Nd:YAG玻璃體消融激光治療癥狀性玻璃體混濁的療效觀察*

彭晶瑩，鄭敏明

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科 400061)

癥狀性玻璃體混濁俗稱“飛蚊癥”，是眼科門診經(jīng)常遇見的臨床病癥之一，分為生理性及病理性兩大類。病理性玻璃體混濁多伴有玻璃體-視網(wǎng)膜牽拉，嚴(yán)重時(shí)可致視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離，需及時(shí)激光封孔或手術(shù)治療。而生理性玻璃體混濁則以老年人、近視人群多見，癥狀時(shí)有時(shí)無，常因玻璃體液化或玻璃體后脫離引起，大部分患者僅感到眼前出現(xiàn)飄浮的細(xì)絲或環(huán)狀等黑影，隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)飛舞遮擋，在明亮白色背景下尤為明顯，多數(shù)情況不影響視力，漂浮物可隨著時(shí)間的推移逐漸淡化，患者亦能逐漸適應(yīng)，但也有部分患者出現(xiàn)長(zhǎng)期明顯的黑影飄動(dòng)遮擋不消退，影響視力及視覺質(zhì)量，甚至造成精神負(fù)擔(dān)，希望得到更積極的治療。本研究回顧性分析了本院眼科門診2018年6月至2020年6月收治的140例(219眼)癥狀性玻璃體混濁患者，分別采取釹-釔鋁石榴石(neodymium-yttrium aluminum garnet，Nd:YAG,后統(tǒng)一簡(jiǎn)稱YAG)玻璃體消融激光和卵磷脂絡(luò)合碘治療，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院眼科門診2018年6月至2020年6月收治的140例(219眼)癥狀性玻璃體混濁患者，其中68例(93眼)設(shè)為激光組，采取YAG玻璃體消融激光治療；72例(126眼)設(shè)為對(duì)照組，采用口服卵磷脂絡(luò)合碘膠囊治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>30歲，視覺干擾癥狀明顯且發(fā)病時(shí)間超過3個(gè)月；(2)患者治療愿望迫切，神志清楚能配合檢查與治療，未伴有嚴(yán)重內(nèi)科或心理疾??；(3)散瞳后眼底及裂隙燈檢查提示，玻璃體漂浮物位于玻璃體腔靠近中心部位，距離視網(wǎng)膜和晶體超過3 mm以上；(4)三面鏡檢查患眼無明顯玻璃體-視網(wǎng)膜牽拉、視網(wǎng)膜變性區(qū)、視網(wǎng)膜裂孔；如有，則需先行532 nm激光封閉視網(wǎng)膜病變區(qū)域，1個(gè)月后復(fù)查眼底無異常再行玻璃體混濁治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼壓高、前房過淺、葡萄膜炎、嚴(yán)重白內(nèi)障、玻璃體出血、眼部感染、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜水腫、出血或嚴(yán)重的視網(wǎng)膜黃斑病變等。兩組在性別構(gòu)成、年齡、合并高度近視情況等基線指標(biāo)上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過，所有受試者均知情同意。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法

1.2.1治療方法

所有患者治療前均接受最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA，以LogMar計(jì))、非接觸式眼壓、裂隙燈、免散瞳眼底照相、散瞳三面鏡眼底檢查和B超檢查。對(duì)照組使用口服卵磷脂絡(luò)合碘膠囊(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20100107，規(guī)格：0.1 mg以碘計(jì))進(jìn)行治療，給藥劑量為1 mg，2次/天，連續(xù)服用3個(gè)月為1個(gè)療程。激光組術(shù)眼給予1%復(fù)方托比卡胺滴眼液充分散瞳后，由同一位有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師，應(yīng)用Ellex UltraQ Reflex YAG玻璃體消融激光機(jī)治療。角膜表面麻醉后，放置接觸鏡，裂隙燈下觀察玻璃體漂浮物的數(shù)量、大小和位置，將激光斑準(zhǔn)確聚焦于玻璃體漂浮物上，采用初始能量3.0 mJ單脈沖擊發(fā)方式，根據(jù)漂浮物溶解效果調(diào)整激光參數(shù)，先增加脈沖能量，再增加脈沖數(shù)量，直到漂浮物徹底粉碎、汽化、消失。若玻璃體腔內(nèi)有多個(gè)漂浮物，要按照從外向內(nèi)、從上向下的順序給予治療。單次激光治療發(fā)射脈沖次數(shù)不超過500次，脈沖能量不超過5.5 mJ，避免對(duì)視網(wǎng)膜造成激光損傷。體積較大的漂浮物若1次消融后癥狀改善不明顯，則間隔1個(gè)月再行第2次激光消融。所有患者術(shù)后1 h復(fù)測(cè)眼壓，術(shù)后1周起規(guī)律隨訪復(fù)查。

