以護理為主導的癌痛管理質量改進項目的循證實踐*

唐 玲，皮遠萍，余慧青，鄧本敏，張照莉，唐榕英

(重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院/腫瘤轉移與個體化診治轉化研究重慶市重點實驗室 400030)

疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗[1]，是癌癥患者最常見且難以忍受的癥狀之一 ，其發(fā)生率在初診患者中約為25%，在晚期患者中為60%～80%[2]，護士管理的規(guī)范性與癌痛管理質量密切相關，也是各級部門對醫(yī)院考核的標準之一[3-4]。為提高癌痛規(guī)范化管理質量，本院在2019年初，以《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)成人癌痛臨床實踐指南(2019.1版)》、國家衛(wèi)生健康健委《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)》及中華護理學會制訂的《癌痛患者護理指引專家共識(2017)》等為循證實踐標準，進行全院癌痛專項質量改善活動，取得了一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1橫斷面調查

數(shù)據(jù)收集方式統(tǒng)一：采用癌痛規(guī)范化管理橫斷面調查表收集資料，將建立有癌痛護理記錄的患者,即疼痛數(shù)字分級法(NRS)≥4分的癌痛患者全部納入調查對象，收集患者基本信息，入院疼痛評估、健康教育、疼痛滿意率、癌痛護理記錄、給藥情況等信息，項目實施前于2019年1月15日共計調查患者108例，男56例，女52例；平均年齡(54.69±12.35)歲；文化程度：小學及以下51例，初中38例，高中及中專7例，大專及以上12例。項目改進后于2019年11月25日共計調查患者169例，男87例，女82例；平均年齡(55.57±12.22)歲；文化程度：小學及以下77例，初中56例，高中及中專13例，大專及以上23例。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.1.2數(shù)據(jù)收集

從醫(yī)院信息系統(tǒng)調取2018、2019年信息數(shù)據(jù)，比較全院中度及以上疼痛患者全院會診率及疼痛治療有效率。

1.2 癌痛規(guī)范化管理循證依據(jù)

1.2.1建立以護理為主導的癌痛項目管理組織架構

LOU等[5]的研究顯示，國外在腫瘤患者疼痛研究方面經(jīng)歷過2次轉變：第1次是從疼痛控制轉為疼痛管理；第2次是參與疼痛管理的人員從最初以麻醉師為主的治療模式逐漸轉變?yōu)橐宰o士為主體的管理模式。國內也有學者表示，護士不僅應該成為患者疼痛的主要評估者和鎮(zhèn)痛治療的主要實施者，更應該是主要的宣傳教育者[6]。癌痛發(fā)病機制復雜，臨床表現(xiàn)多樣，治療效果的影響因素眾多，組建多學科疼痛管理團隊已成為廣泛共識[7-8]。以此為依據(jù)結合本院實際，建立醫(yī)院癌痛管理專項質量改進組。由醫(yī)院護理部牽頭，分管院長作項目指導，醫(yī)療質量管理部、醫(yī)務部、藥學部、信息管理部及醫(yī)院癌痛規(guī)范化治療示范病房等多部門參與。

1.2.2疼痛管理及干預的指導原則

各臨床科室以《NCCN成人癌痛臨床實踐指南(2019.1版)》提出的疼痛管理及干預的5A原則為指導，即analgesia(優(yōu)化鎮(zhèn)痛)、activities(優(yōu)化日常生活活動)、adverse effects(盡可能使藥物不良反應降到最低)、aberrant drug taking(避免異常給藥)、affect(減少疼痛和情緒之間的關系)，加強癌痛的規(guī)范化管理。

1.2.3醫(yī)院癌痛管理制度及管理規(guī)范的修訂完善依據(jù)

依據(jù)2017年中華護理學會腫瘤專業(yè)委員會制訂的《癌痛患者護理指引專家共識》[9]，結合《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)》[10]，修訂完善醫(yī)院癌痛管理制度及管理規(guī)范，組織培訓及督導落實。相關科室人員對疼痛護理有章可循并符合醫(yī)院專科護理服務需求。

