新型肝內(nèi)膽管結(jié)石病臨床病理分型和治療體系之我見(jiàn)

陳曉鵬

陳曉鵬,皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院肝膽一科 安徽省蕪湖市 241001

0 引言

肝內(nèi)膽管結(jié)石病(Hepatolithiasis,以下簡(jiǎn)稱肝石病),是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石所致的一類病癥.肝石病是一種世界性的疾病,東亞多發(fā)[1],在我國(guó)華南、長(zhǎng)江流域及東南沿海更為常見(jiàn).其基本病理改變是結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹(shù)呈區(qū)域性分布,引起受累肝段或肝葉膽道狹窄、梗阻擴(kuò)張、反復(fù)發(fā)作的膽管炎,甚至形成肝膿腫、肝纖維化萎縮、肝硬化、終末期膽病和肝內(nèi)膽管癌,并常伴有肝外膽管結(jié)石和Oddi括約肌功能異常,如處理不當(dāng)可致死亡,是我國(guó)良性膽道疾病死亡的重要原因[2,3].因此,重視肝石病的防治研究具有重要的臨床意義.

1 肝石病的分型

科學(xué)精準(zhǔn)的肝石病分型是正確施治和學(xué)術(shù)交流的基礎(chǔ).目前,文獻(xiàn)報(bào)道的肝石病分型較多,分型依據(jù)也有所差異,大致有如下幾種.

1.1 按結(jié)石成分分類 肝內(nèi)膽管結(jié)石多為原發(fā)性結(jié)石,但也可繼發(fā)于膽囊結(jié)石,后者在西方國(guó)家相對(duì)多見(jiàn)[4],故肝內(nèi)膽管結(jié)石以膽色素結(jié)石為主,也有膽固醇性結(jié)石.文獻(xiàn)報(bào)道,原發(fā)于肝內(nèi)膽管的膽固醇結(jié)石有增多的趨勢(shì)[5].但按化學(xué)成分分類,知之者少,且對(duì)臨床手術(shù)設(shè)計(jì)的指導(dǎo)意義有限,應(yīng)用不多.

1.2 按結(jié)石分布和膽管病理改變分型 最著名的是Nakayama分型[6],該分型除考慮結(jié)石成分差異、有無(wú)膽囊結(jié)石外,主要根據(jù)膽管結(jié)石分布、膽管狹窄和膽管擴(kuò)張3個(gè)要素對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行分類.其中按左、右肝管和肝段以上肝管將其分為中央型和周圍型結(jié)石,又根據(jù)肝外有無(wú)結(jié)石分為肝內(nèi)型(Ⅰ型)、肝內(nèi)外型(IE型).同時(shí),根據(jù)結(jié)石在左、右肝葉的不同分布又分為L(zhǎng)型(左葉)、R型(右葉)和LR型(左右葉);膽管狹窄和擴(kuò)張分別用S和D表示,根據(jù)膽管直徑大小,分別用0、1和2表示其狹窄或擴(kuò)張程度,如S0表示無(wú)狹窄,D1表示輕度擴(kuò)張.膽管狹窄和擴(kuò)張部位又分為膽總管、肝總管、中樞部位和末梢部位.該分型過(guò)于復(fù)雜,對(duì)單一病例的分型需用一連串字母、數(shù)字進(jìn)行組合編碼,難以記憶.國(guó)內(nèi)孟翔凌對(duì)其進(jìn)行了修訂[7],將結(jié)石的位置按照肝臟8段記錄;同時(shí),膽管狹窄依然采用S0、S1和S2表示,但以膽管狹窄處最大徑是近端膽管擴(kuò)張?zhí)幍?/2為界進(jìn)行劃分;膽管擴(kuò)張依然也采用D表示,D0、D1、D2和D3分別表示無(wú)、肝內(nèi)、肝外和肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張.此外,還有日本學(xué)者提出的Tsunoda分型[8],根據(jù)膽管結(jié)石、擴(kuò)張和狹窄的部位分為Ⅰ-Ⅳ共4型.黃潔夫[9]根據(jù)245例肝石病臨床資料將其分為Ⅰ-Ⅴ共5型,根據(jù)該分型,其中182例行肝葉切除,術(shù)后殘余結(jié)石48例.

