氣囊壓力表聯(lián)合呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)預(yù)防重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究分析

張冬玲 鐘素嫻 謝麗娟

1.廣東省英德市人民醫(yī)院急診科，廣東英德 513000；2.廣東省英德市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東英德 513000；3.廣東省英德市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東英德 513000

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）48 h后至拔管48 h后發(fā)生的肺炎，常見(jiàn)的有醫(yī)院獲得性肺炎[1]。若患者出現(xiàn)VAP，不僅患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)上升[2-3]。行機(jī)械通氣時(shí)氣囊的主要作用是阻止胃內(nèi)容物反流進(jìn)入氣道，可以有效地降低患者發(fā)生VAP的機(jī)率，同時(shí)保護(hù)氣道黏膜，但氣囊壓力過(guò)高，會(huì)對(duì)局部氣道黏膜血管造成損傷[4-5]。氣囊壓力表是臨床上常用的測(cè)壓工具，通過(guò)觀察氣囊壓力表指針判斷氣囊內(nèi)壓力值的大小。理想的氣囊壓力可有效避免氣道損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，由于氣囊壓力表主要由醫(yī)護(hù)人員操作，不能使氣囊壓力較好的維持在有效范圍內(nèi)，容易出現(xiàn)氣道損傷及并發(fā)癥[6]。本研究將探討囊壓力表聯(lián)合呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力在預(yù)防重癥患者VAP的相關(guān)研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年8月我院急診科氣管插管送至重癥監(jiān)護(hù)室的住院患者113例進(jìn)行研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=57）和對(duì)照組（n=56）。對(duì)照組男36例，女20例，年齡46～88歲，平均（65.25±18.20）歲，昏迷患者21例，呼吸衰竭7例，慢性阻塞性肺疾病4例，其他24例。觀察組男34例，女23例，年齡42～87歲，平均（67.84±17.82）歲，昏迷患者20例，呼吸衰竭6例，慢性阻塞性肺疾病6例，其他25例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院ICU住院期間經(jīng)口氣管導(dǎo)管連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣的患者；②均使用COVIDIEN公司生產(chǎn)的直徑為8.0 cm可沖洗的氣管導(dǎo)管；③基礎(chǔ)生命體征平穩(wěn)；④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②行機(jī)械通氣時(shí)間＜72 h；③精神障礙者；④軀體合并其他嚴(yán)重疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組患者均在我院急診科氣管插管后送至重癥監(jiān)護(hù)室，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室后立即連接呼吸機(jī)，呼吸導(dǎo)管連接呼吸氣囊后，調(diào)整呼吸機(jī)相應(yīng)參數(shù)，嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)參數(shù)指標(biāo)，在護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。

對(duì)照組采用專用PORTEX氣囊測(cè)壓表進(jìn)行監(jiān)測(cè)，按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作：①用手按住測(cè)壓表與氣囊接口，避免漏氣；②觀察壓力指針是否在正常范圍25～30 cmH2O內(nèi)，③若指針＞30 cmH2O，需行放氣處理；若指針＜25 cmH2O，需進(jìn)行充氣。每4小時(shí)測(cè)量一次。

觀察組在按標(biāo)準(zhǔn)操作注氣后，采用專用PORTEX氣囊測(cè)壓表聯(lián)合金伽利略呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)漏氣的情況，①連接電源，設(shè)置氣囊壓力控制在25～30 cmH2O范圍；②確認(rèn)人工氣囊與儀器充氣口相連；③打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，按“開(kāi)始”鍵，儀器可自動(dòng)充氣，若氣囊內(nèi)壓力達(dá)到25～30 cmH2O范圍后，儀器會(huì)自動(dòng)停止充氣，若氣囊內(nèi)壓力低于25～30 cmH2O范圍，儀器又會(huì)自動(dòng)充氣。

在氣囊壓力監(jiān)測(cè)時(shí)進(jìn)行的護(hù)理干預(yù)：①在調(diào)零、翻身或患者處于煩躁的狀態(tài)，護(hù)理人員要防止管道的脫落；②若患者意識(shí)清醒的患者使用呼吸機(jī)，可能在治療的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁不安等不良情緒，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，告知患者人工氣道的用途，機(jī)械通氣及人工氣道可對(duì)疾病治療帶來(lái)怎樣的幫助，緩解患者的不良情緒，避免不良情緒影響治療效果延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間；③若氣囊內(nèi)壓力過(guò)高，可適量放氣，壓力指示針在綠色范圍內(nèi)即可；④定期檢查呼吸導(dǎo)管與呼吸氣囊的連接處否存在漏氣的現(xiàn)象。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組氣管插管的時(shí)間、ICU住院時(shí)間及VAP的發(fā)生情況。VAP的確診指標(biāo)依據(jù)《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》中的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；觀察兩組在ICU住院期間患者誤吸、反流及氣管黏膜損傷的發(fā)生情況及兩組氣囊壓力發(fā)生漏測(cè)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者通氣治療的效果比較

