原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者骨髓TPO及c?mpl水平測(cè)定意義

黃菊 衛(wèi)仿仙 韓艷霞 沈閃華 王宙政

1上海市公共衛(wèi)生臨床中心，復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心（上海201508）；2嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院，嘉興市第二醫(yī)院（浙江嘉興314000）

原發(fā)性免疫性血小板減少癥（primary immune thromb ocytopenia，ITP）既往稱之為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性孤立性血小板減少為特征的自身免疫性出血性疾病，約占成人出血性疾病的1/3。部分患者在診斷時(shí)可能無(wú)癥狀，也可能出現(xiàn)輕微的皮膚黏膜出血，有5%患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重出血，甚至危及生命［1］。到目前為止ITP 診斷仍然是一種排他性診斷，其發(fā)病率在2 ～ 4 例/10萬(wàn)，有2 個(gè)發(fā)病高峰期，一個(gè)在20 ～ 30 歲之間，女性多發(fā)，另一個(gè)發(fā)病高峰期在60 歲左右，男女比例相當(dāng)［2-3］。ITP 發(fā)病機(jī)制及病理生理仍然復(fù)雜，既往觀點(diǎn)一致認(rèn)為ITP 患者體內(nèi)存在體液免疫異常，對(duì)自身血小板抗原免疫失耐受，患者體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)血小板的自身抗體，血小板和自身抗體結(jié)合后在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被巨噬細(xì)胞吞噬，從而引起外周血血小板水平降低。但近年來(lái)更多證據(jù)表明ITP 不僅存在體液免疫異常，同時(shí)還存在細(xì)胞免疫功能異常，體液免疫和細(xì)胞免疫異?；罨餐閷?dǎo)血小板破壞加速及巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不足。臨床治療手段很多，但療效仍不確切，不同患者的治療反應(yīng)也不一樣。并且不同治療手段所帶來(lái)的副反應(yīng)以及給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，都是臨床醫(yī)生在作出治療選擇前所面臨的挑戰(zhàn)，目前尚缺乏一系列行之有效的預(yù)后判斷因素，能夠更為精準(zhǔn)地選擇治療方案。本研究通過(guò)檢測(cè)50 例ITP 患者及20 例脾功能亢進(jìn)癥患者和16 例骨髓增生異常綜合征（MDS）患者骨髓TPO 及其受體c?mpl 的水平，分析其在ITP 的診斷與鑒別診斷中的意義，同時(shí)通過(guò)不同治療組中TPO 及c?mpl 表達(dá)水平情況判斷在治療反應(yīng)評(píng)估中的意義。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取我科2016年1月至2018年12月收治的50 例ITP 患者，其中女30 例（PLT ≥30 × 109/L 者12 例，< 30 × 109/L 者18 例），男20 例（PLT ≥30×109/L者8例，<30×109/L者12例），年齡15 ～ 89 歲，平均（43.32 ± 16.28）歲；其中PLT ≥30 × 109/L 組年齡（45.83 ± 2.45）歲，< 30 × 109/L組年齡（40.75±1.63）歲，根據(jù)血常規(guī)、骨髓細(xì)胞學(xué)等確診，并完善抗核抗體、ANCA、血沉、免疫球蛋白、淋巴結(jié)彩超、胸腹部CT 等檢查排除其他疾病所致繼發(fā)性血小板減少，所有患者均根據(jù)出血評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行出血評(píng)分［1］，收集初始治療時(shí)血小板計(jì)數(shù)、骨髓巨核細(xì)胞總數(shù)、產(chǎn)板巨核細(xì)胞數(shù)、產(chǎn)巨比。選取同期住院脾功能亢進(jìn)癥患者20 例，其中男10 例，女10 例，年齡43 ～ 83 歲，平均（61.8 ± 10.05）歲。選取同期入院經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查確診為MDS 患者16 例，其中男7 例，女9 例，年齡15～90 歲，平均（53.87 ± 21.86）歲。所有病例的診斷均依據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)制定的《骨髓增生異常綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》確診［4］。研究對(duì)象基本資料見表1。

