直腸癌新輔助放化療聯(lián)合直腸前切除術(shù)及預(yù)防性造瘺患者永久性造口形成的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析

張巍巍 徐 華 胡江偉 劉士凱 李天生 張智博 牛阿貞 菅書明

我國結(jié)直腸癌發(fā)病率位于肺癌和胃癌之后的第3位，中低位直腸癌占70%左右，且絕大多數(shù)患者確診時(shí)已處于局部進(jìn)展期。對(duì)于局部進(jìn)展期的中低位直腸癌，“新輔助放化療+手術(shù)切除+術(shù)后化療”為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，此類患者術(shù)后常規(guī)行預(yù)防性造瘺術(shù)，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，接受新輔助放化療的患者預(yù)防性造瘺還納失敗率增加，形成永久性造口。目前針對(duì)新輔助放化療后形成永久性造口的危險(xiǎn)因素分析研究尚較少，本研究通過收集2015年1月至2016年12月在許昌市中心醫(yī)院接受術(shù)前新輔助化療聯(lián)合直腸前切除術(shù)和預(yù)防性造瘺的直腸癌患者，擬分析影響患者永久性造口形成的危險(xiǎn)因素及對(duì)患者預(yù)后的影響，為臨床預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月在許昌市中心醫(yī)院接受術(shù)前新輔助放化療聯(lián)合直腸前切除術(shù)及預(yù)防性造瘺術(shù)的直腸癌患者164例，其中男性105例，女性59例，年齡45～67歲，平均(56.2±7.3)歲。根據(jù)4年隨訪結(jié)束時(shí)患者的造口狀況，分為造口還納成功組(

n

=135)和永久性造口組(

n

=39)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①直腸癌的診斷均符合“中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)”；②患者均進(jìn)行了術(shù)前新輔助放化療方案聯(lián)合直腸前切除術(shù)及預(yù)防性造瘺術(shù)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤者；②未完成新輔助放化療方案者；③因個(gè)人原因放棄造口還納者。

1.2 方法 通過單因素分析患者一般資料、圍術(shù)期和術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥，將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析。收集患者①一般資料：年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)和美國麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)等；②圍術(shù)期指標(biāo)：腫瘤距肛緣距離、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)水平、臨床病理分期、肛管直腸測壓數(shù)據(jù)[包括肛管最大靜息壓(maximum resting pressure，MRP)和肛管最大收縮壓(maximum systolic blood pressure，MSP)]、手術(shù)方式、造口位置和吻合口吻合方式；③術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥：吻合口漏、吻合口狹窄、輸尿管漏和切口感染。吻合口漏為經(jīng)CT或腹部引流管造影發(fā)現(xiàn)吻合口水腫、周圍有炎性滲出、積液、積氣和腸壁不完整表現(xiàn)，口服亞甲藍(lán)后可觀察到引流管有亞甲藍(lán)染色液流出。吻合口狹窄患者術(shù)后表現(xiàn)為排便量少、變細(xì)、排便時(shí)間延長且有排便未盡感，結(jié)腸鏡檢測吻合口附近狹窄，鋇劑灌腸檢測狹窄處的寬徑和長徑。

1.3 肛管直腸測壓方法 術(shù)前1～2 h叮囑患者自行排便，同時(shí)禁止行灌腸、直腸指診、肛門鏡檢測等，以免干擾括約肌功能和直腸粘膜。囑患者左側(cè)臥位，將探頭置于肛管內(nèi)，通常距離肛緣0.5 cm處進(jìn)行測量。由于探頭的活動(dòng)可刺激括約肌收縮，故在測量時(shí)應(yīng)有20～30 s的穩(wěn)定時(shí)間，這樣可比較精確的測量某一部位的壓力。MRP是安靜狀態(tài)下肛管內(nèi)壓力，是肛門內(nèi)括約肌和肛門外括約肌作用的結(jié)果。檢測MSP時(shí)叮囑受檢者盡力收縮肛門，此時(shí)產(chǎn)生最大的肛管壓力即為肛管最大收縮壓。

1.4 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后以電話和復(fù)診相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，在此期間收集的術(shù)后信息包括體格檢查、血清CEA水平和CT檢查結(jié)果。術(shù)后前兩年，每半年行一次胸部、腹部和骨盆的CT檢查，之后每年檢查一次，參考文獻(xiàn)[4]界定本研究隨訪時(shí)間為4年。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 永久性造口組腫瘤距肛緣距離小于造口還那成功組，局部復(fù)發(fā)率高于造口還納成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表1

2.2 兩組術(shù)后吻合口并發(fā)癥比較 永久性造口組吻合口漏、吻合口狹窄、輸尿管漏和切口感染發(fā)生率均高于造口還納成功組(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥比較

2.3 單因素和多因素logistic回歸分析影響患者永久性造口形成的危險(xiǎn)因素 單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤距肛緣距離、局部復(fù)發(fā)、吻合口漏、吻合口狹窄、輸尿管漏和切口感染均為影響患者永久性造口形成的因素。將以上因素代入多因素logistic回歸模型中，采用逐步向前法(自變量變量賦值：局部復(fù)發(fā)=1，非局部復(fù)發(fā)=0；吻合口漏=1，非吻合口漏=0；吻合口狹窄=1，非吻合口狹窄=0；輸尿管漏=1，非輸尿管漏=0；切口感染=1，非切口感染=0。因變量賦值：永久性造口=1，非永久性造口=0)，結(jié)果顯示腫瘤距肛緣距離、局部復(fù)發(fā)、吻合口漏和吻合口狹窄為影響患者永久性造口形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 單因素和多因素logistic回歸分析影響患者永久性造口形成的危險(xiǎn)因素