觀察組氣管插管的時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組VAP的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者通氣治療的效果

2.2 兩組患者誤吸、反流及氣管黏膜損傷的發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生誤吸、反流及氣管黏膜損傷的總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者誤吸、反流及氣管黏膜損傷的發(fā)生率[n（%）]

2.3 兩組氣囊壓力發(fā)生漏測(cè)的情況比較

觀察組無(wú)側(cè)漏例數(shù)57例，發(fā)生側(cè)漏0例；對(duì)照組中無(wú)側(cè)漏例數(shù)50例，發(fā)生側(cè)漏6例，觀察組的側(cè)漏率為0，對(duì)照組的側(cè)漏率為10.71%，觀察組氣囊壓力的漏測(cè)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.767，P=0.003）。

3 討論

機(jī)械通氣是重癥患者維持呼吸功能正常運(yùn)行的關(guān)鍵，但是長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，會(huì)增加患者患VAP的機(jī)率[8-10]。VAP是特殊但又常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎，是機(jī)械通氣過(guò)程中最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[11-12]。人工氣道的有效建立，需要保證氣囊內(nèi)的壓力在安全有效的范圍。如果氣道壓力過(guò)小，口腔中的分泌物或胃內(nèi)容物反流容易誤入氣道，增加患者患VAP的風(fēng)險(xiǎn)，若氣囊內(nèi)的壓力過(guò)大，會(huì)壓迫局部黏膜造成損傷[13-14]。氣囊壓力測(cè)壓表法可以簡(jiǎn)單、較準(zhǔn)確的測(cè)量出氣囊內(nèi)的壓力，但是由于護(hù)士的日常工作較多且繁瑣，容易出現(xiàn)漏測(cè)的現(xiàn)象，且氣囊壓力表測(cè)量壓力可能出現(xiàn)一定的偏差，影響患者的康復(fù)進(jìn)程[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組氣管插管的時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組VAP的發(fā)生率為3.51%，低于對(duì)照組的10.71%，觀察組中發(fā)生誤吸患者1例，反流患者1例，氣管損傷黏膜患者3例；觀察組中發(fā)生誤吸患者5例，反流患者5例，氣管損傷黏膜患者5例；觀察組發(fā)生誤吸、反流及氣管黏膜損傷的總發(fā)生率要低于對(duì)照組，提示囊壓力表聯(lián)合呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力的治療效果要優(yōu)于氣囊壓力測(cè)壓表法，可以有效地控制氣囊內(nèi)的壓力，減少患者氣道黏膜的損傷，且具有較好的安全性，為患者預(yù)后提供有效保障?；颊叩暮粑?、吞咽、咳嗽等運(yùn)動(dòng)會(huì)造成人工氣道氣囊內(nèi)的壓力下降，而人工氣道的密閉性發(fā)生變化，口腔中的分泌物和胃內(nèi)容物反流進(jìn)入氣道，造成了肺部的感染，增加了治療的難度，延長(zhǎng)患者脫管時(shí)間和出院時(shí)間，同時(shí)也增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用[17-18]。由于護(hù)理人員日常的護(hù)理工作較繁瑣，很難做到按時(shí)為患者測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，氣囊壓力下降不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，氣囊上方的分泌物可隨著呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)入氣道，造成誤吸，且在建立人工氣道時(shí)，環(huán)狀軟骨可能會(huì)出現(xiàn)鈣化的現(xiàn)象，導(dǎo)致氣管的彈性下降，氣管壁變硬，氣道內(nèi)壓力增大，進(jìn)而出現(xiàn)側(cè)漏的現(xiàn)象[19]。本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，觀察組氣囊壓力的漏測(cè)率低于對(duì)照組，使用囊壓力表聯(lián)合呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力，當(dāng)氣囊內(nèi)的壓力高于或低于設(shè)定范圍，監(jiān)護(hù)儀就會(huì)發(fā)出警報(bào)，提示護(hù)理人員需采取相應(yīng)的干預(yù)措施，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O范圍中，不僅有效地避免了因氣道壓力過(guò)大而出現(xiàn)側(cè)漏或造成患者氣道黏膜損傷、壞死等不良反應(yīng)，還減少了護(hù)士的工作量，保證了氣囊內(nèi)的壓力水平，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，有助于提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量[20]。

綜上所述，氣囊壓力表聯(lián)合呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力可以減少誤吸、反流的發(fā)生，降低VAP的發(fā)生率，加快患者的康復(fù)進(jìn)程。