表1 研究對(duì)象基本資料Tab.1 Basic information of research object ±s

表1 研究對(duì)象基本資料Tab.1 Basic information of research object ±s

組別ITP 組MDS 組脾功能亢進(jìn)組例數(shù)50 16 20性別（例）男20 7 10女30 9 10年齡（歲）43.32±16.28 53.87±21.86 61.80±10.05 PLT 基數(shù)（×109/L）24.08±21.74 23.13±13.96 32.25±14.46

1.2 樣本采集及處理 所有患者在第一次入院時(shí)均進(jìn)行血常規(guī)、骨髓細(xì)胞學(xué)及免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)，同時(shí)計(jì)數(shù)血小板水平、骨髓巨核細(xì)胞總數(shù)、產(chǎn)板巨核細(xì)胞數(shù)、產(chǎn)巨比（產(chǎn)板巨核細(xì)胞/巨核細(xì)胞總數(shù)），分別留取骨髓液2 管，每管1 mL，加入乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，利用紅細(xì)胞裂解液裂解成熟紅細(xì)胞，運(yùn)用流式細(xì)胞儀進(jìn)行c?mpl檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)管加入鼠抗人APC?TPOR（CD110）、Per?CP?CD34、FITC?CD41、PE?CD61單克隆抗體各20 μL；陰性對(duì)照管中分別加入APC?鼠IgG1、PerCP?鼠IgG2、FITC?鼠IgG1、PE?鼠IgG2 各20 μL，均孵育30 min 后加入溶血素，避光溶血8 min，離心棄上清后用PBS 洗滌2 次，應(yīng)用流式細(xì)胞儀（BD FACS Calibar，美國(guó)BD 公司）檢測(cè)，每管記錄細(xì)胞數(shù)均大于1 × 109/L。另一管進(jìn)行離心分離出上清，液氮罐中保存，以留作TPO 濃度檢測(cè)，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法（TPO ABC?ELISA 法檢測(cè)試劑盒，為Merck 公司產(chǎn)品，Bio?Tek ELx?800 酶標(biāo)儀），以抗人TPO 單抗包被于酶標(biāo)板上，標(biāo)準(zhǔn)品和樣品中的TPO 與單抗結(jié)合，加入生物素化的抗人TPO，形成免疫復(fù)合物連接至酶標(biāo)板上，辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記的Streptavidin 與生物素結(jié)合，加入酶底物OPD，出現(xiàn)黃色后加終止液硫酸顏色變深，在492 nm 處測(cè)OD值，TPO 濃度與OD值成正比，可通過(guò)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線求出標(biāo)本中TPO 濃度。

1.3 治療方案及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 遵照ITP 診治指南，所有首次入院ITP 患者均進(jìn)入ITP 治療路徑，根據(jù)PLT 水平選擇治療方案，如PLTT ≥30×109/L選擇臨床觀察治療，如PLT < 30 × 109/L 則選用一線治療方案，根據(jù)血小板水平、出血評(píng)分及患者經(jīng)濟(jì)條件，決定是否聯(lián)合促血小板生成藥物（IL?11針、特比奧針）或丙種球蛋白針。在本次研究中共有12 例患者僅用糖皮質(zhì)激素［地塞米松針按照潑尼松1.0 mg/（kg·d）等效劑量靜脈滴注］，11 例患者在地塞米松針治療基礎(chǔ)上加用了特比奧針或（和）IL?11 針，另有7 例患者三者聯(lián)合治療（糖皮質(zhì)激素+促血小板生成藥物+丙種球蛋白針）。定期檢測(cè)血小板，療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)遵照成人原發(fā)性免疫性血小板減少癥中國(guó)專家共識(shí)：（1）完全反應(yīng)（CR）：治療后PLT ≥100×109/L 且沒有出血。（2）有效（R）：治療后PLT≥30×109/L 并且至少比基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)增加兩倍，且沒有出血。（3）無(wú)效（NR）：治療后PLT< 30 × 109/L 或者血小板計(jì)數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的兩倍或者有出血。（4）復(fù)發(fā)：獲得CR 或R 后，血小板計(jì)數(shù)再次<30×109/L 或有出血。定義CR 或R 時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)2 次，期間至少間隔7 d［1］。初期反應(yīng)時(shí)間是指從開始用藥到血小板恢復(fù)到≥30 ×109/L 或至少比基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)增加兩倍，且沒有出血情況的檢測(cè)時(shí)間。

