不同評分模型預測冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后出血并發(fā)癥的價值

錢焱霞 張嘉暉 張明明 王俊宏

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟科，江蘇 南京 210029)

雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplatelet therapy，DAPT)是冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)后的基本治療方案，減少了支架內(nèi)血栓形成和心肌梗死等缺血事件的發(fā)生，但增加了出血風險[1]。目前普遍推薦支架植入后DAPT持續(xù)1年，然而，最合適的DAPT療程仍存在爭議[2]。目前指南建議在選擇DAPT療程時，應仔細評估患者出血風險，并建議高出血風險患者采用少于12個月的治療方案[2]。臨床所采用的幾個出血風險預測模型如：CRUSADE評分、ACUITY評分、PARIS出血評分和PRECISE-DAPT評分，為PCI后DAPT的強度和持續(xù)時間提供了指導。現(xiàn)就以上四大評分系統(tǒng)的臨床應用及相關(guān)研究進行綜述。

1 簡述CRUSADE、ACUITY、PARIS和PRECISE-DAPT評分

1.1 CRUSADE評分

CRUSADE評分主要用于預測非ST段抬高心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者院內(nèi)的大出血風險，對接受侵入性治療和保守治療的NSTEMI患者均適用，包括8個變量：性別、糖尿病、既往血管疾病、心率、收縮壓、心力衰竭體征、基線紅細胞比容和肌酐清除率[3]。CRUSADE評分在缺血風險預測基礎(chǔ)上作出補充，使臨床醫(yī)生能在為NSTEMI患者作出治療決策時考慮臨床凈獲益。

1.2 ACUITY評分

ACUITY評分主要用于預測急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者30 d內(nèi)非冠狀動脈旁路移植術(shù)相關(guān)大出血風險及其對隨后1年內(nèi)死亡率的影響，包括7個變量：性別、年齡、血肌酐、白細胞計數(shù)、貧血、ACS類型和抗血栓藥種類。在校正Cox比例風險回歸模型中，大出血是死亡率增加3.2倍的獨立預測因子[4]。ACUITY評分是一個快速和可靠的模型，有助于對ACS患者出血風險準確預測，對出血和死亡率高的患者進行適當?shù)膫€體化決策。

1.3 PARIS出血評分

PARIS出血評分是近幾年新提出的風險模型，主要用于預測支架植入術(shù)后接受DAPT的患者長期院外大出血事件，包括6個變量：年齡、體重指數(shù)、目前吸煙、貧血、肌酐清除率<60 mL/min和出院時三聯(lián)治療?；诨€臨床變量的PARIS出血評分有助于預測PCI后長期院外出血風險和臨床決定最佳的DAPT持續(xù)時間[5]。

1.4 PRECISE-DAPT評分

PRECISE-DAPT評分是一種對PCI后接受DAPT的患者進行院外出血風險評分的標準化工具，包括5個項目：年齡、肌酐清除率、血紅蛋白、基線白細胞計數(shù)以及既往自發(fā)性出血[6]。2017年歐洲心臟病學會指南推薦以PRECISE-DAPT評分作為DAPT療程的指導[2]。

2 各出血評分模型的適應證及臨床應用

2.1 CRUSADE評分

CRUSADE評分來源于主要經(jīng)股動脈入路PCI的美國NSTEMI患者，而Flores-Ríos等[7]研究發(fā)現(xiàn)CRUSADE、ACUITY-HORIZONS和ACTION評分(C統(tǒng)計量分別為0.77、0.70和0.78)也是預測接受PCI的ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者出血風險的有用工具，同時突出了這3種風險模型在經(jīng)橈動脈PCI的STEMI患者中的有用性(C統(tǒng)計量分別為0.75、0.70和0.71)。而Liu等[8]在中國2 208例STEMI患者中比較了這3種模型預測院內(nèi)大出血的有效性，發(fā)現(xiàn)CRUSADE和ACTION評分預測院內(nèi)大出血的能力優(yōu)于ACUITY-HORIZONS評分。2013年AHA/ACC指南肯定了CRUSADE評分在NSTEMI患者中的應用價值，同時建議在STEMI患者中推廣使用[9]。CRUSADE模型是在接受噻吩嘧啶治療的患者中構(gòu)建的，Xi等[10]驗證了CRUSADE評分在行PCI并服用替格瑞洛的中國ACS患者中30 d內(nèi)大出血的預測價值，CRUSADE評分表現(xiàn)出良好的校準度和判別能力(Hosmer-LemeshowP>0.3，AUC 0.78)。但最近Manzano-Fernández等[11]研究發(fā)現(xiàn)與GRACE評分相比，CRUSADE評分在ACS患者中大出血事件方面表現(xiàn)出較差的預測能力(AUC 0.73 vs 0.80，P=0.028)，且在75歲以上亞組患者及同時合并心房顫動(房顫)的患者中判別能力較差。

