核素心肌灌注顯像與冠狀動脈造影在冠心病疑診患者危險度評估中的相關(guān)性研究

官 莉，袁耿彪

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 400010)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)作為一種心血管系統(tǒng)疾病，由動脈粥樣硬化所致，可表現(xiàn)為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死或突發(fā)性心臟死亡[1]，是造成發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家患者發(fā)病和死亡的主要原因之一。我國CAD患病人數(shù)約為1 100萬，病死率達(dá)113/10萬，居于非感染性疾病首位[2]，且自2012年以來其患病率及病死率均呈遞增態(tài)勢[3]。及早發(fā)現(xiàn)和及時治療是顯著降低CAD發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。因此，選擇一種無創(chuàng)、簡便、重復(fù)性高且可靠的檢查方式，在疑診CAD的早期階段對其進(jìn)行危險度分層，并根據(jù)其分層結(jié)果采取相應(yīng)的治療手段，能夠延緩病情的發(fā)生及發(fā)展，從而達(dá)到治療的目的[4]。目前研究多聚焦于評估冠狀動脈結(jié)構(gòu)、形態(tài)變化，從而診斷CAD嚴(yán)重程度，鮮有利用核素心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)對CAD疑診(suspected CAD，S-CAD)患者進(jìn)行危險度分層，且單一的形態(tài)學(xué)檢查方法可能對S-CAD患者實際危險度評估不夠準(zhǔn)確。MPI作為無創(chuàng)性評估心肌缺血部位、范圍、程度[5]的方法，通過評估左心室心肌放射性攝取情況，以左心室心肌最大計數(shù)區(qū)作為正常參考區(qū)，根據(jù)病變部位放射性減低程度進(jìn)行危險度分層，能從功能學(xué)角度直接反映心肌血流灌注情況。本研究旨在以冠狀動脈造影(CAG)結(jié)果作為CAD診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，分析MPI與CAG對S-CAD患者危險度分層的相關(guān)性，探討MPI對于S-CAD患者危險度分層的作用，為臨床評估患者病情提供依據(jù)，以早期、準(zhǔn)確地對S-CAD患者進(jìn)行診斷、干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2019年3月至2020年12月，因懷疑CAD首次入院的90例S-CAD患者的臨床資料，男53例，女37例；年齡38～85歲，平均(61.5±3.12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有不同程度的心前區(qū)憋悶、疼痛、呼吸困難或其他CAD相關(guān)癥狀，因懷疑CAD首次入院；(2)入院后1周內(nèi)進(jìn)行CAG和MPI兩種檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已確診冠心病、心肌病、心臟瓣膜病等心臟疾病者；(2)合并心肌梗死、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等病史者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全，基礎(chǔ)情況較差者。本研究通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)時間應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈后3~7d,術(shù)前3d禁性生活,行血常規(guī)、凝血功能等常規(guī)化驗檢查(如需靜脈復(fù)合麻醉應(yīng)行心電圖及胸片檢查)以排除手術(shù)禁忌證,麻醉可選擇宮頸旁阻滯麻醉,如估計手術(shù)切除范圍較廣或較深,可選擇靜脈復(fù)合麻醉或腰麻、硬外麻等。術(shù)時配備垂體后葉素或加壓素用于宮頸注射,可有效較少術(shù)中出血。

1.2 方法

1.2.1核素心肌灌注顯像

負(fù)荷心肌灌注顯像：檢查前48 h盡可能停服影響心率及血壓的藥物，空腹或餐后3 h檢查為宜，運(yùn)動前測量心率及血壓并建立靜脈通道，連接心電圖及血壓計，采用踏車運(yùn)動試驗，使患者達(dá)到次極量心率[心率≥(220-年齡)×85%]或出現(xiàn)其他的運(yùn)動試驗終止指征時，經(jīng)肘靜脈彈丸式注射99mTc標(biāo)記的甲氧異腈(99mTc-MIBI)后，繼續(xù)踏車1～2 min，全程監(jiān)控患者血壓、心率及心電圖變化。0.5 h后服用脂餐，以減少膽囊偽影；1 h后采用單光子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像儀(SPECT，GE Millenium VG，美國GE公司)，配低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，采集部位于RAO 45°～LPO 45°，1幀/6°，每幀30 s，行SPECT心肌斷層顯像。靜息心肌灌注顯像：于負(fù)荷顯像后次日或隔日進(jìn)行，于患者平靜狀態(tài)下靜脈給予99mTc-MIBI 25 mCi，1.5～2.0 h后行SPECT心肌斷層顯像。

