全麻復(fù)合區(qū)域阻滯對肝癌開腹手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效應(yīng)和術(shù)后康復(fù)的影響

王韶雙 周艷楠 陽婷婷 嚴(yán)軍 董麥娟 王強

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科（西安710061）

我國乙型肝炎發(fā)病率較高，因此肝癌的發(fā)病率明顯高于其他國家，這也使得肝癌成為我國最常見的惡性腫瘤之一［1］。目前手術(shù)仍然是治療肝癌最為有效的方法，盡管微創(chuàng)外科快速發(fā)展，但仍然有相當(dāng)一部分肝癌手術(shù)由于病情復(fù)雜需要腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹或者直接行開腹手術(shù)，據(jù)統(tǒng)計大約10%～20%的肝癌患者會接受開腹根治性手術(shù)治療［2］。開腹手術(shù)創(chuàng)傷巨大，術(shù)后疼痛劇烈，目前臨床上對該類手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法包括靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛，這些方法效果確切，但在實際臨床應(yīng)用中往往會受到手術(shù)復(fù)雜程度、患者凝血功能、接臺手術(shù)的效率、阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)、術(shù)后管理等諸多因素的影響，復(fù)雜的鎮(zhèn)痛措施常常難以實施。因此，臨床上迫切需要一種可選擇的安全確切簡易可行的鎮(zhèn)痛方案。

2013年歐洲學(xué)者BLANCO 等［3］提出前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB），后經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者的的反復(fù)技術(shù)改良，以SAPB 為代表的筋膜間平面阻滯已經(jīng)成為區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛的重要組成部分［4?6］。區(qū)域阻滯技術(shù)通過阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，減輕炎癥反應(yīng)等機制來發(fā)揮其治療作用［7］，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應(yīng)小等特點，可明顯減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率，縮短住院治療及康復(fù)的時間，這也使得以區(qū)域阻滯為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛成為目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流［8?9］。 近年來對肝癌開腹手術(shù)行區(qū)域阻滯的研究多以觀察鎮(zhèn)痛效果為主，仍缺乏對患者術(shù)后具體康復(fù)狀況的研究，本研究以鎮(zhèn)痛狀況、應(yīng)激水平和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表為切入點全面探討全麻復(fù)合以區(qū)域阻滯為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛對肝癌開腹手術(shù)患者術(shù)后早期康復(fù)的影響?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年6月至2020年5月?lián)衿谛懈伟╅_腹手術(shù)的患者80 例為研究對象。年齡18～70 歲，性別不限，ASA 分級Ⅰ?Ⅲ級，肝功能Child?Pugh 分級A 級或B 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝功能差，Child?Pugh 分級為C 級；（2）心、腦、肺、腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙，不能耐受麻醉手術(shù)；（3）孕婦及精神疾病患者；（4）酒精、藥物依賴的患者。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。隨機將患者分為區(qū)域阻滯組（R 組）和對照組（C 組），每組各40 例。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法 患者入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓和血氧飽和度。全身麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.03 mg/kg IV，丙泊酚4～6 μg/mL 和瑞芬太尼5～8 ng/mL 靶控輸注，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg IV，氣管插管后接麻醉機控制通氣，維持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉，靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，血漿靶濃度分別為3.5～5.5 μg/mL 和3～6 ng/mL，維持腦電雙頻指數(shù)值在40～60 之間和血壓波動不超過基礎(chǔ)值20%，間斷追加順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。R 組患者手術(shù)開始前實施右側(cè)低位前鋸肌平面阻滯（SAPB）+雙側(cè)腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）：患者取仰臥位，定位右側(cè)腋中線水平第6?10 肋間。常規(guī)消毒鋪巾，使用高頻線型超聲探頭（美國SONOSITE 公司，EDGE 型便攜式超聲診斷儀）縱軸位放置，在腋中線定位第6 肋骨以此辨識淺表的背闊肌和深部的前鋸肌，使用平面內(nèi)進針技術(shù)，針尖指向足側(cè)，突破背闊肌和前鋸肌后到達第6 肋骨表面即前鋸肌深面［10］，回抽無血無氣后使用0.25%羅哌卡因40 mL 邊推藥邊進針，引導(dǎo)局麻藥沿腋中線向下擴散至第9 肋；同理于雙側(cè)腹直肌后鞘各注射0.25%羅哌卡因10 mL。C 組作為對照組，為未實施區(qū)域阻滯的患者。兩組患者在完成橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管后開始手術(shù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛：手術(shù)開始前靜注帕瑞昔布鈉40 mg 和帕羅諾司瓊0.25 mg；手術(shù)結(jié)束前30 min 靜脈給與舒芬太尼10 μg 進行鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)換，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（江蘇人先醫(yī)療科技有限公司，REHN11 型靜脈自控鎮(zhèn)痛泵），使用統(tǒng)一配方（舒芬太尼100 μg+地佐辛20 mg+NS 稀釋至100 mL），初始參數(shù)設(shè)置：無負荷量，持續(xù)劑量1 mL/h，Bolus量2 mL/次，鎖定時間15 min。術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛泵由麻醉科APS 小組和肝膽外科APN 共同負責(zé)管理，術(shù)后的隨訪由非操作者的另一研究者收集。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組患者的蘇醒時間，蘇醒即刻和術(shù)后第24、48 h 的數(shù)字模擬疼痛評分（NRS評分），鎮(zhèn)痛藥用量和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。于麻醉前（T0）、術(shù)后24 h（T1）和48 h（T2）時抽取非輸液端靜脈血樣5 mL，EDTA 抗凝、離心后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子?α（TNF?α）和白細胞介素6（IL?6）的濃度。采用全自動生化分析儀檢測手術(shù)前和手術(shù)后24 h 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL），白蛋白（ALB）水平的變化。術(shù)后第一天和第二天使用術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表QoR?15 評估患者早期恢復(fù)情況，統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 R 組患者均未發(fā)生局麻藥中毒、穿刺部位感染、血腫和神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。剔除因術(shù)中出血較多術(shù)后直接送入外科ICU（R 組和C 組各1 例）和更改手術(shù)方式（C 組1例）的患者，R 組實際納入統(tǒng)計39 例，C 組實際納入統(tǒng)計38 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