1.4 隨訪 所有ITP 患者均在出院后進(jìn)行門診及電話隨訪，總隨訪時(shí)間1年。其治療及觀察療程在3 ～ 12 個(gè)月之內(nèi)。根據(jù)隨訪結(jié)果提供的血小板計(jì)數(shù)和臨床出血情況評(píng)估患者疾病轉(zhuǎn)歸，并根據(jù)患者隨訪緩解情況進(jìn)行分組，將病例分為治療有效組（CR+R）共18 例，治療無(wú)效/復(fù)發(fā)組（NR）共12例，其中1 聯(lián)治療方案有效7 例，無(wú)效5 例；2 聯(lián)方案有效7 例，無(wú)效4 例；3 聯(lián)方案有效4 例，無(wú)效3 例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)分析定量資料采用Pearson 相關(guān)分析，等級(jí)資料采用Spearman 相關(guān)分析，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TPO 濃度及其受體c?mpl 表達(dá)水平測(cè)定ITP 組總巨核細(xì)胞、產(chǎn)板巨核細(xì)胞均較MDS 組和脾功能亢進(jìn)癥組要高，但產(chǎn)巨比更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），而TPO 和c?mpl 表達(dá)水平卻比其他兩組低，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

表2 三組間各觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)Tab.2 The observation index statistics among the three groups ±s

表2 三組間各觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)Tab.2 The observation index statistics among the three groups ±s

注：&ITP 組與脾功能亢進(jìn)癥組比較，P<0.05；*ITP 組與MDS 組比較，P<0.05；#MDS 組與脾功能亢進(jìn)癥組比較，P<0.05

組別ITP MDS脾功能亢進(jìn)& t 值P 值* t 值P 值# t 值P 值年齡（歲）43.32±16.28&53.87±21.86 61.80±10.05&-4.718<0.001-1.78 0.09 1.445 0.158 PLT 基數(shù)（×109/L）24.08±21.74 23.13±13.96 32.25±14.46-1.546 0.127 0.165 0.870 1.918 0.064總巨核細(xì)胞(個(gè)）405.64±131.83&*117.88±55.16*#202.15±92.91.239<0.001 8.462<0.001 3.38 0.002產(chǎn)板巨核細(xì)胞（個(gè)）122.98±43.24*52.18±24.06*#100.2±51.98#1.734 0.093 6.225<0.001 3.407 0.002產(chǎn)巨比（%）0.31±0.06*&0.45±0.08 0.49±0.12&-8.08<0.001-6.055<0.001 1.287 0.207 TPO 濃度（ng/mL）175.93±25.59*&221.89±43.56*#197.76±24.08&#-3.365 0.002-5.201<0.001-2.111 0.042 c?mpl 表達(dá)（%）1.07±0.29*&1.49±0.38*1.37±0.41&-3.34 0.001?4.525<0.001-0.925 0.362

2.2 不同血小板水平的ITP 患者TPO 及c?mpl 表達(dá) PLT < 30 × 109/L ITP 患者TPO、c?mpl 表達(dá)水平高于PLT ≥30 × 109/L ITP 患者組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 不同血小板水平的ITP 患者TPO 及c?mpl 表達(dá)情況Tab.3 The expression of TPO and c?mpl in ITP patients with different platelet levels ±s

表3 不同血小板水平的ITP 患者TPO 及c?mpl 表達(dá)情況Tab.3 The expression of TPO and c?mpl in ITP patients with different platelet levels ±s