病例1：S-CAD低危組患者，男，47歲，CAG圖像顯示未見明確冠狀動脈及分支血管管腔狹窄及浸潤，見圖1A；MPI圖像顯示低危組，SSS為7分，見圖1B。病例2： S-CAD高危組CAD患者，女，61歲，CAG圖像顯示對角支近段(D1)狹窄80%～90%(高危組)，見圖2A；MPI圖像顯示SSS為15分(高危組)，見圖2B。

將MPI與CAG對S-CAD患者危險度分層結(jié)果進(jìn)行對比，評估MPI與CAG檢查結(jié)果對S-CAD患者危險度分層的相關(guān)性，并分析其原因。

采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，采用Spearman秩相關(guān)分析MPI與CAG對S-CAD患者危險度分層結(jié)果的相關(guān)性。相關(guān)系數(shù)|r|：0～<0.20為極低相關(guān)，0.20～<0.40為低度相關(guān)，0.40～<0.70為中度相關(guān)，0.70～<0.90為高度相關(guān)，0.90～1.00為極高度相關(guān)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

CAG顯示輕度狹窄(低危組)21例，MPI顯示輕度心肌缺血(低危組)23例；CAG顯示中度狹窄(中危組)49例，MPI顯示中度心肌缺血(中危組)38例；CAG顯示重度狹窄(高危組)14例，MPI顯示重度心肌缺血(高危組)15例，見表1。

通過對90例S-CAD患者進(jìn)行Spearman秩相關(guān)性分析顯示，MPI與CAG的危險度分層結(jié)果呈中度相關(guān)(r=0.555，P<0.05)。MPI分層中，37例低危組患者(輕度灌注減低或僅有微血管病變)MPI與CAG的危險度分層結(jié)果無明顯相關(guān)性(r=0.178，P>0.05)；53例中、高?；颊?中度及重度灌注減低)MPI與CAG的危險度分層結(jié)果高度相關(guān)(r=0.735，P<0.05)。

記錄CAG檢查S-CAD患者的危險度分層，采用Elles′s分級[8]判斷管腔狹窄程度，經(jīng)兩名經(jīng)驗豐富的介入科主治醫(yī)師獨(dú)立分析及評估管腔直徑，意見不一致時，由主任醫(yī)師參與分析并最終達(dá)成一致。將無管腔狹窄者記為0分；低?；颊?CAG狹窄程度<50%)記為1分；中?；颊?狹窄程度50%～75%)記為2分；高危患者(狹窄程度>75%)記為3分。

圖7：引自htt ps://agrar iantr ust.or g/news/what-coul d-youdo-with-596-acres/；

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

根據(jù)患者自身情況選擇穿刺入路(橈動脈或股動脈)，行Judkins法冠狀動脈造影，主要觀察左主干(LMCA)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠狀動脈(RCA)狹窄程度。

MWJ-2418智能門窗保溫性能試驗機(jī)基本結(jié)構(gòu)由箱體和溫度控制與數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)2部分組成.箱體內(nèi)部有冷箱和熱箱，中間隔有試件框，如圖1所示.

2 結(jié) 果

2.1 MPI與CAG圖像結(jié)果分析

1.2.3圖像分析及評價指標(biāo)

表1 MPI與CAG對90例S-CAD患者危險度分層結(jié)果(n)

2.2 MPI與CAG對S-CAD患者危險度分層結(jié)果的相關(guān)性

記錄MPI檢查對S-CAD患者的危險度分層，基于心臟17段模型，經(jīng)兩名核醫(yī)學(xué)科經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師獨(dú)立完成圖像判讀及報告書寫，意見不一致時再由一名主任醫(yī)師參與閱片，并最終達(dá)成一致。以左心室心肌最大計數(shù)區(qū)作為正常參考區(qū)，根據(jù)心肌各節(jié)段放射性攝取減低情況進(jìn)行評分：0分，心肌放射性正常，≥80%；1分，輕度心肌缺血，65%～<80%；2分，中度心肌缺血，50%～<65%；3分，重度心肌缺血，30%～<50%；4分，心肌梗死，<30%。根據(jù)每例S-CAD患者各個心肌節(jié)段半定量評價參數(shù)[6-7]負(fù)荷總積分(summed stress score，SSS)對患者進(jìn)行危險度分組：正常灌注0～3分，輕度灌注減低4～8分，記為低危組；中度灌注減低9～13分，記為中危組；重度灌注減低大于13分，記為高危組。

