3D腹腔鏡肝門空腸吻合術(shù)治療小兒膽道閉鎖的護理配合

費蕾蕾，萬素蓮，李 炳，周 玥，袁 敏，黃 萍，孟紅艷，張媛媛，蘇夢瑤，裴一善

（江蘇省淮安市婦幼保健院手術(shù)室，江蘇 淮安 223002）

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是嬰兒期常見的嚴重肝膽系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率約為1:10 000[1]。手術(shù)治療是治療小兒膽道閉鎖的唯一方法[1]。腹腔鏡下行肝門空腸Roux-y吻合術(shù)治療膽道閉鎖目前在世界上仍有爭論[2]。3D腹腔鏡技術(shù)是在普通腹腔鏡基礎上發(fā)展而來的，需要醫(yī)生佩戴3D眼鏡進行手術(shù)操作。其具有全高清的立體感和空間感，操作起來更加安全可靠，較普通2D腹腔鏡更加精準，不容易損傷人體組織[3]。除了需要醫(yī)生湛技術(shù)，參與手術(shù)的護士必須嫻熟的掌握儀器設備性能、使用方法以及手術(shù)步驟才能更加順利的完成手術(shù)[4]。因此，本研究將探討3D腹腔鏡下肝門空腸Roux-y吻合術(shù)治療小兒Ⅲ型膽道閉鎖的手術(shù)配合及護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月－2019年12月Ⅲ型膽道閉鎖患兒30例作為對象，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各15例。對照組中男8例，女7例，年齡30～129 d，平均（63.2±28.38） d；體質(zhì)量3.4～5.8 kg，平均（5.01±0.71） kg。觀察組中男9例，女6例，年齡33～131 d，平均（63.69±28.21） d；體質(zhì)量3.3～5.9 kg，平均（5.25±0.76） kg。2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）均符合膽道閉鎖診斷標準[5]，均經(jīng)B超、核磁共振膽道成像以及術(shù)中先行膽道照影證實為Ⅲ型膽道閉鎖；2）符合肝門空腸Roux-y吻合術(shù)治療，且患者均可耐受；3）所有病例均以皮膚黃染，大便顏色變淺就診，體檢時均見肝脾腫大。實驗室檢查肝功能是血清總膽紅素升高且以直接膽紅素為主。

排除標準：1）合并精神異常、血液系統(tǒng)疾病或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；2）合并凝血功能異常、器質(zhì)性疾病或先天性畸形者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有患兒均采用肝門空腸Roux-y吻合術(shù)治療。1）手術(shù)方法：采用4trocar法，在3D腹腔鏡下行肝門空腸Roux-y吻合術(shù)。2）麻醉方式：采用氣管插管靜脈復合全身麻醉。3）手術(shù)體位：平臥略頭高腳低位。4）手術(shù)部位：將空腸管送回腹腔，重新置入10 mm戳卡；充入CO2氣，重新建立氣腹。遞3 mm電鉤切開結(jié)腸中動脈右側(cè)無血管區(qū)結(jié)腸系膜，分離直徑約3 cm的隧道即形成結(jié)腸后隧道。遞無損傷抓鉗夾持肝支空腸絆經(jīng)結(jié)腸后隧道上提至肝門。根據(jù)肝門纖維塊切除范圍用電鉤切開空腸袢段對系膜緣腸壁，長約1.5～2 cm。器械護士提前將5/0PDS線進行處理，PDS線長度約為12 cm，并用持針器夾好遞給主刀醫(yī)生，由5 mm戳卡處進入腹腔，將膽支空腸袢與肝門端做端端吻合，剪線、出針、沖洗，探查腹腔，查看腹腔及吻合口有無出血。清點物品，檢查器械、縫針完好無誤后，撤除戳卡，逐層關閉四個trocar孔[6]。

1.3.2 護理方法

1.3.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。手術(shù)前向患兒家屬講解小兒Ⅲ型膽道閉鎖相關知識，包括：病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、危害性及手術(shù)后相關注意事項[7]。

1.3.2.2 觀察組 在對照組基礎上聯(lián)合護理配合。1）巡回護士的配合：①術(shù)前訪視：術(shù)前1 d巡回護士到病房訪視，了解其基本病情，與患兒家長溝通，告知其術(shù)晨需禁食禁水及術(shù)中可能發(fā)生的意外等以取得家長的理解及配合；與主刀醫(yī)生溝通，了解主刀醫(yī)生的習慣、參與手術(shù)的醫(yī)生人數(shù)，掌握佩戴眼鏡的人數(shù)。②儀器設備的準備：3D腹腔鏡成像系統(tǒng)一套等。③器械物品的準備：常規(guī)的小兒外科器械包等。④巡回護士配合：調(diào)節(jié)溫濕度，做好患兒的保暖。迎接患兒入室，建立靜脈通路。協(xié)助麻醉，合理安置體位。正確連接高頻電刀等，以確保手術(shù)順利進行。⑤蘇醒期護理：安全轉(zhuǎn)運患兒離室。2）器械護士的配合：①備好器械物品，仔細檢查核對。②3D模式下戳卡放置及膽道照影、取肝活檢（必要時切除部分肝方葉）配合。③3D模式下暴露肝門、切除膽囊及肝門纖維塊組織、膽管配合。7 d護理后對患者效果進行評估。