R 組（n=39）C 組（n=38）t/χ2值P 值性別（男/女）27/12 30/8 0.945 0.331年齡（歲）52.14±10.64 49.44±9.31 1.184 0.240手術(shù)時間（min）165.76±45.92 152.59±51.03 1.191 0.237肝門阻斷時間（min）23.81±7.66 20.69±8.37 1.707 0.092出血量（mL）427.78±86.11 409.19±82.23 0.968 0.336

2.2 兩組蘇醒時間和和蘇醒即刻疼痛NRS 評分 R 組患者的蘇醒時間較C 組顯著縮短（P＞0.01）；R 組蘇醒即刻疼痛NRS 評分顯著低于C 組（P＜0.01），且術(shù)后24 h NRS 評分也較C 組低（P＜0.05），但術(shù)后48 h 的NRS 評分兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組蘇醒時間和術(shù)后NRS 評分的比較Tab.2 Comparison of wake time and immediate pain NRS scores between the two groups ±s

表2 兩組蘇醒時間和術(shù)后NRS 評分的比較Tab.2 Comparison of wake time and immediate pain NRS scores between the two groups ±s

注：#P＜0.05，##P＜0.01

組別R 組（n=39）C 組（n=38）t 值P 值蘇醒時間（min）10.47±2.88##12.64±3.96 2.755 0.007 NRS 評分術(shù)后即刻1.62±0.68##2.53±1.02 4.617＜0.000 12 h 2.12±1.06##2.90±0.98 3.350 0.001 24 h 1.88±0.96#2.38±1.12 2.022 0.047 48 h 1.45±1.03 1.73±1.09 1.159 0.250

