督脈灸聯(lián)合溫經(jīng)湯治療原發(fā)性痛經(jīng)寒凝血瘀證臨床研究

羅運(yùn)環(huán) 魏森 高學(xué)清

(湖北省十堰市太和醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

原發(fā)性痛經(jīng)是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，是伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)、排除盆腔器質(zhì)性疾病引起的下腹部疼痛為主要表現(xiàn)的一種疾病。部分患者可伴有月經(jīng)周期、行經(jīng)時(shí)間和經(jīng)量異常以及腰酸乏力、惡心嘔吐等其它全身癥狀，身心健康不同程度地受到影響。西醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)以非甾體抗炎藥物為主，但具有遠(yuǎn)期療效差，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)等局限。中醫(yī)藥治療疾病注重整體觀念、辨證論治、治病求本、內(nèi)外兼治，用于治療原發(fā)性痛經(jīng)具有明顯優(yōu)勢(shì)。大量的臨床研究報(bào)道溫經(jīng)湯治療原發(fā)性痛經(jīng)療效滿意，并且優(yōu)于西藥。筆者通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)服溫經(jīng)湯的基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸治療原發(fā)性痛經(jīng)寒凝血瘀證療效明顯，而艾灸療法中督脈灸比艾箱灸療效更為顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1. 臨床資料

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年2月在本院門診就診及住院的原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)辨證為寒凝血瘀證患者65例，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組33例，年齡15～40歲，平均年齡(26.94±7.40)歲，病程0.5～8.0年，平均病程(3.41±1.75)年，對(duì)照組32例，年齡14～42歲，平均年齡(26.91±8.23)歲，病程0.5～8.0年，平均病程(3.32±1.98)年。二組患者在年齡、病程及伴隨癥狀等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(p>0.05)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：參照人民衛(wèi)生出版社9版《婦產(chǎn)科學(xué)》中原發(fā)性痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)的疼痛程度不一的下腹部疼痛，經(jīng)B超、婦科檢查排除盆腔器質(zhì)性疾病。中醫(yī)辨病辨證標(biāo)準(zhǔn)：按張玉珍主編7版《中醫(yī)婦科學(xué)》及02版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。主要癥狀:經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，得熱痛減，按之痛甚，經(jīng)量少，經(jīng)色暗黑有塊，肢冷畏寒，舌紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈沉緊或弦澀。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 盆腔器質(zhì)性疾病引起的痛經(jīng);合并心腦、肝腎及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)科疾病;發(fā)生于月經(jīng)周期前后的內(nèi)外科疾病引起的下腹部疼痛;精神行為異常者;患有支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等氣道高敏感性疾病或過(guò)敏性疾病不能耐受艾灸者;月經(jīng)周期不規(guī)則者;近期已予藥物干預(yù)者;準(zhǔn)備妊娠或已妊娠者;哺乳期患者;不能配合完成實(shí)驗(yàn)者。

1.4治療方法 二組患者均于同一月經(jīng)周期行經(jīng)前第7天開(kāi)始口服溫經(jīng)湯加減湯劑，在此基礎(chǔ)上治療組和對(duì)照組分別配合督脈灸及艾箱灸，隔日施灸一次，所有治療均持續(xù)至行經(jīng)第3天。連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。每周期治療結(jié)束后及療程結(jié)束3個(gè)月均進(jìn)行評(píng)估。治療前給予一定的生活方式指導(dǎo)和情志疏導(dǎo)。注意經(jīng)期衛(wèi)生及保暖，避免進(jìn)食生冷、刺激性食物，避免情緒波動(dòng)及進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。治療周期內(nèi)采取有效的避孕措施。

溫經(jīng)湯：吳茱萸6 g，桂枝10 g，川芎10 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，赤芍12 g，丹皮10 g，干姜10 g，法半夏10 g，麥冬20 g，黨參15 g，甘草6 g，阿膠10 g(烊化沖服)。腰酸腰痛者加續(xù)斷10 g、杜仲10 g，畏寒怕冷明顯者加艾葉10 g、烏藥10 g、小茴香8 g，瘀塊明顯者加益母草12 g、丹參12 g，乏力者加黃芪15 g、白術(shù)12 g。