1.3 按結(jié)石分布和繼發(fā)肝臟病理改變分型 2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組提出以下分型[10]:Ⅰ型(區(qū)域型),結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹(shù)局限性分布于一個(gè)或幾個(gè)肝段內(nèi),常合并病變區(qū)段肝管狹窄及肝萎縮.Ⅱ型(彌漫型),結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi),根據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變情況,又分為3種亞型:(1)Ⅱa型(不伴有肝纖維化和萎縮);(2)Ⅱb型(伴有區(qū)域性肝纖維化、萎縮和區(qū)段主肝管狹窄);(3)Ⅱc型(伴有廣泛肝纖維化、性膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥及主肝管嚴(yán)重狹窄).E型(附加型),指合并肝外膽管結(jié)石,根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài),又分為3個(gè)亞型:Ea、Eb和Ec型,分別表示Oddi括約肌正常、松弛和狹窄.董家鴻團(tuán)隊(duì)于2012年將中國(guó)分型中的I型做了調(diào)整,將其又分成了Ⅰa (為一側(cè)肝葉結(jié)石)和Ⅰb (兩側(cè)肝葉結(jié)石)兩個(gè)亞類[11].

1.4 其他分型分級(jí) 劉付寶[12]根據(jù)肝臟病理改變將其分原發(fā)型、炎癥型、占位型和終末型等4型,有利于肝內(nèi)結(jié)石的手術(shù)選擇.還有日本學(xué)者提出的肝內(nèi)膽管結(jié)石嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)[13],通過(guò)396名患者隨訪18年或直至死亡,用Cox回歸分析確定預(yù)后因素,提出一個(gè)三級(jí)疾病嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng),其中肝內(nèi)膽管癌和肝硬化為主要因素,年齡≥65歲和隨訪期間黃疸≥1 wk為次要因素,可用于評(píng)估預(yù)后.

1.5 分型評(píng)價(jià) 以上各分型均有其實(shí)用性和積極意義,但多數(shù)未指明結(jié)石具體肝段或肝葉,或忽視肝實(shí)質(zhì)病變,或過(guò)于復(fù)雜,除Nakayama分型和中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組分型外,均未涉及Oddi括約肌功能狀態(tài),對(duì)臨床制定治療方案指導(dǎo)有限.Nakayama分型編碼過(guò)于復(fù)雜,也忽視了肝纖維化、萎縮和肝膿腫等肝臟實(shí)質(zhì)病理改變.孟氏分型對(duì)結(jié)石定位比較準(zhǔn)確,但同樣忽視了肝實(shí)質(zhì)病理改變;此外,其數(shù)字指代意義不一致,如0、1、2、3,表示狹窄程度,而對(duì)膽管擴(kuò)張,又表示擴(kuò)張部位,并不合理;且膽管狹窄與膽管擴(kuò)張一般并存,仍有重復(fù)評(píng)估之嫌.因而,不能全面準(zhǔn)確描述肝石病的病變范圍及其程度.

1.6 新肝石病分型的建立 面對(duì)上述各種錯(cuò)綜復(fù)雜、優(yōu)缺點(diǎn)并存的分型,很多外科醫(yī)師感到茫然,難以選擇,各單位病例資料可比性差,不利于學(xué)術(shù)交流.我們認(rèn)為,準(zhǔn)確合理的肝石病分型,不僅要能精準(zhǔn)判定結(jié)石部位,還須反映肝實(shí)質(zhì)病變、膽管擴(kuò)張和肝外膽管情況,顯然,用單一的羅馬數(shù)字則很難精確表述.因而,迫切需要建立一種科學(xué)的肝石病分型體系.

