蹤隨訪遠(yuǎn)期療效,確定遠(yuǎn)期治療效果。

    綜上所述,胸骨結(jié)扎帶在胸腺腫瘤胸骨劈開術(shù)中對胸骨的固定可靠,操作簡單、安全,縮短了關(guān)胸時間,減少胸骨固定過程的出血,使患者術(shù)后疼痛減輕、舒適性好、切口美觀,且在X線片中不顯影,兼容磁共振成像。

    利益沖突:所有作者聲明不存在利益沖突。

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