1.2.4醫(yī)院癌痛管理專項質控標準

依據(jù)癌痛患者護理指引專家共識、癌痛示范病房評價標準等內容進行分解、細化，同時參考疼痛護理查檢表[11]，最終形成本院癌痛管理查檢表，旨在對全院癌痛管理現(xiàn)狀進行比較全面的評估，也作為科室癌痛管理質量自查的參考。

1.3 項目實施

1.3.1疼痛管理質量現(xiàn)況分析

癌痛專項改進項目組對2018年疼痛護理質控及橫斷面基線調查進行根因分析(圖1)可見醫(yī)師對疼痛不重視，處置不規(guī)范；護理人員疼痛?？浦R不足，未及時評估健康教育效果，培訓覆蓋面不全，考核評價機制較欠缺是癌痛管理質量缺陷問題的主要內因。以此擬定院科兩級癌痛護理質量改進方案，從全院各層級重視癌痛管理，加強醫(yī)護一體化協(xié)作，加強規(guī)范化培訓，落實癌痛規(guī)范化管理，加強多途徑疼痛患者健康宣教等持續(xù)改進癌痛管理質量。

圖1 癌痛管理質量缺陷根因分析

1.3.2以護理為主導的項目過程實施

1.3.2.1運行護士為主導的醫(yī)護藥一體化管理模式

各科室建立由疼痛專科護士/腫瘤?？谱o士、責任護士、醫(yī)生、藥師等組成的疼痛診療團隊，共同查房、共同進行病例討論，確定鎮(zhèn)痛方案，以醫(yī)護藥小組的形式為患者提供治療、護理及出院隨訪的一體化整體醫(yī)療服務。責任護士首先全面評估患者疼痛，及時與主管醫(yī)生溝通，臨床藥師參與患者用藥教育與咨詢指導、用藥安全性評估，提高用藥依從性，督促主管醫(yī)生調整劑量及處理藥物不良反應，必要時(難治性疼痛，3 d內疼痛評分未降至3分以下[11])聯(lián)系多學科會診，確保鎮(zhèn)痛效果。

1.3.2.2分管院長指導項目實施

醫(yī)院分管院長親自督導項目質量改進，提出在全院建立無痛醫(yī)院的目標。定期召開疼痛專項管理醫(yī)護技聯(lián)系會，從院級層面下發(fā)通知，要求全院各臨床科主任重視并參與科室癌痛規(guī)范化管理：每日晨會上值班護士對全科疼痛患者情況進行交班，要求科主任對中度以上癌痛患者的疼痛治療護理進行指導，督促主管醫(yī)師和責任護士重點關注，加強對患者的管理。

1.3.2.3強化專業(yè)化培訓及交流

項目組組織制訂培訓計劃，包括開展疼痛管理微課比賽、疼痛治療護理進展更新專題講座、癌痛規(guī)范化管理病例演講(醫(yī)、護、藥同臺展示)、癌痛規(guī)范化病房最佳實踐科室評審、最佳癌痛護理天使評選賽。舉辦醫(yī)療護理專家疼痛管理指南、專家共識更新課，解讀癌痛全程管理新進展。開展最佳癌痛實踐科室、最佳癌痛護理天使評比，通過相互學習交流提升癌痛管理質量。

1.3.2.4完善疼痛管理信息系統(tǒng)

(1)護理部牽頭梳理住院患者疼痛管理全流程，與醫(yī)務部、藥學部、信息管理部等共同制訂醫(yī)院疼痛管理閉環(huán)流程；(2)與信息管理部完善護理健康宣教平臺；(3)在醫(yī)院商業(yè)智能(business intelligence，BI)系統(tǒng)建立醫(yī)院疼痛質量管理指標，實時監(jiān)控全院疼痛管理數(shù)據(jù)；(4)建立出院患者癌痛隨訪信息管理系統(tǒng)。

1.3.2.5開展多形式疼痛患者健康宣教

在以往常規(guī)宣教(口頭宣教、溫馨提示卡、健康教育手冊、護患溝通會等)基礎上，護理部組織拍攝醫(yī)院疼痛患者健康宣教視頻(視頻內容經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)療護理專家審核)，制訂疼痛全流程健康教育內容(包括認識疼痛-疼痛評估-治療用藥-不良反應及處理)，根據(jù)患者住院各階段情況適時推送至患者手機或各病房電視健康頻道播出?？剖彝ㄟ^健康教育平臺推送信息情況作為質控評價內容之一。