艾箱灸：將艾條折成長(zhǎng)短相近的小段，用酒精燈點(diǎn)燃后，放于自制箱式艾灸盒(腹部盒子大小能夠覆蓋腹部經(jīng)穴氣海、關(guān)元、中極為宜，下肢盒子大小能夠覆蓋經(jīng)穴三陰交為宜);讓患者暴露出腹部及雙下肢，把準(zhǔn)備好的艾灸箱放置于患者腹部及雙下肢施灸，待艾條燃盡，及時(shí)添加，施灸時(shí)間30分鐘，治療過(guò)程中注意保暖。

督脈灸[2]：室內(nèi)保暖的前提下，囑患者取俯臥位，暴露整個(gè)后背，用75%醫(yī)用酒精沿督脈正中線大椎至腰腧，旁開(kāi)2寸范圍內(nèi)消毒，之后均勻涂抹生姜汁，將無(wú)菌紗布鋪于病人背部后撒上中藥粉，加熱后的姜末裝入模具，壓成約2cm厚度的姜餅放于病人背部;艾絨在模具中壓實(shí)后放在姜餅上，棉球蘸取少許95%酒精滴于艾絨上方，便于燃燒;再將便攜式抽煙機(jī)放置上方抽走艾煙，避免引起病人咳嗽。灸完1壯后再換下1壯，連灸3壯。治療結(jié)束后用溫?zé)崦聿潦弥委煵课唬⒉粮扇砗挂?，飲用適量溫開(kāi)水，避免吹風(fēng)著涼。

1.5觀察指標(biāo) 治療前及每周期治療結(jié)束后及停藥3個(gè)月后中醫(yī)癥候積分、疼痛評(píng)分、痛經(jīng)癥狀積分以及臨床不良反應(yīng)。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法[3]，用0～10 cm的刻度尺，量化患者的主觀疼痛程度，VAS指數(shù)0代表無(wú)痛，10 cm代表無(wú)法忍受的劇痛。評(píng)分越高，疼痛程度越重。痛經(jīng)癥狀積分參考修訂后的中文版痛經(jīng)COX量表[4]，該表涵蓋了痛經(jīng)常伴隨的消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神和軀體四大方面的癥狀共18條，每一條又從癥狀嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)分，癥狀程度依據(jù)無(wú)、輕度、中度、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重分別計(jì)0分、1分、2分、3分、4分，癥狀持續(xù)時(shí)間依據(jù)無(wú)、小于3 h、3～7 h、7～24 h、大于24 h分別計(jì)0分、1分、2分、3分、4分。

1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]治愈：痛經(jīng)癥狀完全緩解，痛經(jīng)癥狀積分降至0分;顯效：痛經(jīng)癥狀明顯緩解，痛經(jīng)癥狀積分降至治療前 1/2 以下;有效：痛經(jīng)癥狀有所緩解，痛經(jīng)癥狀積分降至治療前1/2～3/4;無(wú)效：痛經(jīng)癥狀基本無(wú)改善，痛經(jīng)癥狀積分降低幅度<1/4。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 治療3個(gè)月經(jīng)周期后及停藥3個(gè)月后治療組總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05，p<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較(n)

2.2兩組中醫(yī)證候積分比較 每周期治療結(jié)束后及停藥3個(gè)月后兩組中醫(yī)癥候積分均較本組治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05，p<0.01);與對(duì)照組比較，治療組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較

2.3兩組VAS評(píng)分比較 每周期治療結(jié)束后及停藥3個(gè)月后兩組VAS評(píng)分均較本組治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05，p<0.01);與對(duì)照組比較，治療組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS評(píng)分比較

