基于某DRG 疾病組住院費用數(shù)據(jù)分析對醫(yī)保控費的探討

樊震宇，喬愛萍

（山西省臨汾市人民醫(yī)院 醫(yī)保科，山西 臨汾）

0 引言

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，居民在醫(yī)療費用方面的支出不斷增長，為控制醫(yī)療費用的不合理增長和減少醫(yī)療資源浪費，減輕居民的經(jīng)濟負擔，臨汾市作為全國30 家試點城市之一，臨汾市醫(yī)療保障局于2020年8月27日下發(fā)了《臨汾市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）試點付費結(jié)算實施細則（實行）》的通知，先后選取2 批醫(yī)院進行試點推進，分別為17 家和6 家定點醫(yī)療機構(gòu)[1]。本文以醫(yī)院醫(yī)保超支最嚴重的DRG 疾病組為例，通過對住院費用分析，為今后通過DRG 實際應用在醫(yī)?？刭M工作的開展提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究數(shù)據(jù)來源于臨汾市智能DRG 醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，提取臨汾市人民醫(yī)院2020年9月至2021年1月上傳并入組的DRG 數(shù)據(jù)。

1.2 DRG 分組方法

目前暫定733 組。參照ICD-10 將病例分為主要診斷大類（MDC），在各大類下，根據(jù)CHS-DRG 初步分為376 個核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG），其中外科手術(shù)組167 個，非手術(shù)操作組22 個，內(nèi)科組187 個。

1.3 研究方法

利用EXCEL 等軟件對醫(yī)院超支排名第一位DRG 組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用指標主要為藥品費用指數(shù)、耗材費用指數(shù)、檢查費用指數(shù)、其他費用指數(shù)、時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)DRG 指標進行分析。某項費用指數(shù)是將住院費用通過標準化得出的指標，計算方法：（1）計算全部DRG 組某項例均費用；（2）計算本科室全部DRG 組相應的例均費用；（3）某項費用指數(shù)=本科室全部DRG 組某項例均費用/全部DRG 組某項例均費用[2]。時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)計算方法與之類似。

2 結(jié)果

2.1 通過數(shù)據(jù)分析

醫(yī)院共有640 個DRG 組，其中201 個DRG 組為結(jié)余組，住院費用未超醫(yī)保DRG 支付標準，38 個DRG 組住院費用與DRG 支付標準持平，401 個DRG 組為超支組，住院費用超醫(yī)保DRG 支付標準。其中BR23 組超支費用占總超支的7.06%，超支DRG 組中排第一位，詳見圖1。

圖1 超支DRG 組的超支費用占比

2.2 分析各科室對住院費用的管控效果

具體結(jié)果見表1。

表1 22 個臨床科室4 項費用指數(shù)（%）

2.3 時間消耗和費用消耗指數(shù)

時間消耗和費用消耗指數(shù)數(shù)值越低，表示收治同類疾病的平均住院費用和住院治療時間越少，醫(yī)療服務效率越高[3]。醫(yī)院22 個科室的BR23 組的費用時間消耗指數(shù)如圖2、圖3所示。圖3 通過費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)均為1 的直線將圖3 分成4 個象限，位于第Ⅰ象限的科室治療BR23 疾病組的效率相對較低，住院時間和住院費用相對較高。位于第Ⅱ象限的科室治療同類型疾病的住院費用較低但住院時間較長，說明住院費用控制較好。位于第Ⅲ象限的科室治療同類疾病的效率最高，住院時間和費用相對較低。位于第Ⅳ象限的科室治療同類疾病的住院時間較短但住院費用相對較高，說明住院費用控制較差。6 個科室位于第Ⅰ象限，其中科室3 的效率最低，費用和時間指數(shù)分別為1.44 和1.82。4個科室位于第Ⅱ象限。9 個科室位于第Ⅲ象限，其中科室20的效率最高，費用和時間指數(shù)分別為0.54 和0.68。2 個科室位于第Ⅳ象限?？傮w而言，大部分科室位于第Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ象限，需加強住院費用和時間的管控。