1.3.2.6加強癌痛管理質量控制

將疼痛控制目標(≤3分)納入科室疼痛護理管理質量考核。督導科室落實疼痛護理質量問題分析及改進效果，追蹤評價科室疼痛護理質量持續(xù)改進情況。每月醫(yī)院疼痛護理質控組對全院疼痛護理管理質量存在的問題進行分析，提出改進建議，并對科室疼痛護理敏感質量指標數(shù)據(jù)進行檢查，查找護理質量管理中持續(xù)存在的難以改善的護理問題[12]，通過醫(yī)惠護理管理系統(tǒng)反饋至相應科室，科室質控組組織討論分析及組織落實整改。各科室質控組定期進行科室疼痛護理管理質量自查及日常督查，督促責任護士加強疼痛管理規(guī)范的落實。

1.3.2.7開展正念減壓、手部經(jīng)絡操等非藥物干預方法

對疼痛患者，除常規(guī)的非藥物治療如聽音樂、心理疏導之外，在腫瘤內科、緩和醫(yī)療科、中醫(yī)腫瘤科等癌痛患者較多的科室開展正念減壓技術，通過深度放松術減輕一定程度的癌痛。開展自控鎮(zhèn)痛泵、子午流注等癌痛干預新技術緩解患者的疼痛。開展手部經(jīng)絡操改善阿片類藥物所致便秘。

1.4 評價指標

根據(jù)醫(yī)院癌痛質量管理重點改進目標，對疼痛患者健康教育掌握率、治療有效率、疼痛滿意率、漏服藥率進行重點監(jiān)測評價。評價方法及標準：從醫(yī)院護理信息系統(tǒng)疼痛BI決策指標及醫(yī)院質控組疼痛健康教育實施查檢表提取數(shù)據(jù)資料進行評價分析。(1)健康教育掌握率提取數(shù)據(jù)包括患者對疼痛評估工具、鎮(zhèn)痛藥物名稱、劑量、方法、注意事項、不良反應及預防的掌握情況，健康教育掌握率=患者健康教育掌握條目總數(shù)/同期檢查所有進行癌痛患者應掌握條目總數(shù)×100%。(2)治療有效率=疼痛數(shù)字分級法(NRS)評分≤3分患者數(shù)/同期所有癌痛患者總數(shù)×100%(癌痛治療3 d內)。(3)患者疼痛滿意率=鎮(zhèn)痛治療滿意患者數(shù)/同期所有進行癌痛治療患者總數(shù)×100%，滿意計5分，較滿意計4分，一般計3分，較不滿意計2分，不滿意計1分，進行折算百分制。(4)漏服藥率=口服鎮(zhèn)痛治療患者漏服藥患者數(shù)/同期口服鎮(zhèn)痛治療患者數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比描述，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 改進前后癌痛護理管理質量指標比較

與改進前(2019年1月)比較，改進后(2019年11月)健康教育掌握率(91.12%vs.75.69%)與疼痛滿意率(92.59%vs.75.93%)均升高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.336、22.889，均P<0.001)；治療有效率亦升高，漏服藥率降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 改進前后治療有效率與漏服藥率比較[n(%)]

2.2 疼痛多學科會診及鎮(zhèn)痛治療效果

從醫(yī)院信息系統(tǒng)調取全院所有疼痛會診及鎮(zhèn)痛治療相關數(shù)據(jù)，2018年住院52 808例，中度及以上疼痛患者(NRS≥4分)3 899例；2019年住院68 813例，中度及以上疼痛患者5027例；與2018年相比，2019年中度及以上疼痛患者全院會診率及疼痛治療有效率均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 2018與2019年中度及以上疼痛患者全院會診率及疼痛治療有效率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 以護理為主導的癌痛專項管理有效提升醫(yī)院癌痛管理質量

