ICU亞譫妄高危患者綜合干預(yù)方案的制訂及實踐

蔣雅瓊 劉 穎 王 穎 朱 浩

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江蘇省南通市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇南通226001

譫妄（delirium）是一組以注意力缺損、思維混亂、意識模糊、精神狀態(tài)波動為表現(xiàn)的急性認知障礙綜合征[1]。隨著人們對譫妄認識的不斷發(fā)展，越來越多的研究開始把注意力放在譫妄陽性與陰性之間的灰色領(lǐng)域上。當患者沒有達到譫妄的診斷標準，卻呈現(xiàn)出部分的譫妄癥狀比如意識障礙、思維紊亂、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。國外學(xué)者已經(jīng)開始重視這種現(xiàn)象，并將這一現(xiàn)象命名為亞譫妄綜合征（subsyndromal delirium，SSD）[2-4]，主要有注意力不集中，思考能力下降、坐立不安、焦慮、易怒、困倦、刺激超敏、噩夢等一個或多個臨床表現(xiàn)，呈現(xiàn)出譫妄的部分癥狀。研究發(fā)現(xiàn)[5-9]：術(shù)后、老年、癡呆史、脫水、感染、疼痛、低日常生活能力、骨折、男性、機械通氣等是SSD的危險因素。目前國內(nèi)對SSD研究還處于初級階段[10]，常規(guī)對SSD患者進行干預(yù)，但并未對SSD高風(fēng)險患者在入住重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）時即時進行健康評估、護理指導(dǎo)和干預(yù)，罕見對SSD高風(fēng)險人群的預(yù)防工作。本研究探討綜合干預(yù)方案對預(yù)防SSD的高危人群發(fā)展為SSD的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年6月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU的患者作為研究對象，首先把符合條件的患者以入科的先后順序進行編號（1-120），然后按照隨機數(shù)字表法，選擇第16頁第三行最左開始連續(xù)120個隨機數(shù)字與編號相對應(yīng)，按照隨機數(shù)字大小進行排序，其中相同數(shù)字以先出現(xiàn)的數(shù)字為大，前60個為對照組，后60個為試驗組。

納入標準：①年齡≥18周歲；②患者入住ICU并停留時間≥24 h；③能正常溝通交流者；④患者或家屬知情同意，自愿參加。排除標準：①入住ICU時已經(jīng)出現(xiàn)意識障礙；②既往有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史、物質(zhì)濫用史者；③入住時已經(jīng)處于譫妄狀態(tài)者；④顱腦損傷及顱腦手術(shù)患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，所有研究對象簽署知情同意書，自愿參與研究。

本研究共納入120例ICU清醒患者。試驗組60例，其中年齡37～77歲，平均（74.5±14.5）歲；APACHEⅡ評分（21.6±2.8）分；對照組60例，其中年齡21～78歲，平均（75.3±15.8）歲； APACHEⅡ評分（20.8±2.5）分。兩組的年齡、APACHEⅡ評分等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采用ICU常規(guī)干預(yù)[11]，包括基礎(chǔ)護理、心理護理、每日喚醒、進行呼吸同步訓(xùn)練、合理選擇鎮(zhèn)靜劑和早期活動。