注：*兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

組別PLT<30×109/L PLT ≥30×109/L t 值P 值例數(shù)30 20性別（男/女）12/18 8/12年齡（歲）43.86±17.35 42.5±14.91 0.297 0.768巨核總（個(gè)）408.5±129.59 401.35±138.4 0.184 0.855產(chǎn)板巨（個(gè)）119.63±44.41 128.0±42.04-0.674 0.504產(chǎn)巨比0.29±0.06 0.32±0.06-1.949 0.058 TPO（ng/mL）182.65±20.71*165.84±29.26 2.224 0.033 c?mpl（%）1.17±0.24*0.92±0.32 2.973 0.005

2.3 不同治療反應(yīng)組相關(guān)因素分析 PLT<30×109/L ITP 患者中治療有效組治療反應(yīng)時(shí)間比無(wú)效組短，產(chǎn)巨比比無(wú)效組低，出血評(píng)分比無(wú)效組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表4。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，出血評(píng)分與療效成正相關(guān)，反應(yīng)時(shí)間產(chǎn)巨比與療效成負(fù)相關(guān)（P<0.05），見表5。

表4 不同治療反應(yīng)組相關(guān)因素分析Tab.4 Analysis of related factors in different treatment response groups±s

表4 不同治療反應(yīng)組相關(guān)因素分析Tab.4 Analysis of related factors in different treatment response groups±s

注：*兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

組別有效組無(wú)效組t 值P 值例數(shù)18 12出血評(píng)分2.91±1.75*1.98±1.51 1.885 0.038病程（d）2.12±2.08 2.67±2.19-0.535 0.597 PLT 基數(shù)（×109/L）7.44±6.11 8.58±6.13-0.499 0.622反應(yīng)時(shí)間6.01±2.35*8.18±3.75-2.621 0.001巨核總（個(gè)）415.33±132.83 398.25±129.67 0.35 0.729產(chǎn)板巨（個(gè)）118.55±44.58 126.25±46.07-0.159 0.875產(chǎn)巨比0.28±0.04*0.33±0.92-1.159 0.007 TPO（ng/mL）182.99±17.09 182.14±26.06 0.099 0.933 c?mpl（%）1.13±0.15 1.23±0.34-1.134 0.266

表5 療效影響因素相關(guān)性分析Tab.5 Correlation analysis of influencing factors of curative effect

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，ITP 組與脾功能亢進(jìn)癥組在發(fā)病年齡上存在差異，ITP 組相對(duì)年輕，而脾功能亢進(jìn)癥患者發(fā)病年齡相對(duì)高，這與脾功能亢進(jìn)癥多繼發(fā)于肝硬化、門脈高壓癥等疾病，并且多呈一個(gè)相對(duì)緩慢的發(fā)展過(guò)程、逐漸出現(xiàn)失代償有關(guān)，而與MDS 組相比二者無(wú)差異。在發(fā)病時(shí)血小板計(jì)數(shù)水平上三者之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在骨髓產(chǎn)生巨核細(xì)胞功能上看，三者之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中ITP 患者巨核細(xì)胞總數(shù)相對(duì)更高，脾功能亢進(jìn)癥患者居中，而MDS 患者巨核細(xì)胞總數(shù)相對(duì)最少，提示ITP 患者存在骨髓巨核系代償性增生，但產(chǎn)板巨核細(xì)胞相對(duì)較低，與MDS 組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ITP 組產(chǎn)巨比（產(chǎn)板巨核細(xì)胞/總巨核細(xì)胞）與脾功能亢進(jìn)癥組和MDS 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ITP 患者存在巨核系發(fā)育成熟障礙，產(chǎn)巨比也可以作為ITP 與其他血小板減少性疾病的鑒別診斷要點(diǎn)之一，但具體產(chǎn)巨比臨界值需要進(jìn)一步探討。

