PD-1抑制劑治療晚期黑色素瘤有效性和安全性的meta分析*

王麗亮，李正翔，袁恒杰

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院藥劑科，天津 300052)

皮膚黑色素瘤是黑色素細(xì)胞惡變而來(lái)的腫瘤，是世界范圍內(nèi)致死率最高的皮膚癌[1]。據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(National Cancer Institute，NCI)調(diào)查顯示，2018年全球新發(fā)的皮膚黑色素瘤患者超過(guò)28萬(wàn)人，占總癌癥新發(fā)病例的1.6%，這意味著每10萬(wàn)人中就有3例黑色素瘤患者，而全球因黑色素瘤死亡的人數(shù)超過(guò)6萬(wàn)，占癌癥總體死亡病例的0.6%。雖然目前黑色素瘤發(fā)病率和病死率并不是特別高，但是卻以6%～7%的概率逐年遞增。尤其是在我國(guó)，黑色素瘤的發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，每年新發(fā)2萬(wàn)例，病死率也逐年上升[2]。尤其是晚期黑色素瘤(advanced melanoma，AM)可侵入淋巴結(jié)和其他器官，預(yù)后極差。AM(Ⅲ期或Ⅳ期)的5年生存率僅為16%，而且對(duì)于大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化療的效果很差[3]。

免疫療法對(duì)黑色素瘤具有較強(qiáng)的針對(duì)性與有效性，可使患者的生存質(zhì)量得到改善，與傳統(tǒng)化療對(duì)比具有明顯治療優(yōu)勢(shì)，得到了人們的廣泛關(guān)注，成為黑色素瘤治療研究的新熱點(diǎn)[4]。免疫療法中，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4)抗體和程序性細(xì)胞死亡蛋白-1(programmed death-1，PD-1)抑制劑是現(xiàn)今國(guó)際上使用最多的抗黑色素瘤藥物[5]。CTLA-4抗體是美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)的第一個(gè)免疫抑制劑。CTLA-4為T(mén)淋巴細(xì)胞膜表面表達(dá)的抑制性受體，是白細(xì)胞分化抗原的一種，其可以與B7分子配體結(jié)合從而產(chǎn)生抑制性信號(hào)，進(jìn)一步誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞無(wú)反應(yīng)性，從而抑制免疫反應(yīng)[6-7]。伊普利姆瑪(Ipilimumab)是一種CTLA-4抗體，通過(guò)與B7分子和CTLA-4結(jié)合，增強(qiáng)抗腫瘤T淋巴細(xì)胞應(yīng)答，從而起到治療黑色素瘤的作用[8]。

PD-1主要在激活的T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞中表達(dá)，抑制細(xì)胞的進(jìn)一步激活，腫瘤微環(huán)境能夠引起浸潤(rùn)的T淋巴細(xì)胞高表達(dá)PD-1分子，腫瘤細(xì)胞還能夠高表達(dá)PD-1的配體PD-L1及PD-L2，進(jìn)一步導(dǎo)致腫瘤微環(huán)境中PD-1通路持續(xù)激活，抑制T淋巴細(xì)胞功能，使得腫瘤細(xì)胞無(wú)法被殺傷。這一通路可以被PD-1的抗體所阻斷，使一部分T淋巴細(xì)胞得以恢復(fù)功能，使它們能夠進(jìn)一步去殺傷腫瘤細(xì)胞，從而起到治療黑色素瘤的作用[9]。