2.3 術(shù)后24、48 h 鎮(zhèn)痛藥的使用量和惡心嘔吐的發(fā)生率 R 組術(shù)后24、48 h 的鎮(zhèn)痛藥的使用量顯著低于C 組（P＜0.01），術(shù)后24 h 惡心嘔吐的發(fā)生率兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)后24 h、48 h 鎮(zhèn)痛藥的使用量和惡心嘔吐的發(fā)生率Tab.3 Dosage of analgesics and incidence of PONV at 24 h and 48 h after operation ±s

表3 術(shù)后24 h、48 h 鎮(zhèn)痛藥的使用量和惡心嘔吐的發(fā)生率Tab.3 Dosage of analgesics and incidence of PONV at 24 h and 48 h after operation ±s

注：#P＜0.05，##P＜0.01

組別R 組（n=39）C 組（n=38）t/χ2值P 值鎮(zhèn)痛藥的使用量（mL）24 h 27.67±3.23##32.39±4.18 5.553<0.001 48 h 62.61±7.33##69.46±10.98 3.227 0.002惡心嘔吐［例（%）］24 h 3（7.69）#10（26.31）4.757 0.029 48 h 2（5.13）6（15.79）1.344 0.246

2.4 術(shù)后TNF?α 和IL?6 的變化 R 組術(shù)后T1、T2時間點上TNF?α 和IL?6 水平明顯低于C 組（P＜0.05）。見表4。

表4 術(shù)后TNF?α 和IL?6 的變化Tab.4 Changes of TNF?α and IL?6 after operation ±s

表4 術(shù)后TNF?α 和IL?6 的變化Tab.4 Changes of TNF?α and IL?6 after operation ±s

注：#P＜0.05

TNF?α（pg/mL）T0 T1 T2 IL?6（pg/mL）T0 T1 T2 R 組（n=39）51.63±7.18 75.82±7.47#59.52±7.17#20.32±2.29 51.85±6.09#29.79±4.91#C 組（n=38）50.28±7.11 80.37±9.11 63.56±8.49 20.90±2.83 55.70±8.68 32.69±5.68 t 值0.829 2.400 2.258 0.990 2.258 2.399 P 值0.410 0.019 0.027 0.325 0.027 0.019

2.5 手術(shù)前后肝功能改變 R 組術(shù)后肝功能指標(biāo)中ALT、TBIL 和ALB 水平低于C 組（P＜0.05）。見表5。

表5 手術(shù)前后血清ALT、TBIL、ALB 水平的變化Tab.5 Changes of serum ALT,TBIL and ALB levels beforeand after operation ±s

表5 手術(shù)前后血清ALT、TBIL、ALB 水平的變化Tab.5 Changes of serum ALT,TBIL and ALB levels beforeand after operation ±s

注：#P＜0.05

ALT（U/L）術(shù)前術(shù)后TBIL（μmol/L）術(shù)前術(shù)后ALB（g/L）術(shù)前術(shù)后R 組（n=39）59.93±11.90 313.72±110.43#17.85±4.78 33.67±6.69#36.21±4.28 33.61±4.76#C 組（n=38）57.09±12.11 369.64±122.93 16.27±5.30 37.82±7.66 37.76±4.64 31.57±4.08 t 值1.038 2.101 1.374 2.534 1.436 2.017 P 值0.303 0.039 0.173 0.013 0.155 0.047

2.6 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表QoR?15 及住院時間 R組患者術(shù)后恢復(fù)QoR?15 評分顯著高于C 組（P＜0.05），且R 組術(shù)后住院時間更短（P＜0.05）。見表6。

表6 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分及住院時間Tab.6 Postoperative recovery quality score and hospital staybetween the two groups ±s

表6 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分及住院時間Tab.6 Postoperative recovery quality score and hospital staybetween the two groups ±s