在TPO 濃度上，三者之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MDS 患者TPO 濃度水平最高，脾功能亢進(jìn)癥者次之；而在其受體表達(dá)水平上，MDS 受體表達(dá)水平更高，ITP 表達(dá)水平最低，兩者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，脾功能亢進(jìn)癥組表達(dá)水平居中，與ITP 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與MDS 組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在PLT<30×109/L 組和PLT ≥30×109/L 組二者之間發(fā)病年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在出血評(píng)分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且發(fā)病時(shí)間上前者發(fā)病時(shí)間急，病程短，多1 天至數(shù)天，且出血更嚴(yán)重，多伴有輕微或嚴(yán)重出血，而PLT ≥30×109/L 組中，血小板水平相對(duì)更高，而在PLT<30×109/L 組中，血小板多呈比較低的狀態(tài)，出血評(píng)分與血小板水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.778，P<0.05）。但二者在巨核細(xì)胞總數(shù)、產(chǎn)板巨核細(xì)胞及產(chǎn)巨比三方面來(lái)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在TPO 表達(dá)水平上，PLT < 30 × 109/L 組中TPO 濃度比PLT ≥30 × 109/L組TPO 濃度更高，且與血小板水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.369，P<0.05），但相關(guān)性不強(qiáng)。同樣，在c?mpl 表達(dá)水平上，PLT < 30 × 109/L 組中c?mpl 表達(dá)更高，而PLT ≥30×109/L 組中表達(dá)相對(duì)更低，與血小板水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.474，P< 0.05），但與TPO 水平呈正相關(guān)關(guān)系（r= 0.707，P< 0.05）。在相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)出血評(píng)分和發(fā)病時(shí)間是影響治療方案選擇的主要因素，但治療方案對(duì)療效無(wú)直接影響。通過(guò)對(duì)ITP 不同治療反應(yīng)患者對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，早期反應(yīng)時(shí)間、出血評(píng)分、產(chǎn)巨比在治療有效組和無(wú)效組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這些指標(biāo)可能對(duì)預(yù)后評(píng)估有較大影響，反應(yīng)時(shí)間越短、產(chǎn)巨比越低、出血評(píng)分越高達(dá)到緩解幾率越大，也許對(duì)預(yù)后有著一定預(yù)測(cè)意義。對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)出血評(píng)分與預(yù)后呈正相關(guān)關(guān)系（r= 0.401），反應(yīng)時(shí)間與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.534），產(chǎn)巨比與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.373），但相關(guān)性不強(qiáng)，尚需積累更多的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。

ITP 是血液科非常常見的一種疾病，可表現(xiàn)為出血、疲勞乏力，血常規(guī)中主要表現(xiàn)為單一血小板減少、白細(xì)胞及紅細(xì)胞水平正常，部分出血嚴(yán)重者可伴有貧血，盡管沒有證據(jù)表明出血嚴(yán)重程度與患者血小板水平之間的關(guān)聯(lián)程度，但一般認(rèn)為PLT ≥50×109/L 時(shí)發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較少，而PLT<30×109/L時(shí)極易發(fā)生出血［5］。到目前為止，ITP 尚沒有確診實(shí)驗(yàn)依據(jù)，依然是排他性診斷，那么能否從常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查中尋求一些對(duì)ITP 的診斷有確診意義的分子標(biāo)志物顯得非常重要。