2.4兩組COX癥狀評(píng)分比較 每周期治療結(jié)束后及停藥3個(gè)月后兩組COX癥狀評(píng)分均較本組治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05，p<0.01);與對(duì)照組比較，治療組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組COX評(píng)分比較

2.5臨床不良反應(yīng) 治療過(guò)程中對(duì)照組有1例、治療組有2例出現(xiàn)局部皮膚輕度發(fā)紅，經(jīng)后續(xù)操作過(guò)程中調(diào)整艾灸時(shí)間后癥狀消失，無(wú)皮膚燙傷、水泡及過(guò)敏、胃腸道不適等不良反應(yīng)。

3 討論

痛經(jīng)根據(jù)是否由生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病引發(fā)分為繼發(fā)性和原發(fā)性，而后者也稱為功能性痛經(jīng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有80%的女性一生中有過(guò)不同程度的痛經(jīng)經(jīng)歷，其中又有約75%的患者因痛經(jīng)日常工作受到影響[6]。中國(guó)發(fā)病率為33.1%，而原發(fā)性痛經(jīng)占據(jù)一半以上的比例[7]。西醫(yī)認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)生主要是由于多種內(nèi)分泌因子如前列腺素、加壓素、縮宮素、β-內(nèi)啡肽等激素分泌異常，直接或間接導(dǎo)致子宮平滑肌收縮舒張活動(dòng)異常，從而使子宮血流量減少，局部缺血缺氧，最終引發(fā)痛經(jīng)。此外，鈣鎂離子穩(wěn)態(tài)失衡、精神、遺傳、免疫等因素也部分參與其中[8]。臨床上西藥治療原發(fā)性痛經(jīng)主要采用前列腺素合成酶抑制劑、口服避孕藥、鈣離子通道阻滯劑等藥物，以上藥物一定程度上可減輕疼痛改善癥狀，但存在多種不良反應(yīng)，長(zhǎng)期療效不穩(wěn)定，不易根治等弊端[9]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)痛經(jīng)的治療可追溯于漢代。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)者，土瓜根散主之?！焙笫罋v代醫(yī)家經(jīng)過(guò)數(shù)千年大量的臨床實(shí)踐和探索，對(duì)痛經(jīng)的認(rèn)識(shí)逐步深入，全面和系統(tǒng)地總結(jié)了痛經(jīng)的病因、病機(jī)、辨證分型、選方用藥，為后世醫(yī)家留下了諸多寶貴的經(jīng)驗(yàn)[10]。此外，中醫(yī)有許多特色適宜技術(shù)，內(nèi)治與外治相結(jié)合，可從根本上改善“不榮則痛”和“不通則痛”兩大病機(jī)。而諸多研究報(bào)道顯示中醫(yī)藥治療痛經(jīng)療效不僅優(yōu)于西藥，而且具有副作用小、治愈率高等西藥不具備的優(yōu)勢(shì)[11-12]。

溫經(jīng)湯出自張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》曰：“問(wèn)曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！痹摲浇M方嚴(yán)謹(jǐn)，由多個(gè)經(jīng)典名方化裁而來(lái)。起初主要用于治療月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)及不孕不育[13]。隨著臨床實(shí)踐及研究的深入，廣大醫(yī)家和研究者們?cè)絹?lái)越發(fā)現(xiàn)其作為經(jīng)典方劑的魅力，應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大。據(jù)報(bào)道還可用于盆腔炎、圍絕經(jīng)期綜合征等其它婦科疾病，消化系統(tǒng)疾病、男科疾病、神經(jīng)精神疾病、皮膚病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤性疾病等多個(gè)病種的治療[14-17]。溫經(jīng)湯治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的療效已經(jīng)得到證實(shí)和認(rèn)可。臨床無(wú)論單用還是聯(lián)合其他外治療法均可改善痛經(jīng)癥狀，降低疼痛評(píng)分，療效明顯優(yōu)于西藥[18]。部分作用機(jī)制與調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平、提高細(xì)胞代謝熱值、降低炎性反應(yīng)、改善子宮血流動(dòng)力等有關(guān)[19-21]。