納武利尤單抗(Nivolumab)、帕博利珠單抗(Pembrolizumab)是PD-1抗體中的代表藥物。在2015版以后的美國(guó)NCCN黑色素瘤指南中指出，PD-1抑制劑Nivolumab、Pembrolizumab均是治療AM的第一優(yōu)選藥物。推薦指數(shù)優(yōu)于Ipilimumab。迄今為止，在國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)中，沒(méi)有比較Ipilimumab與PD-1抑制劑(Nivolumab、Pembrolizumab)治療AM的療效與安全性的meta分析，本文從二者的有效性和安全性角度出發(fā)進(jìn)行比較，以期能給臨床帶來(lái)更好的用藥指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究類(lèi)型：①臨床上所有關(guān)于AM的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomize controlled trial，RCT)的文獻(xiàn)；②各中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年7月在國(guó)內(nèi)外所有正式刊物己發(fā)表的文獻(xiàn)；③以中文和英文發(fā)表的文獻(xiàn)。(2)研究對(duì)象：經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查或病理確診為AM的患者，患者的性別和年齡差別不計(jì)入考量范圍。(3)研究的干預(yù)措施：試驗(yàn)組予以PD-1抑制劑(Nivolumab、Pembrolizumab)靜脈注射；對(duì)照組予以Ipilimumab靜脈注射。(4)結(jié)局指標(biāo)：患者的總生存期(overall survival，OS)、患者的無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)、藥物的總體不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)發(fā)生率、藥物的3～5級(jí)ADR發(fā)生率。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)無(wú)法提取OS和PFS指標(biāo)的文獻(xiàn)；(2)患者同時(shí)采用PD-1抑制劑和Ipilimumab兩種藥物進(jìn)行治療的文獻(xiàn)；(3)患者先后采用PD-1抑制劑和Ipilimumab進(jìn)行治療的文獻(xiàn)；(4)文獻(xiàn)中無(wú)明確給藥時(shí)間；(5)進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)；(6)非RCT的文獻(xiàn)；(7)相關(guān)病例報(bào)告、會(huì)議過(guò)程摘要、專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)及綜述：(8)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane圖書(shū)館、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)等。收集比較Ipilimumab與PD-1抑制劑(Nivolumab、Pembrolizumab)治療AM的療效與安全性的RCT文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年7月。英文的檢索策略：在英文數(shù)據(jù)庫(kù)中根據(jù)PICOS原則以Nivolumab、Pembrolizumab、Ipilimumab、Melanoma和randomized作為檢索詞進(jìn)行檢索。Pubmed的檢索策略：Search(((((Ipilimumab) AND Melanoma) AND Pembrolizumab) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR randomized[Title/Abstract] OR placebo[Title/Abstract]))) OR ((((Nivolumab) AND Ipilimumab) AND Melanoma) AND (randomized controlled trial [Publication Type] OR randomized[Title/Abstract] OR placebo [Title /Abstract]))。

中文的檢索策略為全部:(帕博利珠單抗)*全部:(隨機(jī)和對(duì)照)*全部:(易普利姆瑪)*全部:(黑色素瘤)、全部:(納武利尤單抗)*全部:(隨機(jī)和對(duì)照)*全部:(易普利姆瑪)*全部:(黑色素瘤)。

1.3 文獻(xiàn)的篩選、數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1文獻(xiàn)的篩選

根據(jù)文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，由2位藥師各自、獨(dú)立地對(duì)經(jīng)檢索獲得的文獻(xiàn)通過(guò)中英文摘要、關(guān)鍵詞等進(jìn)行初篩，再通過(guò)全文閱讀進(jìn)行復(fù)篩，最終確定納入的文獻(xiàn)。如果出現(xiàn)分歧，可與第3位藥師共同協(xié)商決定。

1.3.2文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取

由2位藥師使用同一個(gè)提取表，各自、獨(dú)立地提取相關(guān)數(shù)據(jù)，彼此核對(duì)錄入的數(shù)據(jù)，所需提取的內(nèi)容包括：文獻(xiàn)的題名、第一作者、發(fā)表年份、來(lái)源、研究中的病例數(shù)、研究中的治療方法、治療療程、涵蓋的結(jié)局指標(biāo)及基線是否可比等。對(duì)篩選過(guò)程中有分歧難以確定納入的文獻(xiàn)交由第3位藥師決定。