1.2.2術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)方法

比較兩組患者治療前及治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的BCVA及非接觸眼壓，以及治療完成后6個(gè)月的療效，療效評(píng)價(jià)基于患者主觀感受量表及客觀玻璃體混濁改善評(píng)分進(jìn)行綜合評(píng)分統(tǒng)計(jì)。治療6個(gè)月后，患者需在隨訪調(diào)查表上填寫飛蚊癥的主觀感受情況：完全消失為5分，大部分消失為4分，小部分消失為3分，無變化為2分，加重為1分，共5類評(píng)分。定義治療總有效率=(完全消失眼數(shù)+大部分消失眼數(shù))/治療的總眼數(shù)×100%。此外，針對(duì)初診及6個(gè)月后復(fù)診時(shí)，研究者所見的后極部視網(wǎng)膜前的光學(xué)區(qū)玻璃體混濁情況進(jìn)行客觀評(píng)分：有超過2 PD大小的玻璃體皮質(zhì)漂浮物為4分；有薄紗狀、細(xì)線狀玻璃體漂浮物或1/2～<2 PD大小的玻璃體皮質(zhì)漂浮物為3分；有點(diǎn)狀玻璃體漂浮物或小于1/2 PD的玻璃體皮質(zhì)漂浮物為2分；未見肉眼可見的玻璃體漂浮物為1分。最終的療效評(píng)價(jià)將從患者主觀感受量表及客觀玻璃體混濁評(píng)分兩方面進(jìn)行綜合分析，比較兩種方法的治療效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后BCVA及非接觸式眼壓比較

術(shù)后所有患者均遵囑定期隨訪，無失訪情況。治療前激光組與對(duì)照組BCVA、非接觸式眼壓均未見明顯差異(P>0.05)；組內(nèi)比較，兩組各時(shí)間段BCVA及非接觸式眼壓均無明顯差異(P>0.05)，且治療后兩組間BCVA、非接觸式眼壓比較均未見明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后BCVA及非接觸式眼壓比較

2.2 兩組治療效果比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，兩組患者主觀感受評(píng)分情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；激光組總有效(78.5%)高于對(duì)照組(59.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.79，P=0.003)，見表3。此外，經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，兩組患者治療前后玻璃體混濁評(píng)分情況均存在明顯差異(P<0.001)，且治療后激光組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)，見表4。

表3 兩組患者主觀感受評(píng)分情況[n(%)]

表4 兩組玻璃體混濁評(píng)分情況[n(%)]

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況

治療后隨訪至6個(gè)月，激光組有2例(2.2%)出現(xiàn)激光術(shù)后1周眩光不適，但在治療后1個(gè)月復(fù)查時(shí)癥狀消失；另有1例(1.1%)術(shù)后1 h測(cè)得一過性高眼壓，但經(jīng)頻點(diǎn)局部抗炎藥物，在第2天復(fù)查時(shí)眼壓已恢復(fù)正常。兩組均無患者出現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重的晶狀體損傷、視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥，同時(shí)所有患者均無治療引起的自覺癥狀和眼底異常變化。