2.2 ACUITY評分

ACUITY評分基于ACUITY試驗中13 819例ACS患者和HORIZONS-AMI試驗中3 602例STEMI患者，根據(jù)多變量邏輯回歸模型得出30 d內(nèi)大出血的整數(shù)風險評分(C統(tǒng)計量為0.74)[4]。Chen等[12]在1 651例明確診斷為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)且接受經(jīng)橈動脈PCI的中國患者中比較了ACUITY、ACTION、CRUSADE和HAS-BLED這4種模型預測AMI發(fā)生30 d內(nèi)出血的能力，研究發(fā)現(xiàn)除HAS-BLED評分外，ACUITY、ACTION及CRUSADE評分均具有較好的校準度和判別能力，其中ACUITY評分具有最強的預測能力(AUC值分別為0.75、0.73、0.72和0.67)，且ACUITY評分>17分預示著較高的出血率及死亡率。

替格瑞洛被推薦為伴有糖尿病和可能植入兩個以上藥物洗脫支架的復雜冠狀動脈病變患者的一線治療[1]。Xi等[10]發(fā)現(xiàn)ACUITY評分對PCI后接受替格瑞洛治療的ACS患者有足夠的校準度和判別能力(Hosmer-LemeshowP>0.3，AUC 0.78)，在接受替格瑞洛治療且伴有糖尿病或植入兩個以上藥物洗脫支架的ACS患者中尤其適用(AUC 0.90和0.97)。然而在75歲或以上患者中，ACUITY評分的預測性能并不理想，可能與研究中納入的老年患者比例(10.7%)相對較低有關(guān)。

2.3 PARIS出血評分

PARIS出血評分來自4 190例植入藥物洗脫支架且接受DAPT的歐洲和美國患者[5]，Zhao等[13]對在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院接受PCI的10 724例患者進行了前瞻性觀察研究，探討PARIS出血評分對中國患者PCI后院外長期出血的預測價值，研究發(fā)現(xiàn)PARIS出血評分在總體患者(AUC 0.568，95%CI0.532～0.605，P<0.001)和ACS亞組患者(AUC 0.578，95%CI0.530～0.626，P=0.001)中對BARC 2、3和5型出血具有中等預測價值，在非ACS患者中，該評分僅顯示出預測出血的趨勢(AUC 0.556，95%CI0.501～0.611，P=0.054)。Marquis-Gravel等[14]研究發(fā)現(xiàn)PARIS出血評分和PRECISE-DAPT評分在單純接受DAPT保守治療的患者中長期出血的預測能力與接受PCI的患者相似。

PARIS評分主要用于預測院外出血風險，然而其中一些變量與院內(nèi)出血相關(guān)。中國AMI注冊研究發(fā)現(xiàn)，PARIS評分對成功植入藥物洗脫支架并接受DAPT的AMI患者在院期間出血風險有預測價值，且PARIS評分對以嚴重院內(nèi)出血作為終點事件的預測價值更優(yōu)(Z=2.079，P=0.038)[15]。

