跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中跟骨前部螺釘?shù)闹冕敳呗匝芯?/h1>

2021-08-18 03:48:58吳世奇

中醫(yī)正骨訂閱 2021年5期 收藏

關(guān)鍵詞：斜角橫徑冠狀

吳世奇

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000)

跟骨骨折固定的方法繁多[1-5]，但基本上都遵循三點(diǎn)固定的原則。跟骨前部的螺釘首選置于跟骰關(guān)節(jié)面下方約5 mm處的致密壓力骨小梁中，以獲得牢固固定[6]。然而臨床中跟骨前部螺釘誤入跟骰關(guān)節(jié)的情況并不少見，而且術(shù)中透視不易發(fā)現(xiàn)。另外，此處的螺釘打入載距突可獲得更加牢固的固定效果[7-9]。但由于跟骰關(guān)節(jié)及載距突的解剖特點(diǎn)，自跟骨前部向載距突準(zhǔn)確置釘較為困難。為此，我們基于跟骨CT圖像對(duì)跟骰關(guān)節(jié)和載距突的解剖參數(shù)進(jìn)行了測(cè)量，以期為跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中跟骨前部螺釘?shù)臏?zhǔn)確置釘提供依據(jù)。

1 臨床資料

納入研究的患者共40例，均為2017年3月至2019年12月在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院就診的跟骨骨折患者。男25例，年齡15～77歲；女15例，年齡21～70歲。均為單側(cè)跟骨骨折，且無(wú)足部先天性畸形。所有患者均行足部CT掃描及三維重建檢查。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

2 方 法

2.1 跟骰關(guān)節(jié)及載距突解剖參數(shù)測(cè)量選擇患者的健側(cè)跟骨CT影像進(jìn)行研究。使用影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)對(duì)各參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，長(zhǎng)度精確到0.01 mm、角度精確到0.01°。研究中以足底平面為橫斷面，與其垂直的足外側(cè)壁所在平面為矢狀面，與前2個(gè)平面垂直的平面為冠狀面。

2.1.1跟骰關(guān)節(jié)橫徑 在顯露跟骰關(guān)節(jié)最寬的橫斷面圖像上，跟骰關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣最凸點(diǎn)(A)和外側(cè)緣最凸點(diǎn)(B)之間的距離即為跟骰關(guān)節(jié)橫徑(圖1)。

A、B分別為跟骰關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣的最凸點(diǎn)；BC為經(jīng)B點(diǎn)所做的跟骨外側(cè)緣切線。

2.1.2跟骰關(guān)節(jié)后斜角 在顯露跟骰關(guān)節(jié)最寬的橫斷面圖像上，沿跟骰關(guān)節(jié)面外側(cè)緣最凸點(diǎn)(B)作跟骨外側(cè)切線(BC)，跟骰關(guān)節(jié)后斜角=90°-∠ABC[10](圖1)。

2.1.3載距突前后徑 在PACS中將橫斷面向內(nèi)上方傾斜，使其通過(guò)載距突冠狀位軸線，此時(shí)載距突基底部的寬度(DE)即為載距突前后徑(圖2)。

D、E分別為橫斷位圖像上載距突基底部的上下緣。

2.1.4載距突上斜角 在顯露載距突面積最大的跟骨冠狀位圖像上，載距突軸線(FG)與橫斷面的夾角即為載距突上斜角(圖3)。

F、G分別為冠狀位圖像上載距突軸線與跟骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的交點(diǎn)。

2.1.5載距突上下徑 在顯露載距突面積最大的跟骨冠狀位圖像上，載距突基底部的寬度(HI)即為載距突上下徑(圖4)。

H、I分別為冠狀位圖像上載距突基底部的上下緣。

2.1.6載距突螺釘最大長(zhǎng)度 在PACS中調(diào)整冠狀面，使其平行于AB線(圖1中過(guò)跟骰關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣最凸點(diǎn)和外側(cè)緣最凸點(diǎn)的直線)，并經(jīng)過(guò)載距突軸線，此時(shí)載距突軸線與雙側(cè)骨皮質(zhì)交點(diǎn)的連線(JK)即為載距突螺釘?shù)淖畲箝L(zhǎng)度(圖5)。

J、K分別為冠狀位圖像上載距突軸線與跟骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的交點(diǎn)。

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。男女之間跟骰關(guān)節(jié)橫徑、跟骰關(guān)節(jié)后斜角、載距突前后徑、載距突上斜角、載距突上下徑及載距突螺釘最大長(zhǎng)度的組間比較均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

測(cè)量結(jié)果顯示，男性的跟骰關(guān)節(jié)橫徑、載距突螺釘最大長(zhǎng)度均大于女性；男性和女性的跟骰關(guān)節(jié)后斜角、載距突前后徑、載距突上斜角、載距突上下徑比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。載距突基底部截面沿其軸線投射到跟骨外側(cè)壁的區(qū)域?yàn)楦乔安恐萌胼d距突螺釘?shù)睦硐雲(yún)^(qū)域，其前緣為跟骰關(guān)節(jié)面、下緣為跟骨外側(cè)壁下緣，面積≈載距突上下徑×載距突前后徑(圖6)。