艾灸是臨床常用的中醫(yī)外治方法。清·吳儀洛《本草從新》中指出：“艾葉苦辛……能回垂絕之元陽(yáng)，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病。”艾灸具有溫經(jīng)散寒，疏通經(jīng)絡(luò)，溫煦臟腑，振奮陽(yáng)氣等功效，從而達(dá)到扶正祛邪，防病治病的目的。艾灸在痛經(jīng)治療中應(yīng)用廣泛。其作用機(jī)制可能與艾葉的藥物作用和燃燒后釋放的熱能及類似紅外線樣作用，經(jīng)過(guò)經(jīng)絡(luò)和神經(jīng)的傳導(dǎo)，傳遞至盆腔，從而改善盆腔血液循環(huán)，抑制子宮平滑肌的異常活動(dòng)有關(guān)[22]。研究表明，無(wú)論是單純艾灸還是配合其他內(nèi)治或外治療法者均可一定程度上改善痛經(jīng)癥狀[23]。

溫經(jīng)湯聯(lián)合艾灸治療寒凝血瘀證痛經(jīng)有諸多臨床報(bào)道，但艾灸方法及穴位選擇卻不統(tǒng)一。具體聯(lián)合哪種灸法及選擇哪些穴位療效更為顯著目前未有報(bào)道。因此，本研究首次觀察臨床常用的艾箱灸和督脈灸兩種灸法聯(lián)合溫經(jīng)湯治療原發(fā)性痛經(jīng)寒凝血瘀證的療效，并進(jìn)行比較，旨在為臨床治療痛經(jīng)提供一種更為高效的方法。在穴位的選取上選用經(jīng)統(tǒng)計(jì)使用頻率最高的關(guān)元、氣海、中極以及三陰交[24]。研究結(jié)果表明溫經(jīng)湯聯(lián)合兩種艾灸療法均可改善痛經(jīng)患者疼痛，降低中醫(yī)癥候積分及痛經(jīng)癥狀評(píng)分，總體療效較好，無(wú)明顯不良反應(yīng)，而督脈灸組改善更明顯，無(wú)論是在治療3個(gè)月經(jīng)周期后還是療程結(jié)束3個(gè)月后臨床總療效均在90%以上。督脈灸屬于灸法中隔物灸范疇，施灸部位不僅包括了督脈、還涵蓋了脊柱兩側(cè)的夾脊穴及背俞穴。督脈為諸陽(yáng)之會(huì)，總督一身陽(yáng)氣，艾灸督脈可更大程度激發(fā)人體陽(yáng)氣，更充分發(fā)揮溫煦、推動(dòng)等功能，從而協(xié)調(diào)全身多種生理活動(dòng)。背俞穴為五臟六腑之氣輸注于背部的腧穴，施灸背俞穴可激發(fā)五臟六腑之經(jīng)氣，調(diào)動(dòng)全身臟腑的功能。因此施灸范圍更廣。同時(shí)集合了姜汁、藥物、艾葉、經(jīng)絡(luò)等多因素的優(yōu)勢(shì)，作用機(jī)制更全面，更大限度地調(diào)動(dòng)臟腑功能，多途徑地防病治病[25]。因此，這也可能是溫經(jīng)湯聯(lián)合督脈灸治療痛經(jīng)療效優(yōu)于與艾箱灸聯(lián)合的原因，具體作用機(jī)制如何還有待深入研究。督脈灸取材容易，成本較低，操作簡(jiǎn)單，只要規(guī)范操作，便可避免燙傷，與溫經(jīng)湯聯(lián)合治療痛經(jīng)臨床療效高，無(wú)明顯不良反應(yīng)，而且可以避免部分患者對(duì)針刺等治療的恐懼，易于被患者接受。因此，臨床治療原發(fā)性痛經(jīng)寒凝血瘀證可優(yōu)先考慮督脈灸聯(lián)合溫經(jīng)湯口服。