圖2 22 個科室費用指數(shù)情況

圖3 22 個科室的費用-時間消耗指數(shù)

3 醫(yī)院應對機制

醫(yī)保支付改革是為了控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕患者的就醫(yī)負擔，醫(yī)院為了獲得利潤就必須有效的控制醫(yī)療成本，DRG 大數(shù)據(jù)分析有利于醫(yī)院找出超支疾病組和科室的問題原因，但是僅靠DRG 大數(shù)據(jù)是不能完全解決醫(yī)療費用不合理增長，還需要通過多種措施共同解決。

3.1 強化病例首頁質(zhì)控

DRG 數(shù)據(jù)主要來源于病案首頁，病案首頁的質(zhì)量決定了DRG 相關(guān)信息的可靠度[4]。醫(yī)院依據(jù)三級質(zhì)控管理制度，強化臨床病案首頁質(zhì)控，制定了《規(guī)范病案首頁質(zhì)控管理、促進DRG 付費、三級公立醫(yī)院績效考核、等級醫(yī)院評審工作的實施方案》，對病案首頁進行三級質(zhì)控，層層壓實責任，指定臨床科室主任為第一責任人，1 名副主任、1 名專職質(zhì)控管理員，對本科室每一份出院病歷的病案首頁進行查驗后簽字，上交病案室。病案室由專人對每份上傳的病案首頁逐份審核，確保病案首頁的正確性和完整性。臨床科室和病案室對存在的問題提交相關(guān)委員會進行討論，相關(guān)委員會提出解決方案并在院周會上點評。經(jīng)過上述措施，推動病案首頁質(zhì)量持續(xù)提高。

3.2 臨床路徑有效使用

臨床路徑和醫(yī)保DRG 付費方式分別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用管理的重要工具，兩者在醫(yī)院管理中扮演不同的角色，兩者共同促進醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。住院費用和住院時間呈正相關(guān)，費用消耗指數(shù)與時間消耗指數(shù)間具有協(xié)同增減趨勢[5]。臨床路徑有效利用，有助于減少不合理醫(yī)療費用的產(chǎn)生，提高醫(yī)療效率，減輕患者的醫(yī)療負擔，同時該工具也為DRGs 付費方式下的醫(yī)療行為和服務提供了質(zhì)量和安全保障，最后DRGs付費方式的應用也為臨床路徑的推廣和實施提供了切實的經(jīng)濟動力。2020年11月，醫(yī)院下發(fā)《關(guān)于進一步加強臨床路徑管理的通知》，擴大病種目錄、優(yōu)化路徑表單，優(yōu)化考核方案，進一步提高臨床路徑管理水平和實施效果，增加了住院患者臨床路徑管理比例，實現(xiàn)臨床路徑“醫(yī)、護、患”一體化。

3.3 DRG 相關(guān)指標納入績效考核管理

醫(yī)院應建立DRG 大數(shù)據(jù)庫，通過醫(yī)保中心提供的歷史DRG 數(shù)據(jù)逆向倒推DRG 相關(guān)指標，充分利用DRG 大數(shù)據(jù)分析工具，從醫(yī)療服務能力、效率與安全等多維度綜合分析臨床科室，并將DRG 相關(guān)指標納入績效考核。第一，醫(yī)療質(zhì)量能通過DRG 數(shù)據(jù)體現(xiàn)，有利于引導醫(yī)生為患者提供高效的醫(yī)療服務[6]。第二，能提高科室對治療成本的管控意識，通過減少不合理醫(yī)療費用的產(chǎn)生，提升醫(yī)療效率，減少不必要的醫(yī)療資源消耗。最后，DRG 數(shù)據(jù)也能為學科建設(shè)提供決策性依據(jù)，引導臨床科室科學發(fā)展[7-8]。

綜上所述，部分科室對BR23 疾病組的費用控制較差，需繼續(xù)通過多種管理和制度措施加管控，提高醫(yī)療效率，降低醫(yī)療成本，在后續(xù)的研究中，應持續(xù)觀測評價。