1.4 觀察指標

1）并發(fā)癥發(fā)生率。記錄2組術(shù)后膽管炎等發(fā)生率[8]。2）家屬知曉率。采用醫(yī)院自擬知曉率調(diào)查問卷評估，共5項每項總分100分，≥90分為知曉[9]。3）家屬滿意度。采用醫(yī)院自擬家屬滿意度問卷2調(diào)查，共5項每項總分100分，≥90分為滿意[10]。4）家屬自我效能。采用自我效能量表（DSES）量表評估，共4項每項均采用0～4分評分法評估，總分112分，分值越高，自我效能越高[11]。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 18.0軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用百分率（%）表示，計量資料行t檢驗，采用均數(shù)±標準差（±s） 表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

見表1。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n= 15） 例

2.2 2組家屬知曉率比較

見表2。

表2 2組家屬知曉率比較（n= 15） 例（%）

2.3 2組家屬滿意度比較

見表3。

表3 2組家屬滿意度比較（n =15） 例（%）

2.4 2組家屬自我效能比較

見表4。

表4 2組自我效能比較

3 討論

3.1 巡回護士配合要點

1）認真學習3D腔鏡儀器擺放使用要點，嚴格按照說明書進行擺放，保證顯示屏與主刀醫(yī)生的距離保持在140 cm～220 cm，顯示屏的高度與主刀醫(yī)生的正方視線處于同一水平線[12]。使用時要條案室內(nèi)光線，特別要關閉顯示器正上方的光源。根據(jù)手術(shù)需要及時幫助手術(shù)者戴取3D眼鏡。2）患兒年齡較小、手術(shù)時間較長，要加強術(shù)中保暖，保持肢體功能位。3）術(shù)中加強巡視，密切觀察病情變化；根據(jù)手術(shù)進展及時提供手術(shù)所需。嚴密監(jiān)控氣腹壓力，確保進氣管道在位通暢無脫落漏氣等，發(fā)現(xiàn)問題及時解決[13]。4）術(shù)后加強麻醉蘇醒護理，患兒離室前認真檢查管道，確保其在位通暢，與麻醉醫(yī)生共同轉(zhuǎn)運，與復蘇室護士詳細交接。本研究 說明加強小兒Ⅲ型膽道閉鎖患者3D腹腔鏡下肝門空腸Roux-y吻合術(shù)治療時護理配合能提高患兒家屬知曉率，亦可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，能獲得良好的手術(shù)預后。

3.2 器械護士配合要點

1）洗手上臺前應仔細檢查器械物品是否準備齊全，提前洗手理器械臺，根據(jù)手術(shù)步驟按使用順序合理擺放器械[14]。2）3D鏡頭要輕拿輕放，在遞給術(shù)者使用時應再次檢查是否完好，鏡面是否清潔，避免動作粗魯導致鏡頭磨損，影響正常使用。要準備碘伏紗布或溫生理鹽水紗布（溫度維持在36 ℃～38 ℃）供給術(shù)者能隨時擦拭鏡頭，以保持視野清晰。3）器械護士要熟練掌握手術(shù)步驟及主刀醫(yī)生的手術(shù)習慣，保證及時準確無誤的傳遞手術(shù)器械。4）傳遞超聲刀或電鉤時，要及時清除器械上的結(jié)痂，以免影響術(shù)者使用。5）傳遞器械、縫針時動作要輕、穩(wěn)、快，傳遞或接回器械、縫針時一定要仔細查看完整性，避免有細小零件或斷針遺留在患兒體內(nèi)。6）術(shù)者不使用3D鏡頭時，器械護士要及時取回平穩(wěn)的放置在器械臺上，避免醫(yī)生將鏡頭堆放在患兒身體上，造成壓傷或鏡頭滑落掉地[15]。本研究 說明加強小兒Ⅲ型膽道閉鎖患者3D腹腔鏡下肝門空腸Roux-y吻合術(shù)治療時護理配合能提高患兒家屬滿意度及自我效能。

綜上所述，加強小兒Ⅲ型膽道閉鎖患者3D腹腔鏡下肝門空腸Roux-y吻合術(shù)治療時護理配合能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高窒息率/滿意度，亦可提供家屬自我效能，值得推廣應用。