1.2.2 試驗組 在對照組干預(yù)方法的基礎(chǔ)上，實施綜合干預(yù)措施。

1.2.2.1 團隊建設(shè)和職責(zé) 組建“五干預(yù)團隊”，由主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、副主任護師1名、主管護師5名組成。醫(yī)生負責(zé)患者疾病診斷，評估患者的意識狀況，決定是否進行藥物干預(yù)。護士進行SSD評估，進行床邊干預(yù)和正確實施醫(yī)囑。同時建立干預(yù)操作流程和監(jiān)測表格。一名護士進行資料錄入，研究前人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2.2 實施綜合干預(yù)措施 本研究的綜合干預(yù)措施我們將之歸納總結(jié)為“五干預(yù)”，具體如下。在進行基礎(chǔ)護理、心理護理、每日喚醒、呼吸同步訓(xùn)練、合理選擇鎮(zhèn)靜劑和早期活動的同時，針對評估問題給予五干預(yù)，包括人文干預(yù)、物理干預(yù)、感知干預(yù)、認知和定向力干預(yù)、藥物干預(yù)。（1）人文干預(yù)。①讓患者感到被尊重，操作時使用隔簾或屏風(fēng)，做好隱私保護；②有條件者盡量安排單間，以免搶救等操作對患者心理帶來的負面影響；③合理安排治療護理頻次，維持正常生物鐘時間，休息時使用眼罩及耳塞[12]，保證患者睡眠質(zhì)量。（2）物理干預(yù)。①降低各種儀器聲音和電話鈴聲，及時處理各類儀器的報警聲；②減少對患者的打擾，如工作人員的談話聲等；③每日上午護理期間采用音樂療法，播放的音量控制在35～45 dB。（3）感知干預(yù)。①病情允許情況下，外送檢查時家屬提前到位陪同，讓家屬有機會多接近患者，適當增加家屬的探視次數(shù)和延長每次探視時間，采用多種探視方法如微信視頻探視等解決家屬不能至床邊等特殊情況，鼓勵家屬和朋友定期探視，減輕患者孤獨感；②在患者可視范圍內(nèi)懸掛時鐘、日歷以便讓患者保持時間概念，改善患者的感覺缺少情況。（4）認知和定向力干預(yù)。每天固定專業(yè)人員、固定時間進行干預(yù)。①時間認知干預(yù)：幫助提高患者時間和空間定向力；制作帶有與文字相符的圖案提示卡，采用這種提示卡可以幫助強化對患者的時間定向管理。②環(huán)境認知干預(yù)：工作人員相對固定；護士每天與患者進行溝通，講解治療效果較好的病例，增加患者治療的信心。③定向力訓(xùn)練：為無法進行語言表達的患者，如人工氣道患者提供護患溝通卡片，或使用紙筆進行書寫溝通表達需求；采用通俗易懂的語言為患者講解疾病相關(guān)知識，加深其對自身疾病的認知；協(xié)助患者了解自己的治療和相關(guān)操作。（5）藥物干預(yù)。ICU患者病情復(fù)雜，人工氣道患者比例多，患者視聽能力弱、理解能力差、配合度低等多種因素影響SSD護理干預(yù)的效果[13]。早期干預(yù)SSD高危人群是可以減少其危害，但依然有發(fā)生譫妄和亞譫妄的幾率。按醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行藥物干預(yù)，精準用藥，注意觀察藥物的作用和副作用。

1.2.3 質(zhì)量控制 團隊由護士長負責(zé)組建和管理，與科主任共同協(xié)商。研究過程中，由本項目組指派臨床監(jiān)察員（1名醫(yī)師、1名護師）進行現(xiàn)場監(jiān)督訪問指導(dǎo)干預(yù)措施實施，以保證嚴格實施研究方案的所有內(nèi)容。建立團隊微信群，對患者的病情進行跟蹤，遇到問題進行及時討論、分析、處理。護士長每天檢查表格書寫情況，及時糾正問題，根據(jù)需要進行再次培訓(xùn)和考核。

1.3 觀察指標和評價指標

監(jiān)護護士實施相關(guān)資料的收集，入科后填寫一般資料，包括性別、年齡、診斷、婚姻情況、文化程度、支付形式、宗教信仰、機械通氣、吸煙、飲酒、職業(yè)、APACHEII評分、ICU入住時間；每8小時使用ICU意識模糊評估表[14]（ICU-CAM）進行評估，將評估結(jié)果填寫在核查表內(nèi)。

通過比較兩組患者在ICU住院期間譫妄發(fā)生率（同期發(fā)生譫妄例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)患者的總例次數(shù)×100%）、亞譫妄發(fā)生率（同期發(fā)生亞譫妄例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)患者的總例次數(shù)×100%）、亞譫妄持續(xù)時間（CAM評估結(jié)果由陽性轉(zhuǎn)陰性的時間）、非計劃性拔管率（同期發(fā)生非計劃性拔管例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)患者留置管道的總例次數(shù)×100%）、約束率（同期進行身體約束例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)患者總例次數(shù)×100%）、機械通氣時間（同期使用機械通氣患者的天數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)患者住院總天數(shù)×100%）、鎮(zhèn)靜劑日均費用（同期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑費用/統(tǒng)計周期內(nèi)患者住院的總天數(shù)×100%）、ICU住院時間和患者滿意度[15]（總滿意度=接受調(diào)查中滿意例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)患者的總例次數(shù)×100% ）對早期綜合干預(yù)策略進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)雙人統(tǒng)一編碼錄入，核對無誤后運用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU患者譫妄相關(guān)情況結(jié)果比較