在臨床背景下，有5%～10%接受PCI的患者伴有房顫[16]。在這類患者中，抗血小板治療(antiplatelet therapy，APT)及抗凝治療均是適應證。Yoshida等[17]在需口服抗凝劑(oral anticoagulant，OAC)和APT的行PCI患者中評估了4種不同風險模型(PRECISE-DAPT、PARIS、HAS-BLED和ORBIT評分)預測長期出血事件的能力，研究發(fā)現(xiàn)在接受OAC和APT的患者中，HAS-BLED、ORBIT和PRECISE-DAPT評分比PARIS評分更能預測TIMI顯著出血事件(HR1.74，95%CI1.15～2.64，P=0.01；HR1.63，95%CI1.08～2.48，P=0.02；HR1.62，95%CI1.06～2.51，P=0.03；HR1.05，95%CI0.70～1.63，P=0.79)，而這4個評分都能預測BARC≥3型出血事件(HR2.23，95%CI1.30～3.88，P=0.004;HR2.25，95%CI1.31～3.96，P=0.003;HR3.87，95%CI2.06～7.91，P<0.000 1；HR1.85，95%CI1.04～3.47，P=0.04)。

2.4 PRECISE-DAPT評分

PRECISE-DAPT評分來源于8個多中心隨機臨床試驗的14 963例接受急診或擇期PCI患者，基于非選擇性冠心病患者，包括穩(wěn)定性缺血性心臟病和ACS患者[6]。SMART-DATE試驗的一項亞研究表明，PRECISE-DAPT評分預測ACS患者出血事件是有效的(AUC 0.754，95%CI0.655～0.854，P<0.001)，根據(jù)PRECISE-DAPT評分確定DAPT療程與現(xiàn)行指南一致，可提高ACS患者PCI后的臨床療效[18]。

FRASER研究表明，PRECISE-DAPT評分對年齡≥70歲的ACS患者BARC 3～5型出血具有較好的預測能力(AUC 0.79，95%CI0.66～0.91)[19]。Guerrero等[20]研究發(fā)現(xiàn)與推薦界值(25分)相比，使用PRECISE-DAPT評分的四分位數(shù)顯著提高對年齡≥75歲STEMI患者出血的預測能力(重分類改善指標0.174，綜合判別改善指數(shù)0.182，P=0.021)，因此在年齡≥75歲的STEMI患者中，使用更高的界值可能是一種更合理的預測出血風險的方法。

PRECISE-DAPT評分是最近發(fā)展起來的一個概念，其有用性已超出它最初的用途(預測出血風險)，正在其他領(lǐng)域得到應用。Tanik等[21]報道PRECISE-DAPT評分是STEMI患者在院期間全因死亡率的一個重要的獨立預測因子。Ando等[22]研究發(fā)現(xiàn)PRECISE-DAPT評分不僅可用于抗血小板相關(guān)出血的危險分層，還可用于預測AMI患者的長期全因死亡率。?nar等[23]研究證實，在接受直接PCI的STEMI患者中，PRECISE-DAPT評分是造影劑誘導腎病的一個重要獨立預測因子。Yildirim等[24]報道了PRECISE-DAPT評分是STEMI患者接受PCI后發(fā)生高度房室傳導阻滯和房顫的重要獨立預測因子。

3 簡要概括各評分模型

各模型均來自西方人群，未涉及東方人群的數(shù)據(jù)，但有研究發(fā)現(xiàn)其在中國人群中有一定的預測價值，但仍需更多研究證實。不同模型的變量、適用人群及范圍有所重疊，在其最初的用途之外，已逐漸擴展應用范圍，但價值相對有限。表1簡單概括總結(jié)了各評分模型。

表1 四種評分模型的臨床特點與應用

4 結(jié)論

不同的出血評分工具在臨床應用中的價值不盡相同，任何評分工具都不完美，有其臨床應用的優(yōu)勢及局限性。很多出血評分基于歐美人群，由于亞洲人群與歐美人群遺傳特點和醫(yī)療方式等不同，出血評分在中國人群中顯示出有效但相對有限的預測評估價值，因此如何選擇與聯(lián)用出血評分系統(tǒng)，以及建立新的和適合中國人群的出血評分系統(tǒng)，需進一步研究。