近年來(lái),以肝臟、膽道三維可視化、3D打印、吲哚菁綠熒光成像技術(shù)為代表的數(shù)字化、智能化診療技術(shù)的出現(xiàn),為肝膽管結(jié)石的術(shù)前評(píng)估、分型、擬定手術(shù)方案及術(shù)中指導(dǎo)提供了新依據(jù)[14].我們?cè)诙嗄昱R床研究基礎(chǔ)上,吸納上述肝石病分型優(yōu)點(diǎn),嘗試建立一種新的涵蓋結(jié)石分布、膽管擴(kuò)張(替代膽管狹窄)、肝實(shí)質(zhì)病變和肝外膽管情況等病理解剖特點(diǎn)的肝石病HLDO分型(表1).具體如下:為避免字母重復(fù)及易于甄別,用英文首字母大寫表示病變,即H示結(jié)石(hepatolithiasis),L示肝臟病損(lesions),D示膽管擴(kuò)張(dilatation),O示Oddi括約肌.其中L包括LF (肝纖維化/萎縮,liver fibrosis/atrophy)、LA (肝膿腫,liver abscess)、LC (肝硬化,liver cirrhosis)和LM (肝惡性腫瘤,liver malignancy)等4種病變.結(jié)石或病變部位包括肝臟Couinaud分段的羅馬數(shù)字Ⅰ-Ⅷ、小寫字母l (左肝,left liver)、r (右肝,right liver)、b (雙側(cè)肝內(nèi)膽管,bilateral intrahepatic bile ducts)、i (所有肝內(nèi)膽管,intrahepatic bile ducts)、e (肝外膽管,extrahepatic bile ducts)和g (膽囊,gallbladder)等部位,記為下標(biāo).用阿拉伯?dāng)?shù)字0、1和2表示結(jié)石多少或病變輕重程度,亦記為下標(biāo);所有記作0時(shí)該項(xiàng)可省略.然后進(jìn)行組合,形成HLDO分型.本分型選擇膽管擴(kuò)張而不是膽管狹窄,除為了避免重復(fù)評(píng)估外,也是考慮到膽管擴(kuò)張有利于判斷是否適合經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)(Percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS).另外,不少肝石病病人既往可能已行多次膽道手術(shù),還可以對(duì)既往手術(shù)方式和次數(shù)進(jìn)行編碼,加入分型,但這樣增加了分型的復(fù)雜性,故不建議.

表1 新型肝內(nèi)膽管結(jié)石病臨床病理分型(HLDO分型)

HLDO分型,還需根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)和術(shù)后病理結(jié)果(如肝切除標(biāo)本),進(jìn)行必要的修正,為術(shù)后HLDO分型.近年,我們對(duì)50例肝石病病人進(jìn)行HLDO分型,初步發(fā)現(xiàn)其具有較好的實(shí)用性和準(zhǔn)確性,如HⅡ-Ⅲ2LF1Di2:肝左外葉多發(fā)結(jié)石,肝纖維化萎縮,肝內(nèi)膽管顯著擴(kuò)張;又如Hbeg2Die2O2:雙側(cè)肝臟、肝外膽管及膽囊多發(fā)結(jié)石,肝內(nèi)外膽管顯著擴(kuò)張,膽管下端狹窄.我們期待更多同行參與討論交流,提出合理建議,以便不斷完善.

2 肝石病的治療

肝石病的治療以外科手術(shù)為主,原則是:取凈結(jié)石、解除膽道狹窄及梗阻、去除結(jié)石部位和感染病灶、通暢引流、防止結(jié)石復(fù)發(fā).手術(shù)方式有:膽管切開(kāi)取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)和肝切除術(shù)等,術(shù)中、術(shù)后可配合超聲、膽道造影、膽道鏡取石和各種碎石.其中,肝切除術(shù)是除肝移植外,最有效、最徹底的手術(shù)方法,既能去除結(jié)石,同時(shí)又切除了結(jié)石好發(fā)部位和毀損的肝實(shí)質(zhì).手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開(kāi)腹肝切除和腹腔鏡肝切除.機(jī)器人手術(shù)為肝石病治療提供了新的手段[15].存有嚴(yán)重肝硬化、心肺或凝血功能障礙者,無(wú)論何種手術(shù),均受限制.此時(shí),可考慮PTCS[16,17]、經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取碎石術(shù)(percutaneous transhepatic cholangioscopiclithotomy,PTCSL)、經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺(percutaneous transhepatic one-step biliary fistulation,PTOBF)取石術(shù)[18]和中西醫(yī)藥物治療等.肝移植術(shù)是肝石病晚期伴有不可逆性膽汁性肝硬化病人的唯一選擇.