試驗組患者在ICU住院期間譫妄發(fā)生率、亞譫妄發(fā)生率、亞譫妄持續(xù)時間均低于對照組組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者譫妄相關(guān)情況比較

2.2 兩組ICU患者其他相關(guān)情況結(jié)果比較

試驗組患者在ICU住院期間機械通氣時間、約束率、鎮(zhèn)靜劑日均費用、ICU住院時間均低于對照組（P＜0.05），患者滿意度高于對照組（P＜0.05），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組非計劃性拔管率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者其他情況比較

3 討論

3.1 綜合干預(yù)可以降低亞譫妄高危人群亞譫妄的發(fā)生率

本研究中試驗組亞譫妄發(fā)生率為13.33%，譫妄發(fā)生率為6.67%，亞譫妄發(fā)生持續(xù)時間為（8.21±3.52）d，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。ICU作為SSD高發(fā)科室，需要入科即進行綜合干預(yù)措施，能明顯降低SSD的發(fā)生率、亞譫妄發(fā)生持續(xù)時間。按照2018年《中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》推薦，本研究中兩組均應(yīng)用瑞芬太尼及右美托咪定給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，躁動鎮(zhèn)靜（RASS）評分-2～0分，試驗組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑人均日費用為（532.34±52.22）元、機械通氣時間為（11.24±5.32）d、入住 ICU 時間為（18.22±5.44）d，低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對SSD高?；颊哌M行早期干預(yù)，可以減低機械通氣時間，改善疾病轉(zhuǎn)歸情況，為患者節(jié)約住院費用。

3.2 綜合“五干預(yù)”方案，使ICU亞譫妄的干預(yù)管理措施更加具有可行性和規(guī)范性

在本研究中每8小時進行一次ICU-CAM評估，必要時及時增加SSD評估頻次；在目前進行ICUCAM評估研究中，本研究細化了評估時間，可以給臨床護士對評估頻次起到指導(dǎo)作用。護士參與干預(yù)措施的制訂，優(yōu)化護理流程，同時提高患者的主觀能動性。護士與患者充分溝通，護患之間增加信任度，提高了患者滿意度（P＜0.05），有利于促進患者康復(fù)，緩解患者不良情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量?；颊咴敢馀浜献o士，試驗組約束率是25.00%，低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。約束降級管理有利于促進肢體活動，改善患者疾病預(yù)后[16]，與護士對患者的關(guān)注度增加有關(guān)。綜合“五干預(yù)”方案，能促進醫(yī)護之間的有效溝通，醫(yī)護合作的專業(yè)團隊對入住ICU亞譫妄高危人群進行干預(yù)，患者得到連續(xù)性、個性化的干預(yù)支持。

3.3 局限及結(jié)論

本研究試驗組2例、對照組3例患者發(fā)生非計劃性拔管，均為后期發(fā)展為譫妄的患者，試驗組和對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但本研究中未能對插管患者合作程度、牙齒咬合、導(dǎo)管移動度、腕部約束等[17]情況進行比較，后續(xù)可以開展大樣本研究進行驗證完善。

綜上所述，對于ICU患者，我們需要提高警惕，及時對患者進行風(fēng)險性評估，及時識別SSD。綜合干預(yù)可以降低亞譫妄高危人群譫妄的發(fā)生率，綜合“五干預(yù)”方案，使ICU亞譫妄的干預(yù)管理措施更加具有可行性和規(guī)范性。本文中介紹的綜合干預(yù)方案可以對ICU亞譫妄的高?；颊咂鸬筋A(yù)防作用。多種形式對患者行生理、心理、全面、全程、整體的綜合護理干預(yù)在改善其生活方式和生存質(zhì)量方面有著舉足輕重的作用。