2.4 兩組術(shù)后1、3年總生存率和無瘤生存率比較 永久性造口組術(shù)后1年總生存率為89.7%(35/39)，與造口還納成功組的93.3%(126/135)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=0.550，

P

=0.458)。見圖1A。永久性造口組術(shù)后1年無瘤生存率為71.8%(28/39)，與造口還納成功組的83.7%(113/135)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=0.082，

P

=0.775)。見圖1B。 永久性造口組術(shù)后3年總生存率為69.2%(27/39)，低于造口還納成功組的85.2%(115/135)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=4.527，

P

=0.033)。見圖1C。永久性造口組術(shù)后3年無瘤生存率為53.8%(21/39)，與造口還納成功組的74.8%(101/135)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=3.125，

P

=0.077)。見圖1D。

圖1 兩組患者術(shù)后1、3年總生存率和無瘤生存率比較

3 討論

以往研究顯示，經(jīng)直腸括約肌手術(shù)后永久性造口的總體發(fā)生率為3%～24%。還有研究顯示，轉(zhuǎn)移回腸造口術(shù)的不可逆率為13.8%～24.9%。本研究164例直腸癌患者中，39例(23.8%)最終形成永久性造口，其中32例(19.5%)為臨時(shí)性造口還納不成功，7例(4.3%)為臨時(shí)性造口還納后再行造口術(shù)，永久性造口的發(fā)生率與以往研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，腫瘤距肛緣距離、局部復(fù)發(fā)、吻合口漏和吻合口狹窄是患者永久性造口形成的危險(xiǎn)因素。永久性造口組術(shù)后3年的總生存率低于造口還納成功組(

P

<0.05)，而兩組間術(shù)后1年總生存率和1、3年無瘤生存率差異并不顯著(

P

>0.05)，說明永久性造口組術(shù)后可能因并發(fā)癥較多影響患者的生存率，而非腫瘤復(fù)發(fā)引起患者預(yù)后不良。

腫瘤距肛緣距離和局部復(fù)發(fā)是永久性造口形成的常見危險(xiǎn)因素，在以往的多項(xiàng)研究中均有提示，其是比吻合口相關(guān)并發(fā)癥更為常見的危險(xiǎn)因素。Lim等研究顯示，局部復(fù)發(fā)是造口閉合后影響其恢復(fù)的主要原因，18例因局部復(fù)發(fā)導(dǎo)致永久性造口的患者中，有10例(55.6%)接受了造口術(shù)。吻合口并發(fā)癥是永久性造口形成的危險(xiǎn)因素，吻合口并發(fā)癥包括吻合口漏和吻合口狹窄等。Junginger等研究顯示，永久性造口形成的主要原因是吻合術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和局部復(fù)發(fā)，而吻合術(shù)相關(guān)并發(fā)癥是允許無功能的造口保留的最常見原因。Seo等報(bào)道了類似的結(jié)果，吻合口并發(fā)癥是暫時(shí)性造口不可逆轉(zhuǎn)的常見原因，也是早期永久性造口的主要原因。但以上研究僅表明吻合口并發(fā)癥是永久性造口形成的危險(xiǎn)因素，并未結(jié)合術(shù)前的放化療進(jìn)行分析，本研究收集的患者均接受術(shù)前新輔助放化療，而新輔助放化療是否會(huì)增加吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率不得而知。本研究中，164例患者吻合口漏發(fā)生率為8.5%(14/164)，高于未行新輔助放化療患者的5.7%。分析原因：①新輔助放化療后可導(dǎo)致腸管微循環(huán)減弱，引起缺血缺氧，造成瘺道經(jīng)久不愈；②放化療可引起組織的纖維化，促使瘢痕形成，引起腸腔狹窄；③在放射損傷和炎癥刺激的雙重作用下，可致部分腸管功能減退，造成腸腔的廢用性萎縮。

對(duì)于局部晚期直腸癌(包括T3、T4期和淋巴結(jié)陽性等)患者，新輔助放化療的治療均可明顯改善患者的無疾病生存期，且在直腸癌的診療指南中也推薦新輔助放化療進(jìn)行治療。根據(jù)本研究的結(jié)果，筆者總結(jié)在接受放化療之前還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①充分評(píng)估患者的病理分期，選擇合適的放化療方案，以減輕毒副反應(yīng)；②做到精準(zhǔn)放療，利用熒光造影技術(shù)監(jiān)測結(jié)直腸的血供灌注。術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏和腸腔狹窄應(yīng)積極治療，對(duì)于吻合口漏患者應(yīng)及時(shí)穿刺引流，手術(shù)重建消化道或利用內(nèi)鏡吻合夾，對(duì)于腸腔狹窄患者可采用球囊擴(kuò)張或內(nèi)鏡手術(shù)減輕狹窄。

綜上所述，腫瘤距肛緣距離、吻合口漏、吻合口狹窄和局部復(fù)發(fā)為影響永久性造口形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且永久性造口影響患者術(shù)后3年總生存率。還應(yīng)注意到新輔助化療有引起吻合口漏和吻合口近端腸道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前做好評(píng)估和預(yù)防工作對(duì)降低永久性造口的發(fā)生率具有重要價(jià)值。