隨著疼痛管理進入專業(yè)化發(fā)展階段，疼痛管理專業(yè)的組成人員已從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉向以護士為主體的模式[13]。護士是患者最直接、最密切、最連續(xù)的照顧者，最能發(fā)現(xiàn)患者需求并提供專業(yè)的支持和輔導。在癌癥疼痛的全程管理中，從疼痛篩查、評估、給藥護理、非藥物干預、患者教育到疼痛隨訪，護士均發(fā)揮著重要作用[14-15]。本研究通過建立以護士為主導的癌痛規(guī)范化管理專項改進的組織管理體系，進行項目計劃、組織、控制、評價等，完善疼痛評估-實施鎮(zhèn)痛-觀察記錄-健康教育-隨訪一體化的癌痛管理[16]，在全院范圍內形成積極參與、致力改進工作、提升服務品質的濃厚氛圍，形成“改善-集中-再改善”的循環(huán)模式，從項目改進前后疼痛質量管理相關數(shù)據(jù)看到，疼痛管理質量有效提升。

3.2 癌癥疼痛循證實踐促進醫(yī)院癌痛管理規(guī)范化

循證護理實踐是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎、明確、明智地將科研結論與其臨床經(jīng)驗及患者愿望相結合、獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程[17]。而癌痛質量管理是保證癌痛規(guī)范化治療的重要環(huán)節(jié)[18]，在腫瘤疼痛治療模式轉變的過程中，癌痛治療對護士的專業(yè)素質要求很高[19]，需要規(guī)范化的管理標準指引。通過尋求最佳臨床證據(jù)為臨床護理實踐中的決策提供可靠的科學依據(jù)，是一項多環(huán)節(jié)、多層次、多階段的系統(tǒng)工程[20]。因此，以循證依據(jù)建立以護士為主導的項目管理組，加強多學科團隊協(xié)作，確定改進問題或目標，以癌痛診療規(guī)范及癌痛患者護理指引(專家共識)及《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)》《NCCN成人癌痛臨床實踐指南(2019.1版)》等為癌痛規(guī)范化管理循證實踐依據(jù)，在質量評價過程中使用統(tǒng)一的表格[21]，保證質量評價的一致性，各科室執(zhí)行有據(jù)可依，大大促進了醫(yī)院癌痛規(guī)范化管理。3.3項目管理組的科學組織實施是癌痛管理質量有效提升的關鍵

項目管理作為提升醫(yī)療質量的一種手段成為健康照護工作的基本部分[22]，余婕等[23]將格林模式應用于疼痛領域，并在促進疼痛資源護士職業(yè)發(fā)展及疼痛管理方面取得了不錯的效果。項目組以護理部為牽頭部門，通過運行護士為主導的醫(yī)護藥一體化管理模式、分管院長作為項目指導、強化專業(yè)化培訓及交流、加強質量控制、開展多形式健康宣教等，全員參與構建無痛醫(yī)院的長期目標，促進患者對疼痛知-信-行改變，增進自我管理疼痛的能力，提升癌痛治療護理的依從性、及時性、有效性。

3.4 護理主導的癌痛護理管理項目促進了癌痛管理的高質量發(fā)展

護理人員無論在該項目組織管理，還是癌痛管理的實施過程中都參與最多，發(fā)揮了主體作用。一方面牽頭整合護理、醫(yī)療、藥學等管理資源，加強了醫(yī)院多部門的協(xié)調溝通，增進了團隊合力，各科室建立了疼痛?？谱o士、責任護士、主管醫(yī)生、臨床藥師組成的醫(yī)護藥一體化疼痛管理小組，三方共同參與，為患者提供治療、護理用藥安全咨詢、指導及出院隨訪的一體化整體醫(yī)療服務，因此疼痛管理及治療效果得到了較好的保障。另一方面，通過癌痛隨訪系統(tǒng)、閉環(huán)流程的建立，進一步發(fā)展了護理信息化建設，以此推動癌痛護理工作的高效發(fā)展。此外，本項目實施以來，開展正念減壓、自控鎮(zhèn)痛泵、子午流注等癌痛干預新技術，開發(fā)癌痛患者自我管理APP軟件，建立信息化隨訪系統(tǒng)，開展居家癌痛患者服用強阿片類藥物自我管理等，促進了醫(yī)院癌痛護理科研新技術的開展與應用。