品管圈活動對降低門診藥房處方調劑內差錯率的效果分析

許金秋 ，許晶晶 ，陳伯華 ，施霞 ，黃蕾 ，沈凱

1.南通大學附屬醫(yī)院藥學部，江蘇南通 226001；2.南通市產品質量監(jiān)督檢驗所，江蘇南通 226011

品管圈 （quality control circle，QCC） 即品質管理圈，指按照一定的活動程序，倡導員工靈活應用科學統(tǒng)計工具及品管方法，自愿自發(fā)、自下而上地發(fā)現(xiàn)和解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題，被成功引入醫(yī)院臨床、護理、藥學等部門并得到廣泛應用，有效推動了醫(yī)療質量的持續(xù)改善[1]。 門診藥房是醫(yī)院提供藥學服務的主要窗口之一，其運行管理質量直接關系到醫(yī)療患者的健康及滿意度。處方調配是門診藥房人員的重要工作，提供給患者信息準確、質量合格的藥品是調劑藥師的職責所在。藥品調劑差錯是指在處方調劑過程中發(fā)生的過失或錯誤，并給正常工作、藥品管理或患者造成不良影響或損害的行為。藥品調劑差錯，常見主要包括調配時產生的藥品品種、規(guī)格、數量差錯以及用法用量錯誤等。門診藥房應設專人負責匯總藥品調配差錯事件，對發(fā)生差錯事件的原因、 情節(jié)以及后果要進行逐個分析，定期組織調劑人員討論和分析，找出發(fā)生差錯的根本原因，并從中吸取經驗教訓，針對性提出預防措施。實際上，調劑差錯不僅對患者治療和滿意度不利，也影響醫(yī)院的醫(yī)療服務質量與效率[2]。因此，降低門診藥房處方調配內部差錯率，對有效提高門診藥房管理質量意義重大[3]。

為加強門診藥房管理，進一步提高藥房服務水平與質量，某院引入品管圈用以降低處方調配內部差錯率。2020 年1—7 月該院門診藥房開展了以“降低門診藥房調劑內差錯率”為主題的品管圈活動，并于活動前后分別對門診藥房調配錯誤處方進行統(tǒng)計與對比分析，旨在評價品管圈活動在降低門診處方調配內差錯率中的效果。 經過全體圈員努力，取得滿意結果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以門診處方調劑內部差錯率為研究對象，查閱處方調配錯誤登記資料。 統(tǒng)計2019 年10—12 月門診藥房內差錯處方數49 152 張作為改善前的數據，分析內差錯原因。 將2020 年8—10 月已實施品管圈活動后的內差錯處方數42 346 張作為改善后的數據，對比分析實施品管圈活動的效果。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 該次活動品管圈名是“清藥圈”，口號是醫(yī)患同心、健康同行?！扒濉贝硭幥宕甲匀慌c藥房人員清醇正直的品性，也寓意藥學人應以唐代著名藥師宋清為榜樣，學習他服務患者不求回報的精神。 該次品管圈成員采取自愿報名的方式創(chuàng)建，由1 名圈長和5 名圈員組成，參與者均為藥學工作者。同時，該次品管圈還邀請了醫(yī)務部、信息中心、醫(yī)學裝備處等人員作為圈外專家參與該次活動。 整個活動中，圈長為主要進度安排管理者，圈員配合圈長共同完成工作。根據全體圈員的工作年資、學歷、主題改善能力以及品管圈經驗值進行打分[4]，計算得出清藥圈的圈能力為68.16%。

1.2.2 主題選定 該次活動根據評價法進行主題選定，全體圈員采用“頭腦風暴法”，提出多個活動主題，并從上級政策、緊迫性、可行性及圈能力4 個維度進行評分[5]。最終，確定分數最高的項目主題作為該次品管圈的活動主題，即“降低門診藥房調劑內部差錯率”，見表1。

表1 主題選定

1.2.3 擬定活動計劃 以品管圈十大步驟為基本結構，遵循PDCA 循環(huán)法管理，利用甘特圖擬定活動計劃。 每個活動步驟都有專人負責，做到分工明確，按時完成。

1.2.4 現(xiàn)狀分析與目標設定 內差錯率是指在處方審核或調配過程中，由藥學人員及時發(fā)現(xiàn)并糾正，未產生不良后果的差錯處方數占總處方張數的百分比[6]。 門診藥房調劑內差錯率=門診內差錯處方數/門診總處方數×100%。 通過品管圈小組會議，圈員查閱2019 年10—12月間的門診處方數據，同時對該時間段內《門診藥房處方調配差錯記錄本》進行統(tǒng)計。根據數據顯示，改善前的處方內差錯件數為144 件，調劑內差錯率為0.293%（調劑內差錯率=144/49 152=0.293%）。 全體圈員采用“頭腦風暴法”，對門診藥房處方調配內差錯產生的原因進行分析。 應用柏拉圖分析內差錯處方[7]，見圖 1。 根據“80/20”法則[8]，確定自動發(fā)藥機導致的調配錯誤是處方調劑內差錯產生的主要原因，故將其列為活動的改善重點。

