醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理流程中的應(yīng)用

何紅霞，唐 春

（新疆烏魯木齊市新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科，烏魯木齊 832001）

新生兒先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常導(dǎo)致的心血管畸形，是小兒最常見的心臟病，發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒的5%～8%，早產(chǎn)兒發(fā)病率更高，病因尚未完全明確[1]。近年先天性心臟病新生兒治療新技術(shù)主要包括導(dǎo)管、球囊、手術(shù)等治療，而手術(shù)治療仍然是目前首選[2]。患兒的康復(fù)除手術(shù)醫(yī)生技術(shù)操作外，術(shù)后的護理也尤為重要，尤其是術(shù)后切口護理。研究表明先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理操作流程復(fù)雜，操作不當(dāng)極易出現(xiàn)高危風(fēng)險[3]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是通過對失效問題的嚴重程度、發(fā)生率等進行系統(tǒng)評估，辨別存在的患者安全風(fēng)險，預(yù)先建立相關(guān)預(yù)防措施，改善工作流程，以預(yù)防不良事件的發(fā)生，提高安全指數(shù)的一種結(jié)構(gòu)化的系統(tǒng)安全管理工具。與根因分析法（root cause analysis，RCA）相比，HFMEA是一種前瞻性、預(yù)見式的風(fēng)險管理工具[4]。因此，選取我院接受手術(shù)治療的先天性心臟病新生兒作為研究對象，探索先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理流程中應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非同期對照實驗選取2016年2月－2019年2月在我院接受手術(shù)治療的先天性心臟病新生兒116例作為研究對象。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡均出生后13～28 d；患兒符合《新生兒先天性心臟病篩查項目技術(shù)規(guī)范試行》[5]相關(guān)規(guī)定；患兒所患先天性心臟病類型均為肺動脈瓣狹窄，且符合《先天性心臟病的分類標(biāo)準(zhǔn)》[6]；家屬均知情同意本次研究，并簽有同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡均＞28 d；患有其它類型疾?。怀蝿用}瓣狹窄以外的其它類型先天性心臟病患兒[7]；中途退出，未簽有同意書者。經(jīng)嚴格納入排除后選取2016年2月～2018年5月手術(shù)治療的先天性心臟病新生兒56例作為A組，其中男35例，女21例，平均出生天數(shù)為（25.1±2.4） d，采取常規(guī)術(shù)后切口護理流程；2018年6月－2019年2月手術(shù)治療的先天性心臟病新生兒60例作為B組，其中男37例，女23例，平均出生天數(shù)為（24.9±1.3） d，采取醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的術(shù)后切口護理流程。2組的性別、平均出生天數(shù)等一般資料比較，計學(xué)差異無統(tǒng)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 A組 行常規(guī)術(shù)后切口護理流程，主要內(nèi)容包括鎮(zhèn)靜藥物的使用，保證患兒充分鎮(zhèn)靜，交替使用鎮(zhèn)靜劑和肌松；減少外界刺激，呼吸道管理避免二氧化碳毒瘤、合理氣道濕化、吸痰、臨測血流動力學(xué)，早期積極利尿，保持心包引流通暢，補充血漿蛋白，糾正貧血。

1.2.2 B組 行醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的術(shù)后切口護理流程，具體操作方法如下：1）制定主題：分析先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理的不良事件的原因，并整理記錄，頭腦風(fēng)暴、專家咨詢確定“醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析”在先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理流程中的應(yīng)用。2）組建團隊：專業(yè)醫(yī)師5人，新生兒心臟?？谱o士8人，醫(yī)護合作進行護理質(zhì)量的管控記錄及評價。3）護理流程：實施前要進行操作前的準(zhǔn)備，對病房內(nèi)的環(huán)境充分消毒，保證病房環(huán)境的舒適性，醫(yī)護人員嚴格洗手。操作準(zhǔn)備階段，護理人員需要充分了解風(fēng)險，保證一切操作均在無菌條件下進行。進入ICU后，對患兒生命體征密切觀察，評估患兒術(shù)后恢復(fù)情況，考慮四季對患兒手術(shù)切口的影響，如夏季切口容易感染，做好預(yù)防措施。4）執(zhí)行危害分析：將存在的失效模式，通過頭腦風(fēng)暴法，集思廣議，客觀討論危害，執(zhí)行危害分析，羅列潛在失效點。充分考慮先天性心臟病患兒手術(shù)后切口可能出現(xiàn)的危害，并進行分析，考慮切口的干燥于次日將膠布、紗布撕掉，保證無菌操作避免感染，準(zhǔn)確識別患兒皮膚的變化情況及時預(yù)防。

1.2.3 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析—危機值評量 依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南2008年版》關(guān)于兒科危機值的確定，結(jié)合先天性心臟病的臨床實際操作中容易出現(xiàn)的切口護理危機進行綜合性統(tǒng)計，制定然機值的評量，并確定失效評價標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

表 1 失效嚴重度（S）評價標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析—失效頻率評價 失效即指一些不當(dāng)?shù)淖o理操作，通過失效頻率的確定，評價先天性心臟疾病患兒術(shù)后的切口護理的情況。見表2。