1.3.3文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

以Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，由2位藥師各自對(duì)已篩選納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。對(duì)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的6個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)照，如果每一個(gè)項(xiàng)目均為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，判定該文獻(xiàn)為低度偏倚文獻(xiàn)；如果1～2個(gè)項(xiàng)目為不確定或高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，判定該文獻(xiàn)為中度偏倚文獻(xiàn)；如果2個(gè)以上項(xiàng)目為不確定或高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，判定該文獻(xiàn)為高度偏倚文獻(xiàn)。如果遇到分歧無(wú)法判定時(shí)，與第3位藥師共同協(xié)商決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)OS和PFS采用風(fēng)險(xiǎn)比(HR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量并計(jì)算其95%置信區(qū)間(95%CI)；總體ADR的發(fā)生率及藥物的3～5級(jí)ADR發(fā)生率為二分類(lèi)變量，結(jié)果采用危險(xiǎn)比(RR)表示效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，并計(jì)算其95%CI。研究的異質(zhì)性分析采用Chi2檢驗(yàn)來(lái)進(jìn)行，如果各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的異質(zhì)性(P>0.1且I2<50%)時(shí)，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如果各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

根據(jù)檢索策略，對(duì)各大數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索獲得232篇相關(guān)文獻(xiàn)，利用Endnote軟件去除掉重復(fù)文獻(xiàn)，剩余170篇文獻(xiàn)；通過(guò)閱讀文獻(xiàn)的題目與中、英文摘要及關(guān)鍵詞進(jìn)行初篩，獲得11篇文獻(xiàn)；再通過(guò)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，去除掉8篇文獻(xiàn)，其中非RCT 5篇，回顧性臨床研究3篇。最終將3篇文獻(xiàn)[10-12]納入到meta分析中，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)評(píng)價(jià)

納入的3篇文獻(xiàn)[10-12]均為英文文獻(xiàn)，共2 338例AM患者，其中PD-1抑制劑治療組1 318例、Ipilimumab治療組1 020例，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月。3篇文獻(xiàn)由2位藥師分別獨(dú)立評(píng)估納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，使用Cochrane協(xié)作工具對(duì)RCT研究進(jìn)行了偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，見(jiàn)圖2，所有試驗(yàn)均報(bào)道了2組基線資料具有可比性，詳細(xì)的基本特征見(jiàn)表1。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1OS

納入的研究中2項(xiàng)[10-11]對(duì)AM的OS進(jìn)行報(bào)道。ROBERT等[11]把555例患者分為1次/2周和1次/3周給藥方式的兩個(gè)亞組，并分別計(jì)算各自的OS。meta分析結(jié)果顯示，PD-1抑制劑組治療AM在提高OS上優(yōu)于Ipilimumab組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[HR=0.66，95%CI(0.57，0.75)，P<0.001]，見(jiàn)表2。

2.3.2PFS

納入的研究中2項(xiàng)[10-11]對(duì)AM的PFS進(jìn)行報(bào)道。ROBERT等[11]把555例患者分為1次/2周和1次/3周給藥方式的兩個(gè)亞組，并分別計(jì)算各自的PFS。meta分析結(jié)果顯示，PD-1抑制劑組治療AM在提高PFS上優(yōu)于Ipilimumab組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[HR=0.57，95%CI(0.50，0.64)，P<0.001]，見(jiàn)表2。

2.3.3總體ADR發(fā)生率

納入的研究中3項(xiàng)[10-12]對(duì)總體ADR發(fā)生率進(jìn)行報(bào)道。ROBERT等[11]把555例患者分為1次/2周和1次/3周給藥方式的兩個(gè)亞組，并分別計(jì)算各自的總體ADR發(fā)生率。meta分析結(jié)果顯示，PD-1抑制劑組治療AM總體ADR發(fā)生率與Ipilimumab組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.00，95%CI(0.97，1.04)，P=0.780]，見(jiàn)表2。