2.1 肝石病治療現(xiàn)狀 肝石病治療方法眾多,但由于各單位條件和技術(shù)水平參差不齊,對(duì)手術(shù)指證的把握也不盡相同,術(shù)式選擇并不規(guī)范,存在術(shù)式不當(dāng)、部分術(shù)式濫用等問(wèn)題,導(dǎo)致術(shù)后再次手術(shù)率高達(dá)37.1%-74.4%,結(jié)石復(fù)發(fā)率可達(dá)4.2%-40.0%[19,20].主要表現(xiàn)在:(1)術(shù)式應(yīng)用不當(dāng).如雙側(cè)廣泛多發(fā)膽管結(jié)石伴有肝實(shí)質(zhì)損害者,術(shù)者因無(wú)肝切除技術(shù),僅行膽管切開(kāi)取石術(shù)或膽腸吻合術(shù),甚至膽總管十二指腸吻合術(shù),并未清除結(jié)石、解除膽管狹窄,致使術(shù)后結(jié)石和病灶殘留、膽管炎反復(fù)發(fā)作,需要多次手術(shù),既增加了患者痛苦、創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也給后續(xù)治療帶來(lái)了困難;(2)盲目擴(kuò)大應(yīng)用肝切除術(shù).肝切除主要用于局部肝實(shí)質(zhì)明顯損壞或膽管狹窄無(wú)法糾正者.但有一些基本正常、本可保留的肝組織而被切除,特別是近年開(kāi)展腹腔鏡肝切除術(shù)以來(lái),此種情況尤甚;(3)盲目應(yīng)用腹腔鏡手術(shù).例如有過(guò)多次膽道手術(shù)史的患者仍然應(yīng)用腹腔鏡手術(shù),中轉(zhuǎn)率非常高,增高了病人費(fèi)用和負(fù)擔(dān);(4)腹腔鏡肝切除手術(shù)流程不夠合理,術(shù)者往往先行切開(kāi)膽管取石,然后再行肝切除,術(shù)中膽汁大量外溢、污染腹腔,而腔鏡下又難以吸盡,致使術(shù)后患者腹痛、發(fā)熱甚至殘存腹膜炎,給病情判斷帶來(lái)干擾[21,22];(5)甚至有利用EST/ERCP治療肝石病這樣極不正常的現(xiàn)象;(6)忽視了其他非手術(shù)治療方法的配合應(yīng)用,如上述PTCS等.

2.2 肝石病治療窘境的原因分析 造成上述混亂的原因有:(1)治療技術(shù)自身的局限.該病治療方法眾多,但除肝移植外,其他方法均不易根治,且術(shù)后并發(fā)癥多、殘石率和復(fù)發(fā)率高.即便是肝切除,對(duì)雙側(cè)肝內(nèi)廣泛結(jié)石者,僅能切除病變嚴(yán)重的一側(cè)肝葉,病變較輕的另一側(cè)須行術(shù)中膽管切開(kāi)、膽道鏡取石,或術(shù)后PTCS或PTCSL.對(duì)既往已有多次膽道手術(shù)史者,可因腹腔粘連、肝門周圍解剖結(jié)構(gòu)改變等,再次行開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)難度均大.病人一般情況較差,無(wú)論何種手術(shù),均受限制.傳統(tǒng)PTCS需要多次擴(kuò)張竇道,患者需要接受多次麻醉,住院時(shí)間較長(zhǎng)[16].PTOBF克服了傳統(tǒng)PTCS的缺點(diǎn)[18,23],但需要硬質(zhì)膽道鏡等特殊設(shè)備.但無(wú)論P(yáng)TCS或PTOBF技術(shù),臨床應(yīng)用尚不普遍;(2)缺少易于接受的科學(xué)的肝石病分型;(3)缺少科學(xué)的、權(quán)威的、能被外科醫(yī)師廣泛接受的肝石病治療體系.多數(shù)術(shù)者是參考其他單位經(jīng)驗(yàn),開(kāi)展肝石病治療.我國(guó)僅有的肝石病診治指南,由中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組2007年制定[10],其后再無(wú)更新.雖有肝石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南(2019版)、膽腸吻合術(shù)應(yīng)用專家共識(shí)(2019版)的推出[2,24],但缺乏系統(tǒng)性和推廣.