注：#P＜0.05；##P＜0.01

組別R 組（n=39）C 組（n=38）t 值P 值QoR?15 評分術(shù)后1 d 97.46±12.11##90.09±9.81 2.930 0.004術(shù)后2 d 101.68±9.94#97.11±10.03 2.008 0.048住院時間（d）5.42±0.96#5.93±1.09 2.180 0.032

3 討論

加速康復(fù)外科（ERAS）已在諸多外科領(lǐng)域獲得成功，ERAS 在臨床實踐中有五個關(guān)鍵措施，分別為多模式鎮(zhèn)痛、早期進食、早期下床、控制性液體治療、減少導(dǎo)管留置等，其中圍術(shù)期疼痛管理是ERAS 成功實施的關(guān)鍵因素［11］。因此，完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理對患者的早期康復(fù)有著不可忽視的影響。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方案主要是以阿片類為主其他藥物作為補救的鎮(zhèn)痛方案，ERAS 在臨床實踐中更多的采取“基于手術(shù)類型的鎮(zhèn)痛管理”的理念和“低阿片類、去阿片類”的鎮(zhèn)痛方案，強調(diào)了區(qū)域阻滯技術(shù)用于麻醉/鎮(zhèn)痛的重要性［12?13］。然而，既往常用的硬膜外鎮(zhèn)痛和椎旁阻滯在ERAS 背景下有一定的局限性：近脊柱的操作有發(fā)生全脊麻、截癱、低血壓等風(fēng)險，因而要求凝血功能正常。然而，肝臟手術(shù)作為創(chuàng)傷較大的開腹手術(shù)，大出血導(dǎo)致的凝血功能異常也使得很多麻醉醫(yī)師對鎮(zhèn)痛效果確切的硬膜外麻醉有所顧忌。此外，硬膜外阻滯和椎旁阻滯鎮(zhèn)痛操作對側(cè)臥的體位要求較高，只能在術(shù)前完成置管操作，會使得手術(shù)的接臺時間延長，進而嚴(yán)重影響到手術(shù)室的周轉(zhuǎn)效率。

肝臟手術(shù)的手術(shù)切口范圍主要由來自肋間神經(jīng)的分支（肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和前皮支）共同支配。其中，肋間神經(jīng)前皮支主要支配區(qū)域為腹正中的腹直肌區(qū)域。肋間神經(jīng)外側(cè)皮支由肋間神經(jīng)行至肋骨角時分出，在腋中線斜穿過肋間外肌及前鋸肌至移行至皮下，再分為前、后兩支，支配胸腹部外側(cè)的皮膚感覺［14］。因此，在腋中線第6?9 肋前鋸肌深面和腹直肌后鞘注射局麻藥［3，15］，理論上可以阻滯肝臟手術(shù)區(qū)域的肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支，為肝臟手術(shù)提供相對確切的鎮(zhèn)痛效果。國內(nèi)已經(jīng)有學(xué)者證實，前鋸肌平面聯(lián)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯可為肝癌開腹患者提供有效的鎮(zhèn)痛，減少患者對阿片類鎮(zhèn)痛藥的需要量，由于肝臟手術(shù)后的肝功能改變減緩了藥物代謝，使得區(qū)域阻滯的鎮(zhèn)痛時間遠遠超出羅哌卡因藥理學(xué)鎮(zhèn)痛時間，能夠提供長達24 h 的有效鎮(zhèn)痛［16］，本研究也取得了類似結(jié)果。盡管本研究并未對C 組患者注射生理鹽水作為對照組，但由于R 組的操作均在全麻誘導(dǎo)后進行且術(shù)后切口附近覆蓋敷料，故患者和隨訪的研究者雙盲的結(jié)果也較為可靠：R 組患者術(shù)后24 h 內(nèi)的NRS 評分均低于C 組，術(shù)后24 h 和48 h 的鎮(zhèn)痛藥的需求也顯著減少。