2.3 典型病例

1.2.2CAG

(1)系統(tǒng)配套與模塊化供應(yīng)不足。從世界汽車零部件產(chǎn)業(yè)的發(fā)展趨勢來看，整車廠商面向全球進(jìn)行采購，并改變了零部件的采購策略，從過去的單個零部件采購發(fā)展為對零部件進(jìn)行系統(tǒng)采購，要求汽車零部件生產(chǎn)企業(yè)對零部件進(jìn)行集成并形成模塊化供應(yīng)。這就要求零部件企業(yè)投入人力、物力進(jìn)行新產(chǎn)品和新技術(shù)研發(fā)。未來那些沒有形成系統(tǒng)和模塊化生產(chǎn)的企業(yè)將被被淘汰或者被一級配套企業(yè)整合，市場將向具有模塊化供應(yīng)能力的一級企業(yè)集中。從湖北省汽車零部件的現(xiàn)狀來看，具有一級配套供應(yīng)能力的企業(yè)較少，集成生產(chǎn)能力不足。

A：CAG圖像；B：MPI圖像。圖1 S-CAD低危組患者CAG與MPI結(jié)果

A：CAG圖像；B：MPI圖像。圖2 S-CAD高危組CAD患者的CAG與MPI結(jié)果

3 討 論

本研究中，CAG顯示低危組S-CAD患者21例，其中MPI顯示陰性9例，低危組2例，中危組7例，高危組3例；MPI顯示低危組23例，其中CAG顯示陰性1例，低危組2例，中危組18例，高危組2例。采用Spearman秩相關(guān)對MPI與CAG危險度分層結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析后，提示患者M(jìn)PI顯示僅有輕度心肌缺血或微血管病變時，MPI危險度分層與CAG危險度分層無明顯相關(guān)性(r=0.178，P>0.05)。典型病例中1例S-CAD低?；颊逤AG顯示無明確冠狀動脈主干及分支血管管腔狹窄及斑塊浸潤，而MPI顯示該患者SSS為7分，左心室心尖部前壁、側(cè)壁缺血性改變(圖1A、B)。提示該部分患者可能存在其他原因?qū)е碌男募∪毖?，而并非其供血冠狀動脈發(fā)生狹窄。冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠狀動脈狹窄只是心肌缺血的多個原因之一，其他還包括血小板功能異?；蚰δ苷系K、血管痙攣、微血管功能障礙等原因[9]。且心外膜動脈粥樣硬化可通過引起近端動脈血流阻力增加和微血管功能障礙導(dǎo)致缺血癥狀，這可能解釋CAG觀察到的阻塞性病變嚴(yán)重程度與心肌缺血嚴(yán)重程度的不一致[10]。即在本研究中，CAG檢查未顯示大血管狹窄，但MPI顯示心肌活力減低。有研究將這種無CAD(冠狀動脈狹窄占血管直徑50%)心肌缺血癥狀和體征的患者歸類為單一綜合征，即非冠狀動脈梗阻性缺血性心臟病(ischemia and no obstructive coronary artery disease，INOCA)[11]。這些患者之前被認(rèn)為是發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的低風(fēng)險人群，JESPERSON等[12]報道，在年齡、性別匹配后，INOCA患者M(jìn)ACE發(fā)生率高，且在男性患者中，INOCA患者的病死率與其冠狀動脈單支或多支發(fā)生病變造成的病死率相當(dāng)。INOCA病死率與冠狀動脈單支病變及多支病變病死率相當(dāng)。微血管和(或)血管痙攣型心絞痛是INOCA最常見的兩種病因，30%～50%的患者表現(xiàn)為微血管功能障礙和微血管心絞痛，也叫做冠狀動脈微血管功能障礙(coronary microvascular dysfunction，CMD)，其病理生理改變基礎(chǔ)是微血管舒張受損，導(dǎo)致血流量增加不充分，即有限的冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)(coronary flow reserve，CFR)，不能匹配心肌氧需求[11，13-14]。在氧需求增加的情況下，即使沒有心外膜冠狀動脈阻塞也可能引起氧供需關(guān)系紊亂導(dǎo)致心肌缺血[15]。與本研究中MPI對部分S-CAD患者的低危分層結(jié)果吻合。由于冠狀動脈造影基本無法評估血管內(nèi)徑小于300 μm的冠狀動脈微循環(huán)(前小動脈、小動脈及毛細(xì)血管)情況[16]，冠狀動脈微循環(huán)也不受動脈粥樣硬化的影響[15]，從而在本研究的低?；颊咧校琈PI與CAG對S-CAD患者危險度分層結(jié)果無明顯相關(guān)性，MPI顯示部分S-CAD患者心肌灌注異常，而CAG未出現(xiàn)狹窄，體現(xiàn)出MPI對于這部分患者的補(bǔ)充診斷作用。