2.3.43～5級(jí)ADR發(fā)生率

納入的研究中3項(xiàng)[10-12]對(duì)3～5級(jí)ADR發(fā)生率進(jìn)行報(bào)道。ROBERT等[11]把555例患者分為1次/2周和1次/3周給藥方式的兩個(gè)亞組，并分別計(jì)算各自的3～5級(jí)ADR發(fā)生率。meta分析結(jié)果顯示，PD-1抑制劑組治療AM的3～5級(jí)ADR發(fā)生率低于Ipilimumab組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.59，95%CI(0.43，0.79)，P<0.001]，見(jiàn)表2。

表2 PD-1抑制劑治療AM有效性和安全性的meta分析

2.3.5敏感性分析

對(duì)各指標(biāo)的合并結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除文獻(xiàn)后，總結(jié)果變化不大，故認(rèn)為結(jié)果較穩(wěn)健。

3 討 論

免疫療法是一類(lèi)通過(guò)激活患者自身的免疫系統(tǒng)來(lái)殺滅腫瘤細(xì)胞的方法，是繼手術(shù)、放療、化療等傳統(tǒng)療法后又一新型的腫瘤治療手段[13]。免疫療法自發(fā)現(xiàn)后，發(fā)展極為迅速。第一階段的免疫療法是利用缺乏靶向性的淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)、細(xì)胞因子激活的殺傷細(xì)胞(CIK細(xì)胞)來(lái)殺滅腫瘤細(xì)胞；而第二階段的免疫療法是通過(guò)將樹(shù)突狀細(xì)胞(DC細(xì)胞)輸入,從而賦予CIK細(xì)胞一定靶向性的DC-CIK來(lái)進(jìn)行治療；第三階段則是使用基因編輯的方法來(lái)給T淋巴細(xì)胞加入能識(shí)別腫瘤細(xì)胞并激活T淋巴細(xì)胞殺死腫瘤細(xì)胞的嵌合抗體(CAR)，從而起到治療作用；隨著免疫療法精準(zhǔn)性的進(jìn)一步提升，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的發(fā)現(xiàn)預(yù)示了免疫療法的第四階段正式到來(lái)[14]。相較于免疫療法的前三階段，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的精準(zhǔn)性、適應(yīng)性得到了臨床上的廣泛認(rèn)可。2018年，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的相關(guān)研究更是獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)[15]。本研究選取的對(duì)照組CTLA-4抑制劑Ipilimumab與試驗(yàn)組PD-1抑制劑Nivolumab、Pembrolizumab均屬于免疫檢查點(diǎn)抑制劑。檢索Cochrane圖書(shū)館、PubMed、Embase等各大數(shù)據(jù)庫(kù)治療AM的研究中，大多數(shù)研究是關(guān)于免疫檢查點(diǎn)抑制劑與化療等傳統(tǒng)療法之間的比較,而免疫檢查點(diǎn)抑制劑之間的比較非常少?？紤]到研究的循證證據(jù)等級(jí)，僅納入了所有符合檢索條件的RCT研究。

