LGESS保守治療后IVF-ET妊娠隨訪8年1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

袁志英，王含必，鄧成艷，郁琦

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，國家婦產(chǎn)疾病臨床研究中心，北京 100730；2.唐山中心醫(yī)院，唐山 063000)

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)是一種相對(duì)罕見的子宮間葉源性腫瘤，僅占所有子宮惡性腫瘤的0.2%，子宮肉瘤的7%～15%[1-3]。低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(LGESS)是僅次于子宮平滑肌肉瘤的第二常見的子宮肉瘤，臨床表現(xiàn)無特異性[1]，早期患者首選的治療方式為全子宮雙附件切除術(shù)。有研究顯示保留卵巢手術(shù)不會(huì)影響生存率，但會(huì)增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，病灶切除僅限于年輕、有強(qiáng)烈生育需求的患者[4-5]。在保留生育功能和維持較長生命周期間利弊的權(quán)衡、如何選擇更合理的治療方案，是婦科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。本文報(bào)道1例在輔助生殖助孕治療中發(fā)現(xiàn)LGESS的患者，實(shí)施保留生育功能手術(shù)后，經(jīng)冷凍胚胎復(fù)蘇移植成功妊娠，至今隨訪8年無復(fù)發(fā)跡象。

一、病例資料

患者，女性，36歲，因未避孕未孕1年半于2012年就診北京協(xié)和醫(yī)院。女方排卵情況、性激素水平及子宮輸卵管造影檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常；2012年6月我院彩超檢查提示子宮后壁低回聲4.0 cm×3.5 cm×2.7 cm，考慮子宮肌瘤可能。因男方先天性輸精管缺如于我院行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)治療。2012年6月給予改良長方案促排卵治療，獲卵13枚，成熟卵子10枚，行ICSI人工授精獲得9枚受精卵，玻璃化冷凍卵裂期胚胎3枚、囊胚3枚。因移植當(dāng)日超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤直徑約4.4 cm，建議先行子宮肌瘤剔除術(shù)后再行冷凍胚胎復(fù)蘇移植。1個(gè)月后患者于我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中見宮底部一4 cm外突肌瘤，質(zhì)地軟，術(shù)后病理示：低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，免疫組化：子宮內(nèi)膜向間質(zhì)分化的標(biāo)志物CD10陽性，鈣調(diào)節(jié)蛋白(Caldesmon)陰性，連接蛋白(Desmin)灶陽性，平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)陽性，雌激素受體(ER，中陽：80%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)雌激素受體)，孕激素受體(PR，強(qiáng)陽：90%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)孕激素受體)。提示該患者能受益于內(nèi)分泌治療，遂予醋酸甲地孕酮160 mg bid，治療半年，定期復(fù)查未見異常。停藥后3個(gè)月行自然周期冷凍胚胎復(fù)蘇移植，移植6BA囊胚2枚，成功單胎妊娠，孕期平順，孕41周剖宮產(chǎn)順利生產(chǎn)一健康女嬰。此后定期隨訪，至今已8年無復(fù)發(fā)跡象。

二、討論

1.LGESS保留生育功能治療的可行性：LGESS是一種惰性的、激素敏感的惡性腫瘤，病情進(jìn)展緩慢，但有很高的復(fù)發(fā)潛能。臨床分期是最重要的預(yù)后相關(guān)因素，Ⅰ期和Ⅱ期的5年生存率約為90%[1]，但易晚期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率可高達(dá)36%～56%，15%～35%的患者死于疾病復(fù)發(fā)，內(nèi)分泌治療有利于病死率的下降[6]。LGESS的發(fā)病年齡往往比其他子宮肉瘤患者年輕，常發(fā)生于40～55歲之間的女性，約50%為絕經(jīng)前婦女，偶見于年輕女性和青少年[7]，部分患者確診時(shí)尚未完成生育，有保留生育功能的要求。隨著人們生活質(zhì)量的提高，LGESS保留生育功能的治療逐漸受到關(guān)注。目前關(guān)于對(duì)早期LGESS患者實(shí)施保留生育功能的治療，有一些個(gè)案或小樣本的相關(guān)報(bào)道。在Pubmed上可以搜索到相關(guān)文獻(xiàn)8篇，詳見表1，共報(bào)道LEGSS病例33例，連同本例共34例，腫瘤分期依據(jù)病灶的大小、開腹或腹腔鏡探查及CT、MRI等影像學(xué)檢查確定，統(tǒng)計(jì)總?cè)焉锫?7%(16/34)，復(fù)發(fā)率50%(17/34)，與之前文獻(xiàn)報(bào)道36%～56%的復(fù)發(fā)率[6]相符。其中樣本量最大的一篇報(bào)道是17例(ⅠA期6例，ⅠB期11例)，均行保留生育功能的治療，其中8例試圖懷孕的患者中有5例成功妊娠，最終4例足月妊娠，1例早產(chǎn)；10例復(fù)發(fā)，均為ⅠB期患者，中位隨訪時(shí)間39個(gè)月均存活[8]。這些研究均證實(shí)，年輕的早期LGESS患者行保留生育功能手術(shù)是可行的，但LGESS有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，建議在完成妊娠后再次手術(shù)切除子宮及雙側(cè)附件。本例患者在完成生育功能后未行再次手術(shù)切除子宮及雙附件，隨訪至今已8年，無復(fù)發(fā)跡象，仍在繼續(xù)嚴(yán)密隨訪。