表 2 失效頻率評價內(nèi)容

1.3 觀察與評價標(biāo)準(zhǔn)

1）2組的臨床一般情況比較：主要評價內(nèi)容包括兩組患兒發(fā)生感染情況、發(fā)生感染后消退時間、住院時間、住院費用[8]；2）2組臨床護理效果評價：術(shù)后切口未發(fā)生感染或發(fā)生感染及時處理后無影響為有效、傷口輕度發(fā)生感染并經(jīng)及時處理感染得到控制為顯效，無效為患兒發(fā)生感染并經(jīng)處理仍然無效[9]；3）2組術(shù)后切口疼痛評分比較：采用Comfort評分方法[10]，該方法適用于新生兒至17歲之間，共18個指標(biāo)，血壓、呼吸反應(yīng)、警覺程度、平靜或激動、體動、心率、肌力張力、面部緊張程度，每個指標(biāo)評分為1～5分，總分為40分；4）2組家屬臨床護理滿意度比較：評價內(nèi)容包括非常滿意、一般滿意、不滿意，滿意度=一般滿意+非常滿意[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將原始數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0 數(shù)據(jù)庫，進行雙人核對后對資料進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗，用頻數(shù)或百分比（n，%）描述；計量資料用兩獨立樣本t檢驗，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進行描述。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床一般情況比較

見表3。

表3 2組臨床一般情況比較（±s）

表3 2組臨床一般情況比較（±s）

注：與A組比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) 感染率/% 感染消退時間/min術(shù)后住院時間/d術(shù)后住院費用/萬元A組 56 8（14.30）82.39±5.89 21.36±1.45 3.94±0.98 B 組 60 2（3.33）#20.58±0.43#14.13±0.89#1.78±0.31#

2.2 2組臨床護理效果評價

見表4。

表4 2組臨床護理效果評價 例（%）

2.3 2組術(shù)后切口疼痛評分比較

見表5。

表5 2組術(shù)后切口疼痛評分比較 例（%）

2.4 2組家屬臨床護理滿意度比較

見表6。

表6 2組家屬臨床護理滿意度比較 例

3 討論

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的前身是失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）[12]，最初FMEA被應(yīng)用于工程項目的分析中，對工程中可能出現(xiàn)的高危風(fēng)險采取防范措施，由于該分析工具在工程領(lǐng)域取得的成效，它被廣泛的應(yīng)用于更多領(lǐng)域，如臨床醫(yī)療領(lǐng)域中的一些高危護理操作，通過對該工具方法的有效使用，降低風(fēng)險事故的發(fā)生。研究[13-15]顯示，先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理流程復(fù)雜，在護理過程中，由于新生兒本身免疫力較低，身體各機能均未發(fā)育完全，處理不當(dāng)會導(dǎo)致患兒感染，若未及時處理，患兒有可能發(fā)生殘疾或死亡，導(dǎo)致手術(shù)失敗率增加。通過醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析能夠降低風(fēng)險事故的發(fā)生，根據(jù)醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析，可以制定先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理的操作前準(zhǔn)備、計劃，并充分檢查護理人員的及病房所處狀態(tài)，針對可能發(fā)生的感染源，提前給予防范，確定可能發(fā)生的醫(yī)療失效模式重要點，并進行羅列護理過程的重點，對干燥、無紅腫滲液的切口選用銀離子敷料覆蓋，有紅腫或伴滲液切口使用含有硝酸銀的匯涵術(shù)泰清洗創(chuàng)面。有感染、滲出量大的切口用藻酸鹽類敷料進行填充。針對不同情況給予最為準(zhǔn)確性的護理預(yù)防措施，對于有感染的患兒給予及時性的處理，保證感染得到有效控制，降低危險事故的發(fā)生[16]。

研究[17-18]顯示，先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理流程的制定至關(guān)重要，通過有效合理的制定護理流程，并按照護理流程執(zhí)行操作，能夠降低感染發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間，減少因感染延長住院時間所花費的費用，減輕家庭住院費用。本次研究結(jié)果顯示常規(guī)護理的先心病患兒術(shù)后住院時間、術(shù)后住院費用、發(fā)生感染情況、感染消退時間明顯高于實施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析患兒術(shù)后的一般情況。相關(guān)研究顯示應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在先心病術(shù)后切口護理中，能夠規(guī)范術(shù)后切口護理流程，并且通過失效點的確定，嚴格按照重點加強相關(guān)失效點的護理防范，能夠有效提高患兒的治療效果，以及手術(shù)成功率，降低感染發(fā)生率，減輕患兒的疼痛程度，提高患兒家屬滿意度[19]。研究表明應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在先心病術(shù)后切口護理中，能夠確定術(shù)后鎮(zhèn)靜為關(guān)鍵失效模式，減輕新生的疼痛程度，避免哭鬧造成的切口愈合問題產(chǎn)生，因此充分鎮(zhèn)靜至關(guān)重要。

綜上所述，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析應(yīng)用于先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理流程中，能夠有效提升先天性心臟病新生兒術(shù)后切口護理流程的規(guī)范性，一定程度地降低感染發(fā)生率，同時明顯提高護理滿意度及臨床治療效果，并降低失效引發(fā)的危險事故發(fā)生。