3 討 論

玻璃體主要由水、膠原和透明質(zhì)酸組成，呈均勻透明凝膠狀，占眼球總?cè)莘e的4/5，對(duì)晶狀體和視網(wǎng)膜起著支撐、減震及維持屈光等作用。隨年齡增長(zhǎng)，凝膠分子結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，逐漸出現(xiàn)液化和玻璃體視網(wǎng)膜粘連減弱，導(dǎo)致玻璃體后脫離，形成Weiss環(huán)。由于膠原從透明質(zhì)酸中分離，散布于玻璃體腔內(nèi)，從而出現(xiàn)癥狀性玻璃體混濁，有時(shí)還會(huì)伴有閃光感[1]。玻璃體混濁的發(fā)生與年齡、近視、遺傳易感性和玻璃體浸潤(rùn)等有關(guān)[2]。大多數(shù)癥狀性混濁漂浮物是生理性或退行性的，多數(shù)情況不影響患者視力，漂浮物可隨著時(shí)間的推移逐漸淡化，患者亦能逐漸適應(yīng)，但也有部分患者出現(xiàn)長(zhǎng)期明顯的黑影飄動(dòng)遮擋不消退，影響視力及視覺質(zhì)量，甚至造成精神負(fù)擔(dān)[3]。最近的研究表明，有癥狀的漂浮物不僅比想象中更普遍，而且對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)面影響比以前所認(rèn)識(shí)的更大[4]。

以往對(duì)于玻璃體混濁無特殊的治療手段，通常采用碘劑、中藥等治療手段獲得的效果有限。YAG玻璃體消融激光的問世給玻璃體混濁的治療開辟了一項(xiàng)新途徑，YAG激光的精準(zhǔn)性、高能量及爆破性給玻璃體混濁的治療提供了應(yīng)用基礎(chǔ)。然而，此項(xiàng)治療技術(shù)在臨床實(shí)踐過程中所需的現(xiàn)有證據(jù)非常有限，故仍存在很大爭(zhēng)議[5]。SU等[6]認(rèn)為玻璃體激光消融術(shù)治療癥狀性玻璃體混濁還未準(zhǔn)備好被廣泛采用，只是一個(gè)在適應(yīng)證允許情況下可供選擇的治療手段。相對(duì)于手術(shù)治療，YAG玻璃體消融激光的創(chuàng)傷小、痛苦少、費(fèi)用低、患者依從性好，治療決策基于全面的病史、徹底的臨床檢查、現(xiàn)實(shí)的期望和詳細(xì)的患者信息(包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn))。BROADHEAD等[7]指出，選擇合適的手術(shù)患者往往很困難，部分原因是缺乏相對(duì)客觀的結(jié)果來衡量視力損傷和術(shù)后改善情況。因?yàn)椴Ａw漂浮物的臨床表現(xiàn)和患者可能的主觀損傷有時(shí)會(huì)有很大的差異，隨著時(shí)間的推移，患者的視力出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化也是可能的。因此，并非所有玻璃體漂浮物都適合激光治療，適應(yīng)證的選擇很關(guān)鍵。此外，雖然激光治療是一種非侵入性的方法，但對(duì)技術(shù)設(shè)備的要求較高，治療過程比較復(fù)雜和耗時(shí)，需要眼科醫(yī)生有適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)和知識(shí)，應(yīng)盡可能小心和準(zhǔn)確地進(jìn)行操作[8]。目前對(duì)于YAG玻璃體消融激光的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)仍然比較有限，關(guān)于該療法的長(zhǎng)期療效和風(fēng)險(xiǎn)，迄今還不完全清楚[9-11]。有學(xué)者認(rèn)為，YAG玻璃體消融激光現(xiàn)已成為治療癥狀性玻璃體混濁的真正解決方案[12-13]。而且新的光學(xué)相干斷層掃描(OCT)應(yīng)用和優(yōu)化的YAG激光，使中后部玻璃體漂浮物的顯示和治療成為可能。SHAH等[14]認(rèn)為YAG玻璃體消融激光主觀上改善了Weiss環(huán)相關(guān)癥狀，客觀上解決了Weiss環(huán)存在對(duì)屈光介質(zhì)產(chǎn)生的影響，因此其對(duì)于玻璃體混濁癥狀的改善是有理可循且立竿見影的。在以往的YAG激光開展玻璃體混濁消融術(shù)的過程中，也有多個(gè)誤傷晶體后囊膜導(dǎo)致繼發(fā)性白內(nèi)障形成[15-17]或誤傷視網(wǎng)膜導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血及其他損傷[18]的案例，因此，需要充分與患者溝通風(fēng)險(xiǎn)，取得配合，嚴(yán)格把控YAG激光治療的指征。有研究報(bào)道，YAG玻璃體消融激光對(duì)年輕患者的治療效果不佳，分析認(rèn)為可能系年輕患者的玻璃體混濁多為細(xì)點(diǎn)狀、線狀或網(wǎng)狀，鏡下檢查其混濁數(shù)量少、程度輕微，而其主訴較嚴(yán)重往往與其心理因素及屈光介質(zhì)清晰、對(duì)比敏感度高后細(xì)微的混濁更易察覺相關(guān)[19]。另有研究認(rèn)為，YAG玻璃體消融激光會(huì)引起玻璃體內(nèi)膠原蛋白、屈光系數(shù)及流變特征改變，進(jìn)而影響玻璃體的凝膠狀態(tài)[20]，這也許是年輕患者采用YAG激光治療效果不佳的原因之一。近年來，有多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將27 G微創(chuàng)玻璃體切割技術(shù)逐步應(yīng)用于單純性玻璃體混濁的治療中，亦取得了不錯(cuò)的療效，患者滿意度高，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低[21]。但遺憾的是，目前為止關(guān)于微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)、YAG玻璃體消融激光和保守治療的隨機(jī)對(duì)照研究仍較少，對(duì)于27 G微創(chuàng)玻璃體切割治療癥狀性玻璃體混濁的安全性及有效性還有待長(zhǎng)久的觀察。