表1 8篇文獻(xiàn)中LGESS患者的基本情況、治療及預(yù)后

續(xù)表

2.IVF-ET對(duì)LGESS病情進(jìn)展是否有影響：同樣為激素敏感性腫瘤，早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療已比較成熟，保守治療完全逆轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)患者盡早懷孕，若有不孕史或不孕的高危因素，推薦行輔助生殖技術(shù)助孕?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，保守治療子宮內(nèi)膜癌患者完全緩解后，行輔助生殖技術(shù)助孕可能是安全的[16]。LGESS患者多數(shù)可自然受孕，但可因同時(shí)合并其他不孕因素，為縮短受孕時(shí)間而選擇IVF-ET。在IVF的控制性促排卵過程中高水平的雌激素是否會(huì)加快腫瘤的進(jìn)展，目前的研究極其有限，尚無證據(jù)支持促排卵期間及孕期高水平的雌孕激素會(huì)導(dǎo)致腫瘤的進(jìn)展。本例及文獻(xiàn)報(bào)道的15例妊娠患者(共16例)中，11例自然妊娠，5例通過輔助生殖技術(shù)受孕，其中4例行IVF，1例采用自然周期ICSI，2例產(chǎn)后復(fù)發(fā)。本例患者及Choi等[12]報(bào)道的病例在進(jìn)行IVF/ICSI后成功妊娠并分娩，且隨訪時(shí)間分別為8年、8年3個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)及進(jìn)展，提示我們IVF/ICSI的治療可能對(duì)LGESS的復(fù)發(fā)無負(fù)面影響；但目前僅此2例報(bào)道，證據(jù)有限，尚需要更多的病例資料來進(jìn)一步證實(shí)。Patel等[17]報(bào)道了1例在IVF過程中LGESS迅速增長的案例：1名多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕患者進(jìn)行供卵人工受精，在進(jìn)入周期前子宮輸卵管超聲造影未見異常，應(yīng)用雌孕激素刺激內(nèi)膜生長過程中影像學(xué)檢查提示正常，生化妊娠后宮腔鏡評(píng)估發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)一4 cm腫物，最終病理確診為LGESS。但此例為供卵患者，未經(jīng)歷IVF促排卵的高水平雌激素刺激過程。IVF-ET是否會(huì)對(duì)LGESS病情進(jìn)展有影響，期待大樣本的臨床研究為我們提供進(jìn)一步的臨床依據(jù)。

3.LGESS被誤診為子宮肌瘤的警示：LGESS通常表現(xiàn)為異常子宮出血或腹痛，少數(shù)患者無癥狀，盆腔檢查可觸及子宮增大或有盆腔包塊。由于臨床表現(xiàn)及腫瘤標(biāo)志物無特異性，影像學(xué)檢查亦無典型表現(xiàn)，常被誤診漏診，最終確診需依靠手術(shù)后的組織病理學(xué)診斷。本例患者就是1例偶然發(fā)現(xiàn)的LGESS患者，術(shù)前彩超提示子宮肌瘤，在促排卵過程中雖瘤體增大不明顯，但因肌瘤偏大，仍建議先行肌瘤剔除術(shù)再進(jìn)行ET，手術(shù)后病理證實(shí)為LGESS?！蹲訉m肌瘤的診治中國專家共識(shí)》[18]提出子宮肌瘤孕前手術(shù)指征，若肌瘤直徑大于4 cm建議先行剔除術(shù)。分析其可能的原因：其一，妊娠期間雌、孕激素水平明顯增高，子宮血運(yùn)豐富，若肌瘤體積較大，極易發(fā)生肌瘤變性，可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限等不良妊娠結(jié)局；其二，明確診斷，避免延誤診治。

綜上，LGESS是一種惡性程度較低的惡性腫瘤，首選的治療方式為全子宮及雙附件切除術(shù)，但因其病情進(jìn)展慢、孕激素治療敏感、預(yù)后好，對(duì)于部分有強(qiáng)烈保留生育功能愿望的患者，需生殖內(nèi)分泌科及婦科腫瘤科醫(yī)生充分評(píng)估病情后，在告知患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的前提下可行保留生育功能的手術(shù)。但該病發(fā)病率低，仍需要更大的樣本量和更長的隨訪來進(jìn)一步評(píng)估保留生育功能治療的安全性和有效性。術(shù)后可輔助激素治療，嚴(yán)密隨訪，因其有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，建議盡快妊娠，分娩后行根治性手術(shù)。IVF/ICSI助孕是否會(huì)影響預(yù)后目前尚缺乏有力證據(jù)。