血小板生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中需要許多細(xì)胞因子參與作用，隨著人們認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)現(xiàn)其中最為重要的有：血小板生成素（thrombopoietin，TPO），它是巨核細(xì)胞增殖、成熟和血小板產(chǎn)生過(guò)程中的主要調(diào)控因子，作用非常廣泛，涉及到造血細(xì)胞增殖、分化和成熟的全過(guò)程，通過(guò)與其受體結(jié)合而發(fā)揮上述調(diào)控功能［6-7］。TPO 基因定位于染色體3q27，全長(zhǎng)6.2 kb，由7個(gè)外顯子和6個(gè)內(nèi)含子組成，肝臟、腎臟、肌肉及骨髓中都含有豐富的TPO mRNA，其表達(dá)水平受血小板數(shù)量反饋調(diào)節(jié)。血小板生成素受體c?MPL 基因定位于1p34，全長(zhǎng)9 kb，由12 個(gè)外顯子和11 個(gè)內(nèi)含子組成，在造血干細(xì)胞、巨核前體細(xì)胞、血小板表面都有表達(dá)，二者通過(guò)多種信號(hào)傳導(dǎo)途徑發(fā)揮作用。通過(guò)與TPO 結(jié)合，促進(jìn)巨核細(xì)胞和造血干/祖細(xì)胞增殖分化，發(fā)育至成熟血小板，另一方面又能通過(guò)血小板上的TPO 結(jié)合位點(diǎn)，清除并使TPO 代謝，從而維持血小板造血平衡［8-9］。本研究發(fā)現(xiàn)ITP 患者多伴有內(nèi)源性TPO 不足，同時(shí)c?mpl 表達(dá)水平也相對(duì)不足。而脾功能亢進(jìn)癥及MDS 患者骨髓TPO 和c?mpl 表達(dá)水平均比ITP 組高，在三者中MDS 表達(dá)水平最高，SEIKI 等［10］發(fā)現(xiàn)MDS 患者TPO 水平升高，并且在不同的組別中顯示出差異，高TPO 水平多提示MDS 低危、預(yù)后良好。MDS 病例數(shù)相對(duì)較少，未對(duì)MDS 患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，只是與ITP 患者進(jìn)行了比較。從這點(diǎn)上來(lái)看，TPO 和C?MPL 水平可以作為ITP 與其他血小板減少相關(guān)性疾病的鑒別診斷依據(jù)，但需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以找出作為鑒別意義的界定值范圍。這也為ITP 患者進(jìn)行TPO 及其受體激動(dòng)劑治療提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。但由于進(jìn)行治療的患者數(shù)有限，尚未能明確ITP 患者骨髓TPO 及c?mpl 水平對(duì)療效是否有影響，尚需要進(jìn)一步加大樣本量。

既往的研究中認(rèn)為TPO 可以使其受體c?mpl mRNA 表達(dá)下調(diào)（down?regulation），這種作用具有劑量依賴性［11］，外加的rhTPO 越高，c?mpl mRNA 表達(dá)越低，TPO 降低，情況則相反，它反映了細(xì)胞因子調(diào)節(jié)的多樣性，即TPO 不存在轉(zhuǎn)錄水平的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，但能夠通過(guò)對(duì)受體c?mpl mRNA 的下調(diào)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)自身功能的調(diào)節(jié)。另一方面，血小板和巨核細(xì)胞的數(shù)量可通過(guò)反饋機(jī)制調(diào)控TPO 的基因表達(dá)，從而維持機(jī)體巨核系發(fā)育、血小板生成的動(dòng)態(tài)平衡［12］。但本研究發(fā)現(xiàn)，ITP 患者的骨髓TPO 和c?mpl 表達(dá)水平并沒有因?yàn)檠“逅降拖露答佇陨?，也提示ITP 患者的發(fā)生可能與體內(nèi)TPO及c?mpl 水平相對(duì)不足有關(guān)。但將ITP 患者組按血小板水平來(lái)進(jìn)一步分為PLT < 30 × 109/L 和PLT ≥30 × 109/L 組發(fā)現(xiàn)，二者在TPO 水平、c?mpl 表達(dá)水平上還是存在差異的，PLT < 30 × 109/L 組中TPO和c?mpl 表達(dá)水平要高，因此表明ITP 患者體內(nèi)依然存在一定的反饋調(diào)節(jié)作用，但因?yàn)楸狙芯可婕安±龜?shù)有限，反饋調(diào)節(jié)作用并不明顯，后期可以考慮進(jìn)一步加大樣本量、優(yōu)化分組檢測(cè)。