本研究結(jié)果提示，在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的情況下，相對(duì)于傳統(tǒng)的應(yīng)用卵磷脂絡(luò)合碘片進(jìn)行治療的方式，YAG玻璃體消融激光治療癥狀性玻璃體混濁的療效更好，而且并發(fā)癥少，絕大多數(shù)的患者均反映視力改善明顯，短時(shí)間內(nèi)顯著提高了患者的生活質(zhì)量。并且，治療費(fèi)用不高，患者普遍樂于接受。治療的重點(diǎn)在于把握適當(dāng)?shù)闹刚鳎绮Ａw混濁物需距離視網(wǎng)膜和晶體3 mm以上，才能有效避免激光爆破能量誤傷晶體或視網(wǎng)膜；激光治療前需和患者詳細(xì)溝通治療目的為減輕而非消除眼前飄動(dòng)的飛蚊，避免患者過高的期待，造成對(duì)術(shù)后實(shí)際治療效果的不滿；患者白內(nèi)障程度需較輕微，才能使YAG激光更好地穿透，避免在晶體中散射造成能量損失及激光聚焦的精確性下降；對(duì)于高度近視性玻璃體混濁的患者，需仔細(xì)三面鏡檢查排查視網(wǎng)膜變性及裂孔，避免產(chǎn)生嚴(yán)重視網(wǎng)膜并發(fā)癥；對(duì)于新發(fā)生的玻璃體后脫離，一定要仔細(xì)排查，排除可能成孔的玻璃體視網(wǎng)膜牽拉因素后再行消融激光，才能減少視網(wǎng)膜裂孔形成的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，YAG玻璃體消融激光治療癥狀性玻璃體混濁的療效好、安全性高、費(fèi)用低，深受患者好評(píng)。當(dāng)然，本研究也存在一些不足之處，如納入病例數(shù)偏少、隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，未前瞻性設(shè)置對(duì)照組等，若想獲得更確切的結(jié)論，還需進(jìn)一步的深入研究。