圖1 改善前柏拉圖

結合圈能力計算目標值，目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力）[9]。 根據以上公式，活動目標值=0.293%－（0.293%×81.25%×68.16%）=0.131%。

1.2.5 要因分析 全體圈員利用頭腦風暴，總結出自動發(fā)藥機調配導致內差錯的原因有很多，通過分析，圈內成員將以上潛在的差錯原因制成魚骨圖，擬定要因確定打分表[10]。 對打分的要因排名，根據“80/20”法則明確了6個要因：①發(fā)藥機槽位規(guī)劃不合理，簡稱“槽位不合理”；②發(fā)藥機槽位感應器故障，簡稱“槽位感應器”；③發(fā)藥機出藥口卡住藥品，簡稱“卡住藥品”；④發(fā)藥機傳送帶與藥盒相對摩擦，簡稱“相對摩擦”；⑤發(fā)藥機補錯藥品，簡稱“補錯藥品”；⑥發(fā)藥機補藥過程藥品掉落，簡稱“藥品掉落”。

1.2.6 真因驗證 針對評分選定要因之后，圈員收集、統(tǒng)計和分析了20 年1 月、2 月發(fā)藥機調配的內差錯處方。圈員再次通過柏拉圖，根據“80/20”法則，確定真因[11]。 3 個真因分別是：①槽位感應器；②卡住藥品；③相對摩擦。見圖2。

圖2 真因驗證柏拉圖

1.2.7 擬定對策與對策實施 針對上述門診藥房調劑內差錯的真因，全體圈員再次發(fā)動頭腦風暴，分別提出針對真因的解決方案，根據可行性、經濟性、效益性等指標評價確定執(zhí)行對策[12]。

發(fā)藥機槽位感應器故障。 自動發(fā)藥機發(fā)藥過程中，有的槽位感應器會偶爾出現(xiàn)提前或延遲關閉的現(xiàn)象，直接導致發(fā)藥機少出或多出藥品的問題。 實行以下對策：①安排專業(yè)工程師定期檢查發(fā)藥機槽位，并填寫《藥房自動化設備檢查表》，同時增加對自動發(fā)藥機槽位保養(yǎng)維護的頻次。②員工每天上、下午開啟發(fā)藥機前，檢查確保發(fā)藥機槽位上藥盒正常。③及時記錄出現(xiàn)問題的槽位，填寫《發(fā)藥機槽位故障登記表》。對于經常出錯的藥品槽位，進行藥品槽位的合理調整[13]。 實施后經由效果確認，以上對策為有效對策，列入工作流程。

發(fā)藥機出藥口卡住藥品。 自動發(fā)藥機工作時，部分大藥盒從槽位出來后，恰巧豎直落在傳送帶上傳送。 由于藥盒體積大，傳送到出藥口位置時容易被卡住，進而導致藥盒損壞甚至出藥數量錯誤。實行以下對策：在傳送帶旁巧妙增加一定高度的阻擋裝置，可以使豎立的藥品倒下，可有效避免出藥口卡住藥品，這樣藥品能夠順利地傳送至出藥口。 實施后經由效果確認，以上對策為有效對策，列入工作流程。

發(fā)藥機傳送帶與藥品相對摩擦問題。發(fā)藥機傳送帶工作過程中，小藥盒與傳送帶之間摩擦力小易出現(xiàn)相對滑動，傳送中可能會被其他大藥盒阻隔在后，造成出藥口少藥。 采取以下對策：①調整與傳送帶出現(xiàn)相對滑動的小藥盒的槽位，將其槽位調整到離出藥口近的位置。②請專業(yè)工程師定期對傳送帶進行檢查和更換，確保藥盒傳送效率。 ③加強傳送帶表面清潔工作[14]。 實施后經由效果確認，以上對策為有效對策，列入工作流程。

2 結果

2.1 有形成果

圈員通過收集2020 年8—10 月間實施品管圈活動后門診藥房調劑內差錯數據，品管圈對策實施完成之后，統(tǒng)計門診藥房總共內差錯處方數51 例，計算改善后調劑內差錯率為0.120%（51/42 346）。計算目標達成率=（改善后－改善前）/（目標值－改善前）×100%=（0.120%-0.293%）/（0.131%-0.293%）=106.79%。 進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（0.293%-0.120%）/0.293%=59.04%。通過品管圈對策實施，該院門診藥房調劑內差錯率從0.293%降低至0.120%，超過預期目標。 見圖3。