定量評價過程是依托了有效數(shù)據(jù)，經(jīng)過合理運(yùn)算而量化危險源形成事故的概率，對危險源的破害范圍的確定以及對相應(yīng)危險性指標(biāo)的計算起到積極作用。在企業(yè)生產(chǎn)的危險評價中，對區(qū)域性、系統(tǒng)性重大安全風(fēng)險要運(yùn)用QRA（定量風(fēng)險評價）、LOPA或SIL等專業(yè)工具進(jìn)一步分析評價。

另外，MPI分層顯示中危組(中度灌注減低)38例，高危組(重度灌注減低)15例，其中CAG分層顯示陰性2例，低危10例，中危30例，高危11例。經(jīng)過Spearman相關(guān)性分析，MPI危險度分層中、高危組患者(53例)與CAG分層結(jié)果高度相關(guān)(r=0.735，P<0.05)。典型病例中1例確診的S-CAD高?；颊叩腗PI與CAG結(jié)果高度一致，CAG圖像顯示冠狀動脈對角支近端(D1)管腔狹窄80%～90%，MPI圖像顯示SSS為15分，左心室心尖部、中部前壁心肌缺血性改變。對于這部分患者來說，冠狀動脈狹窄可能是引起心肌缺血的主要因素。PATCHETT等[17]研究認(rèn)為，應(yīng)該在行MPI檢查時計算患者冠狀動脈鈣化積分，評估患者冠狀動脈狹窄程度，從而可能對S-CAD患者的危險度分層更加完善。COENEN等[18]研究顯示，心肌灌注成像中透壁灌注率(transmural perfusion ratio，TPR)與冠狀動脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，尤其在檢測血流動力學(xué)顯著異常的冠狀動脈疾病中價值較大。均與本研究MPI與CAG對S-CAD患者的危險度分層部分結(jié)果(中高危組)具有一致性。而賀毅等[19]的研究結(jié)果顯示，在冠狀動脈重度狹窄時，常與患者M(jìn)PI結(jié)果不匹配，冠狀動脈輕、中度狹窄患者M(jìn)PI顯示心肌缺血程度與冠狀動脈狹窄程度多較為匹配，與本文有所不同，考慮與其納入的輕、中度患者的群體差異和樣本量限制有關(guān)。由此可見，MPI與CAG對S-CAD患者的危險度分層具有一定的相關(guān)性，在中高危組患者中，相關(guān)性更高，對S-CAD患者提示冠狀動脈中、重度狹窄及診斷CAD意義較大。

綜上所述，本研究根據(jù)90例患者的MPI與CAG的檢查結(jié)果對其進(jìn)行危險度分層顯示：MPI能有效、無創(chuàng)地評估心肌灌注能力，并對S-CAD患者進(jìn)行危險度分層；MPI與CAG危險度分層結(jié)果具有良好的相關(guān)性，可以作為早期評估S-CAD患者危險度的可靠工具，尤其是對中、高?；颊叩奈ｋU度分層結(jié)果更為準(zhǔn)確，在患者行侵入性檢查前，MPI可以較為準(zhǔn)確地預(yù)測患者存在冠狀動脈粥樣硬化的可能性，減少不必要的侵入性檢查，使患者得到更精確的診斷和更優(yōu)化的治療；相較CAG檢查，MPI也可以對INOCA患者起到更好的輔助診斷作用，以早期指導(dǎo)診斷與治療。