黑色素瘤起源于黑色素細(xì)胞，多發(fā)于皮膚表面，具有易侵襲、易轉(zhuǎn)移且難以治愈的特點(diǎn)。雖然黑色素瘤僅占皮膚癌的4%，但黑色素瘤死亡的人數(shù)可占所有皮膚癌死亡人數(shù)的75%[16]。多數(shù)早期發(fā)現(xiàn)的黑色素瘤患者通過(guò)外科手術(shù)治療是可以治愈的，但手術(shù)后有部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，另外尚有約10%患者確診時(shí)已經(jīng)到黑色素瘤晚期，錯(cuò)過(guò)了外科手術(shù)最佳時(shí)機(jī)[17]。AM患者中約有1/3會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，黑色素瘤轉(zhuǎn)移患者對(duì)后期治療的持續(xù)反應(yīng)性大大降低[18]，其中位生存期只有8～9個(gè)月，而3年生存率也僅能維持在10%～15%[19]。2011年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了Ipilimumab用于治療晚期黑色瘤，標(biāo)志著黑色素瘤的免疫治療時(shí)代正式開(kāi)啟。Ipilimumab對(duì)于AM患者可以產(chǎn)生較持久的抗腫瘤作用[20]。然而，隨著Ipilimumab在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，Ipilimumab耐藥性的出現(xiàn)不可避免。隨后，2014年美國(guó)FDA批準(zhǔn)PD-1抑制劑Nivolumab與Pembrolizumab用于治療黑色素瘤。Nivolumab可顯著改善AM患者的生存質(zhì)量，并且對(duì)Ipilimumab無(wú)效的患者仍有較好的反應(yīng)率和安全性[21-22]；Pembrolizumab可顯著提高晚期黑色瘤患者的反應(yīng)率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，并可作為Ipilimumab耐藥患者替代藥物[23-24]。本研究選擇2種在臨床上應(yīng)用廣泛的PD-1抑制劑，以O(shè)S和PFS為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行比較，直觀評(píng)價(jià)PD-1抑制劑的有效性，為臨床醫(yī)生提供用藥指導(dǎo)。本文將最能評(píng)價(jià)抗癌藥物治療效果的OS和PFS選為結(jié)局指標(biāo)，是希望能夠用最直觀的方式評(píng)價(jià)PD-1抑制劑的有效性。

納入的3個(gè)RCTs包括2 338例AM患者，分別對(duì)比PD-1抑制劑與Ipilimumab治療AM的療效與安全性。結(jié)果表明，PD-1抑制劑組在提高OS、PFS上明顯優(yōu)于Ipilimumab組。OS是患者隨機(jī)化開(kāi)始至(因任何原因)死亡的時(shí)間，提高晚期腫瘤患者的OS是臨床治療的最主要目標(biāo)，也是評(píng)定某一種抗瘤藥物療效最重要的金標(biāo)準(zhǔn)。而PFS是從患者隨機(jī)化開(kāi)始到腫瘤發(fā)生(任何方面)進(jìn)展或(因任何原因)死亡之間的時(shí)間。PFS在一定程度上可以反映晚期腫瘤患者的帶瘤生存質(zhì)量，也是臨床治療上高度重視的指標(biāo)。證實(shí)PD-1抑制劑治療AM比Ipilimumab更有效。PD-1抑制劑與Ipilimumab可能發(fā)生的ADR涉及人體的各大系統(tǒng)，包括：消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等。2組藥物治療后患者的總體ADR發(fā)生率相似。而3～5級(jí)ADR的危害大，可能導(dǎo)致患者殘疾、臟器衰竭，有些甚至可能先于腫瘤導(dǎo)致患者死亡。治療過(guò)程中若出現(xiàn)這類(lèi)ADR，必須暫時(shí)停藥，有的甚至需要永久性停藥。患者的3～5級(jí)ADR結(jié)果顯示，PD-1抑制劑3～5級(jí)ADR發(fā)生率明顯低于Ipilimumab組。證實(shí)PD-1抑制劑治療AM比Ipilimumab更安全。

本研究尚存在的局限性：(1)一些文獻(xiàn)以生存率為有效性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，由于數(shù)據(jù)無(wú)法換算而沒(méi)有被錄入；(2)部分文獻(xiàn)沒(méi)有描述隨機(jī)方法、分配隱藏方法、盲法等，造成了一定的偏倚；(3)部分研究的隨訪期尚短，對(duì)結(jié)果可能會(huì)造成一定的影響；(4)PD-1抑制劑上市時(shí)間較短，相關(guān)的臨床研究較少、納入的病例數(shù)也有限。本研究結(jié)論尚需增加設(shè)計(jì)更為嚴(yán)格的RCT研究，加大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間加以驗(yàn)證。

綜上所述，PD-1抑制劑治療AM更有效、更安全。