2.3 新型治療體系 新型合理的肝石病治療體系應(yīng)建立在科學(xué)精準(zhǔn)的肝石病分型基礎(chǔ)上,結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況,針對(duì)不同病變,制定合理的治療方案,采用最優(yōu)治療措施,以最大限度去除結(jié)石和病灶、防止結(jié)石復(fù)發(fā).對(duì)于單支肝內(nèi)膽管(如右后葉上段膽管)單個(gè)或少量結(jié)石,一般并無(wú)臨床癥狀和肝實(shí)質(zhì)病變(相當(dāng)于HLDO分型的HⅦ1L0),可作隨訪,不需特別處理.結(jié)石不多,有明顯臨床癥狀,無(wú)明顯肝實(shí)質(zhì)病變或膽管狹窄者(H1L0),可行膽管切開(kāi)、膽道鏡取石和碎石.對(duì)于肝內(nèi)區(qū)域性(如左半肝)難以取凈的結(jié)石合并肝萎縮(Hl2LF1)、膿腫(Hl2LA1)、膽瘺、膽管擴(kuò)張(Hl2Di2)者,可行肝切除術(shù).雙側(cè)肝內(nèi)廣泛結(jié)石難以取盡者(Hb2或Hi2),可切除病變嚴(yán)重的一側(cè)肝葉(如肝萎縮、多處膽管狹窄等),病變較輕的另一側(cè)可行膽管切開(kāi)取石術(shù)[25].如有高位膽管狹窄,應(yīng)高位膽管切開(kāi),結(jié)石不能取凈或Oddi括約肌功能喪失(如O1或O2)常需同時(shí)行膽腸Roux-y吻合術(shù),并確保吻合口上方狹窄已經(jīng)解除.為減少日后多次開(kāi)腹手術(shù)的痛苦,可考慮皮下盲袢的應(yīng)用,否則應(yīng)行肝切除術(shù).對(duì)于肝臟纖維化不明顯的肝臟,仍然以取盡主要膽管的結(jié)石為好,盡可能多保留肝臟[26].肝臟無(wú)實(shí)質(zhì)改變、肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張(L0D2)、既往已行多次手術(shù)、難以耐受再次手術(shù)者可考慮PTCS、PTCSL、PTOBF和中西醫(yī)藥物治療.肝石病晚期伴有不可逆性膽汁性肝硬化病人(Hi2LC2),肝移植術(shù)是唯一選擇.

腹腔鏡膽管切開(kāi)取石已經(jīng)十分成熟并廣泛開(kāi)展,可達(dá)到微創(chuàng)和快速康復(fù)的目的.肝石病腹腔鏡肝切除是否優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放肝切除,尚有爭(zhēng)議.現(xiàn)有幾篇Meta分析認(rèn)為,肝石病腹腔鏡肝切除術(shù)可減少術(shù)中失血、輸血、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥,結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率和開(kāi)放性肝切除術(shù)相似[27-29].但仔細(xì)研究這些Meta分析,可發(fā)現(xiàn)部分納入文獻(xiàn)來(lái)自同一單位(Cai X,Jin R),且使用的病例有時(shí)間重疊;僅有1篇RCT,其研究對(duì)象僅行腹腔鏡肝左外側(cè)葉切除術(shù),代表性不夠[30],故證據(jù)仍然有限.我們統(tǒng)計(jì)近5年的245例肝石病手術(shù)資料初步表明,肝石病腹腔鏡肝切除組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后需要入住ICU例數(shù)、結(jié)石殘留率和總費(fèi)用方面均高于開(kāi)放肝切除.故腹腔鏡肝切除在肝石病治療中的作用需要更多前瞻性、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步明確.現(xiàn)階段,腹腔鏡肝切除,應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富、設(shè)備完善的肝膽外科中心方可施行.

3 展望

肝石病的治療有賴于術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估和科學(xué)分型.目前,三維成像技術(shù)已逐漸應(yīng)用于外科臨床,有利于術(shù)前精確評(píng)估和肝石病分型.3D打印技術(shù)可以制作出仿真組織器官模型,不但可用于模擬手術(shù)操作[31],還可以在術(shù)前對(duì)肝石病分型進(jìn)行初步驗(yàn)證,從而更加精準(zhǔn)地指導(dǎo)手術(shù)操作.隨著人工智能、微電子和基因生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展,膽道微型機(jī)器人在膽管內(nèi)”巡游診斷”和”驅(qū)石治療”,或基因調(diào)控清除結(jié)石,值得期待.以臨床病理甚或基因分型為基礎(chǔ)的肝石病治療體系將更加完善.

4 結(jié)論

肝石病病理變化復(fù)雜多樣,現(xiàn)有分型不能準(zhǔn)確反映肝石病的病變范圍及其程度,各種治療方法也存在不足和應(yīng)用差異,難以滿足臨床需要和學(xué)術(shù)交流.我們嘗試建立新型HLDO分型以及基于該分型的肝石病治療體系,力求全面準(zhǔn)確地描述肝石病病變及其程度,科學(xué)合理施治,降低結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率.當(dāng)然,這需要多中心臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù).

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