圖3 活動期間門診藥房調劑內差錯率變化

2.2 無形成果

品管圈活動后，全體圈員以自我評價的方式明確。針對解決問題能力、責任心、溝通協(xié)調、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法等評價項目，全體圈員根據自己參與該次品管圈活動前后進行評價打分，計算出平均值進行對比并制作雷達圖。 通過參加該次品管圈活動，圈員們以上能力均有一定的提升，促進了團隊合作，提高了工作效率。 見圖4。

圖4 活動前后雷達圖

2.3 標準化

標準化是品管圈對策實施后的經驗總結，也是品管圈活動的目標之一。 將實施的有效對策進行標準化，能繼續(xù)保持改善后的成效。該次品管圈活動對自動發(fā)藥機調配流程進行改進，增加了員工技能培訓制度、專業(yè)人員定期保養(yǎng)制度、槽位檢查調整制度以及傳送帶檢查更換制度等，并將以上制度列入調劑人員工作質量考核內容。將以上新的制度制定成標準化的操作規(guī)范，納入到自動發(fā)藥機日常工作標準流程中，并由門診藥房主任和調劑組組長定期檢查督促，持續(xù)改進。

2.4 檢討與改進

該次品管圈活動針對自動發(fā)藥機三方面問題作為改善重點，改善效果較理想，有效降低了自動發(fā)藥機調配內差錯事件的發(fā)生。但自動發(fā)藥機調配準確率仍然沒有達到最佳狀態(tài)，需要品管小組進行長期的PDCA 循環(huán)管理。后期，品管圈成員將在發(fā)藥機人機調配流程優(yōu)化、藥品包裝與發(fā)藥機適配性等方面進行更深入地思考與改進，更大程度降低門診藥房自動發(fā)藥機內差錯率。

3 討論

門診藥房是醫(yī)院直接服務患者的重要服務窗口之一，是患者就醫(yī)診療過程的最后一環(huán)，其管理質量直接關系到患者的利益和醫(yī)院的聲譽[15-16]。 調劑藥師對處方的正確調配和患者用藥交代，直接影響患者的用藥安全和有效。門診藥房處方調劑差錯率是衡量處方調配質量的重要組成內容，處方調配的零差錯率也一直是全體調劑藥師的理想目標之一[17-18]。 調劑藥師應采取認真的態(tài)度和強烈的審核意識對待醫(yī)生開出的每一張?zhí)幏?，不斷完善相關管理制度、規(guī)范業(yè)務流程[19]。 利用品管圈開展質量管理活動， 加大對門診處方內差錯事件的統(tǒng)計分析，從人員、制度、設備等多方面查找內差錯原因，針對性地給出解決方案并加以實施。進一步完善自動化藥房管理系統(tǒng)，最大限度減少由自動發(fā)藥機等設備因素導致的處方調配內差錯事件的發(fā)生，在提高工作效率的基礎上，保障患者用藥安全，促進藥房及醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[20]。

該次品管圈活動，分別收集門診藥房實施活動前后的處方作為樣本，分析兩組樣本的處方調配內部差錯情況。品管圈圈名是“清藥圈”，由1 名圈長和5 名圈員組成。在品管圈主題選定上，依據評價法確定活動主題為“降低門診藥房調劑內部差錯率”?！艾F(xiàn)狀分析與目標設定”階段，對活動開展前門診藥房處方調配內差錯事件和產生的原因進行統(tǒng)計分析，找出活動的改善重點，同時結合圈能力設定活動的目標值。 圈員通過分析和打分，確定了調配內差錯的6 個要因。 針對選定的要因，圈員再次對處方進行統(tǒng)計分析，通過“柏拉圖”和“八二”法則，確定了自動發(fā)藥機調配內差錯的3 個真因。 “擬定對策與對策實施”階段，圈組成員提出針對真因的解決對策并加以執(zhí)行，經由效果確認屬于有效對策。品管圈實施后結果顯示，活動目標達成率為106.79%，進步率為59.04%，門診藥房調劑內差錯率從0.293%降低至0.120%， 超出活動預期目標。此外，全體圈員通過參加該次活動，解決問題、責任心、溝通協(xié)調、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法等能力素質均有所提升。

綜上所述，品管圈活動在降低自動發(fā)藥機調配差錯事件的應用中效果明顯，可降低醫(yī)院門診藥房調劑內差錯率，提高藥房管理質量和藥學人員素質。