多模式鎮(zhèn)痛通常指通過使用作用于不同時相及靶位的鎮(zhèn)痛藥物和/或鎮(zhèn)痛方法位來獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，同時減少單一鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法的引起的不良反應(yīng)［17］。其核心在于抑制傷害性刺激通過疼痛傳導(dǎo)通路傳至大腦皮層，從而防止中樞痛覺敏化的發(fā)生［18］。本研究顯示，區(qū)域阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，能夠完善上腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，使患者平穩(wěn)度過術(shù)后疼痛最為劇烈的階段。盡管兩組患者均取得了較滿意的鎮(zhèn)痛效果，但全麻復(fù)合區(qū)域阻滯的麻醉方式在減少患者術(shù)后對鎮(zhèn)痛藥物的需求，進而減少阿片類藥物導(dǎo)致的術(shù)后惡心嘔吐（PONV）等不良反應(yīng)的發(fā)生率方面更具有優(yōu)勢。此外，SAPB+RSB 對患者的穿刺體位和穿刺時機幾乎無要求，也可術(shù)后在麻醉恢復(fù)室實施補救鎮(zhèn)痛，不再擠占手術(shù)室內(nèi)時間，提高手術(shù)室的周轉(zhuǎn)效率。相比傳統(tǒng)以阿片藥物為主的鎮(zhèn)痛模式（C 組），R 組患者蘇醒即刻疼痛NRS 評分明顯較低（P＜0.01），TNF?α 和IL?6 水平明顯低于C 組（P＜0.05），有效的抑制炎性因子的釋放，提示復(fù)合區(qū)域阻滯技術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛能夠提供更加完善的鎮(zhèn)痛效果。

臨床上常常使用蘇醒時間、PACU 留觀時間、住院天數(shù)，疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥和重要器官功能障礙等客觀指標(biāo)評估術(shù)后患者恢復(fù)質(zhì)量。但是，肝臟手術(shù)患者不同程度的肝功能和術(shù)中的循環(huán)波動能夠影響麻醉藥物的代謝，術(shù)后更易發(fā)生疼痛、認知功能障礙、PONV 等并發(fā)癥。所以，這些客觀指標(biāo)往往不能夠代替患者的自身主觀感受，完整的恢復(fù)質(zhì)量評估也應(yīng)包含生理功能、心理功能、情緒以及滿意程度等內(nèi)容。術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表QoR?15/QoR?40 是國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的患者自我評估量表，評估內(nèi)容包含了舒適度、生理心理支持、情感和疼痛等主觀指標(biāo)，具備良好的可靠性和準(zhǔn)確性［19］。本研究使用了較為簡捷的QoR?15 量表，隨訪中可在5 min 內(nèi)獲取相關(guān)信息。從統(tǒng)計結(jié)果來看，復(fù)合區(qū)域阻滯的多模式鎮(zhèn)痛方案能夠促進患者的早期康復(fù)、縮短術(shù)后住院時間，進而減少醫(yī)療資源的消耗，提高患者的生活質(zhì)量。

雖然本研究首次以鎮(zhèn)痛狀況、應(yīng)激水平和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表較為全面的研究了全麻復(fù)合以區(qū)域阻滯為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛對肝癌開腹手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響，但也存在不足之處：首先，本研究的樣本量較小，且數(shù)據(jù)主要采集于患者住院期間，不能夠完全反映患者的長期轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。此外，全麻復(fù)合區(qū)域阻滯改善了患者的術(shù)后肝功能，可能與局麻藥減少肝臟的缺血再灌注損傷有關(guān)［20?21］，但其具體效果和機制尚需要更多的臨床研究闡述。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合以區(qū)域阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛方案能夠完善鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)，并有效抑制炎性因子，改善肝癌開腹手術(shù)患者的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛狀況，減少住院時間，值得在臨床推廣應(yīng)用。