在絕大多數(shù)ITP 患者中骨髓絕大多數(shù)均增生活躍，巨核系統(tǒng)增生活躍，巨核細(xì)胞總數(shù)也明顯增加［13］，近年來(lái)有研究表明在ITP 的發(fā)病過(guò)程中巨核系的凋亡發(fā)揮了很大作用，DENG 等［12］通過(guò)檢測(cè)凋亡標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)ITP 患者中促凋亡分子（如Bak 和Bax）增強(qiáng)，而抗凋亡分子（如Bcl?xL）的表達(dá)明顯減弱，提示血小板凋亡增強(qiáng)；VON 等［14］證實(shí)程序性細(xì)胞死亡（programmed cell death，PCD）途徑在巨核細(xì)胞譜系的發(fā)育成熟中起著獨(dú)特的作用。由于遺傳或環(huán)境因素的干擾，使得這些嚴(yán)格調(diào)控的途徑出現(xiàn)紊亂、不平衡，最終導(dǎo)致血小板生成減少。因此認(rèn)為PCD 失調(diào)與ITP 中的外周血血小板破壞，髓內(nèi)細(xì)胞凋亡和無(wú)效的血小板生成有關(guān)。在本研究中發(fā)現(xiàn)ITP 患者骨髓巨核細(xì)胞總數(shù)較脾功能亢進(jìn)者及MDS 患者均要高，但產(chǎn)板巨核細(xì)胞卻比較低，與前述觀點(diǎn)一致?？傊藓讼档陌l(fā)育成熟障礙在ITP 的發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用［15］。通過(guò)抑制巨核系凋亡，誘導(dǎo)巨核細(xì)胞發(fā)育分化，也許是未來(lái)ITP 治療研究方向。

目前ITP 的治療手段非常多，其中一線治療主要包括糖皮質(zhì)激素及靜脈注射用丙種球蛋白針，臨床比較常用的二線治療如IL?11、促血小板生成素（TPO 制劑），但每種治療手段都有其優(yōu)劣性，療效并不確切［16］，約有60% ～ 70%成人患者需要選擇其他二線治療，包括脾臟切除、TPO 受體激動(dòng)劑、其他免疫抑制劑等，對(duì)于不同的患者有明顯的個(gè)體差異性［1］，僅對(duì)于糖皮質(zhì)激素而言在用藥劑量、用藥療程以及藥物種類的選擇等方面，在臨床仍存在諸多爭(zhēng)議［17］，如何避免嚴(yán)重不良反應(yīng)，獲得最好治療效果、性價(jià)比相對(duì)更高的治療手段，目前仍不清楚。在精準(zhǔn)治療時(shí)代如何對(duì)ITP 患者選擇更為精準(zhǔn)的手段來(lái)治療，是目前非常重要的研究?jī)?nèi)容。盡管部分患者在發(fā)作一次后即能達(dá)到立即緩解，也有70%患者可以在診斷很長(zhǎng)一段時(shí)間后出現(xiàn)自然緩解或治療后緩解，還有30%患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)［2］。在臨床治療過(guò)程中，治療方案的選擇多取決于起病的急緩、病程的長(zhǎng)短、出血評(píng)分，但I(xiàn)TP 患者最終治療效果與治療方案選擇并沒有必然的聯(lián)系，而鑒于治療方案的潛在副作用、給患者帶來(lái)的相應(yīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)際上臨床醫(yī)生迫切需要一種行之有效的可以預(yù)測(cè)影響療效的相關(guān)因素，從而在選擇治療方案時(shí)才能做到有的放矢。但在本研究中發(fā)現(xiàn)治療有效組和治療無(wú)效組在治療前出血評(píng)分、治療反應(yīng)時(shí)間、產(chǎn)巨比三方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與療效之間有一定相關(guān)性，但相關(guān)性并不強(qiáng)，總巨核細(xì)胞、TPO 濃度及c?mpl 表達(dá)水平與療效無(wú)明顯相關(guān)性，同時(shí)考慮到本研究樣本量少，需要加大樣本量進(jìn)一步明確。

總之，ITP 的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了，無(wú)確診實(shí)驗(yàn)依據(jù)，需排他性診斷，TPO 濃度、c?mpl 表達(dá)水平及產(chǎn)巨比降低均有助于ITP 的診斷，但需要進(jìn)一步明確參考值范圍。出血評(píng)分、治療反應(yīng)時(shí)間和產(chǎn)巨比對(duì)預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但也需要進(jìn)一步加大樣本量檢測(cè)其可靠性，也值得進(jìn)一步深入研究。巨核系凋亡及血小板程序性死亡值得進(jìn)一步探討，抑制巨核系凋亡、誘導(dǎo)發(fā)育分化也許將成為未來(lái)ITP 治療新選擇。