表1 跟骨跟骰關(guān)節(jié)及載距突解剖參數(shù)測(cè)量結(jié)果

圖6 載距突螺釘理想進(jìn)釘區(qū)域示意圖

4 討 論

跟骰關(guān)節(jié)下方有致密的壓力骨小梁，在跟骨前部置釘固定時(shí)，要求螺釘緊貼軟骨下骨5 mm內(nèi)進(jìn)釘以保證牢固固定，同時(shí)必須避免螺釘誤入跟骰關(guān)節(jié)[11-12]。由于腓骨長(zhǎng)、短肌腱的遮擋，術(shù)中顯示跟骰關(guān)節(jié)面較為困難。而跟骨的跟骰關(guān)節(jié)面為自前外斜向后內(nèi)的弧形關(guān)節(jié)面[13]，術(shù)中如果垂直于跟骨外側(cè)壁進(jìn)釘，螺釘極有可能誤入跟骰關(guān)節(jié)。從本研究的結(jié)果來(lái)看，跟骨前部置入螺釘時(shí)需根據(jù)跟骰關(guān)節(jié)后斜角調(diào)整進(jìn)釘角度。

置入跟骨前部螺釘時(shí)，螺釘偏短會(huì)影響固定強(qiáng)度，過(guò)長(zhǎng)則可能損傷跟骨內(nèi)側(cè)的血管、神經(jīng)及肌腱組織[14]。本研究中測(cè)得的跟骰關(guān)節(jié)橫徑相當(dāng)于跟骨前突的寬度，它決定了跟骨前部螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。從研究結(jié)果來(lái)看，跟骰關(guān)節(jié)橫徑在男女之間存在差異，因此術(shù)中選擇跟骨前部螺釘時(shí)應(yīng)考慮性別因素。

載距突內(nèi)擁有致密的骨小梁，加上內(nèi)側(cè)的三角韌帶和距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使得載距突很少發(fā)生骨折[15]，即便發(fā)生骨折，也很少移位。因此，載距突為理想的跟骨骨折固定支點(diǎn)。梅炯等[14,16-17]對(duì)載距突的解剖和臨床意義做了深入研究，證實(shí)了載距突固定的可行性及優(yōu)勢(shì)。王冰等[7]通過(guò)研究確定了自跟骨前部向載距突置釘?shù)慕嵌取８歉魂P(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)與載距突基底部相延續(xù)。因此，自跟骨前部向載距突置釘時(shí)，除需考慮跟骰關(guān)節(jié)后斜角外，還需考慮載距突上斜角，即進(jìn)釘時(shí)需在橫斷面向后傾斜一定角度(男：21.05°±4.42°；女：21.13°±3.52°)，同時(shí)在冠狀面向上傾斜一定角度(男：33.49°±4.76°；女：35.09°±5.11°)。從本研究結(jié)果來(lái)看，自跟骨前部向載距突置釘理想?yún)^(qū)域的長(zhǎng)、寬分別為載距突的前后徑和上下徑，可容納的螺釘數(shù)量有限。為確保載距突螺釘置釘準(zhǔn)確，已有不少研究者發(fā)明了多種定位器械輔助置釘[18-21]，置釘效果也可通過(guò)載距突軸位X線檢查評(píng)價(jià)[22]。

從理論上講，自跟骨外側(cè)壁的任何一點(diǎn)都可以將螺釘打入載距突，但沿載距突軸線打入螺釘固定無(wú)疑是最牢固的。當(dāng)然，沿載距突軸線固定所需的螺釘長(zhǎng)度也是最長(zhǎng)的。本研究中所測(cè)得的載距突螺釘最大長(zhǎng)度即為自跟骨前部向載距突打入螺釘?shù)臉O限長(zhǎng)度。從測(cè)定結(jié)果來(lái)看，這一指標(biāo)在男女之間存在差異，術(shù)中選擇螺釘時(shí)應(yīng)考慮性別因素。

本研究的結(jié)果顯示，跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中在跟骨前部置入螺釘時(shí)，可通過(guò)在CT圖像中測(cè)量跟骰關(guān)節(jié)后斜角和跟骰關(guān)節(jié)橫徑確定進(jìn)釘角度和螺釘長(zhǎng)度；自跟骨前部向載距突置入螺釘時(shí)，進(jìn)釘點(diǎn)的理想?yún)^(qū)域?yàn)楦峭鈧?cè)壁前下方，進(jìn)釘時(shí)需同時(shí)在橫斷面和冠狀面調(diào)整進(jìn)釘角度，沿載距突軸線置入螺釘時(shí)所需螺釘最長(zhǎng)；男性患者的跟骨前部螺釘長(zhǎng)度和載距突螺釘最大長(zhǎng)度均大于女性患者。

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