不同血凝管對腫瘤患者凝血功能的影響

龐乃奇 李佩章 王 英 謝 娟 李美琴 歐 超

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西南寧530021

近幾年凝血功能檢測的標(biāo)準(zhǔn)化得到了大家地重視，而采血管質(zhì)量和性能是采血標(biāo)準(zhǔn)化不可忽視的問題[1]。許多研究表明大部分惡性腫瘤患者都存在不同程度凝血功能異常，凝血功能檢測在腫瘤患者診斷、治療、預(yù)后等方面有著不可替代的作用[2-3]，因此凝血功能檢測的質(zhì)量保證在惡性腫瘤的診療過程中尤為重要。本研究分別用國產(chǎn)和進(jìn)口血凝管所采集的樣本進(jìn)行凝血功能檢測，旨在通過比較分析兩種血凝管的一般性能和凝血功能檢測結(jié)果的差異，了解兩種血凝管之間性能的差異，以期為臨床凝血功能檢測選擇更合適的血凝管提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11—12月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院350例腫瘤患者的凝血樣本進(jìn)行不合格率統(tǒng)計(jì)。選取2019年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院住院的62例腫瘤患者作為腫瘤患者組，男42例，女20例，年齡25～64歲，平均（49.95±9.00）歲；選取同期23例健康體檢者作為健康人群組，男15例，女8例，年齡29～61歲，平均（46.83±8.59）歲。在腫瘤患者組中，檢測前一周接受過低分子肝素治療的腫瘤患者共18例（以下統(tǒng)稱肝素組），男11例，女7例，年齡26～62歲，平均（44.89±10.01）歲；未接受低分子肝素治療的共44例（以下統(tǒng)稱非肝素組），男28例，女16例，年齡25～64歲，平均（48.73±8.73）歲。對各組間性別和年齡進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 采血管

A管為威海宏宇公司提供的國產(chǎn)枸櫞酸鈉血凝管（批號19080401），含3.2%枸櫞酸鈉抗凝劑，抗凝劑與采血比例為1∶9，標(biāo)準(zhǔn)采血量為1.8 ml,采血管總?cè)萘? ml，采血后有3 ml死腔；B管為美國BD公司提供的進(jìn)口枸櫞酸鈉血凝管（批號9072861），含3.2%枸櫞酸鈉抗凝劑，抗凝劑與采血比例為1∶9，標(biāo)準(zhǔn)采血量為2.7 ml，滿管采血，采血后無死腔。

1.3 儀器和試劑

儀器：①日本希森美康CS-5100全自動血凝儀[測定凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝 血 酶 時(shí) 間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、抗凝血酶Ⅲ活性（antithrombin Ⅲ activity，AT-Ⅲ%）]；②北京賽科希德SF-8100全自動血凝儀[測定D-二聚體（D-Dimer，DD）]。儀器操作嚴(yán)格按照儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。

試劑：①CS-5100血凝儀采用Siemens試劑，試劑批號分別為 PT（565635）、APTT（557292）、TT（49108）、FIB（565006）、AT- Ⅲ%（49180）；②SF-8100血凝儀采用賽科希德D-二聚體試劑,批號為R6Y19G1。

1.4 方法

隨機(jī)收集分別用A管和B管采集的凝血樣本各350份，采血由同一護(hù)士完成，統(tǒng)計(jì)和比較兩種采血管樣本不合格率是否有差異。另外，實(shí)驗(yàn)各組分別用A管和B管同時(shí)抽取肘部靜脈血各一管，抽血由同一名護(hù)士完成，樣本采集后充分混勻且所采集樣本無溶血、脂血、黃疸等情況。按照第4版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]要求，樣本采集后立即分離缺乏血小板血漿（3000r/min,15min），并于2 h內(nèi)完成PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ%、DD的測定，并對比各組中兩種采血管PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ%、DD結(jié)果是否有差異。

1.5 觀察指標(biāo)

本實(shí)驗(yàn)所觀察的指標(biāo)為A管和B管所采集樣本的不合格率；通過各實(shí)驗(yàn)組中實(shí)驗(yàn)對象同時(shí)用A管和B管采集的樣本所檢測的凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ%、DD。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A管和B管不合格樣本情況統(tǒng)計(jì)

A管所采集的350例樣本，出現(xiàn)樣本采血量過少6例，樣本采血量過多8例，樣本凝結(jié)4例，合格樣本332例，不合格樣本18例，不合格率為5.14%。B管所采集的350例樣本，未出現(xiàn)樣本采血量過少或過多現(xiàn)象，出現(xiàn)樣本凝結(jié)1例，合格樣本349例，不合格樣本1例，不合格率為0.29%。A管樣本不合格率高于B管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 A管和B管不合格樣本情況比較[n（%）]

2.2 健康人群組不同血凝管凝血功能檢測結(jié)果情況比較

健康人群組B管與A管比較,APTT、TT、FIB、DD結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PT、AT-Ⅲ%結(jié)果，A管低于B管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 健康人群組不同血凝管凝血功能檢測結(jié)果比較（）

表2 健康人群組不同血凝管凝血功能檢測結(jié)果比較（）

血凝管 n PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） AT-Ⅲ% DD（mg/L）A 管 23 11.43±1.05 28.35±5.50 17.37±1.64 3.09±0.69 102.13±10.96 0.28±0.17 B 管 23 12.74±1.27 28.54±5.53 17.44±1.73 3.04±0.59 109.60±13.90 0.29±0.17 t值 -6.650 -1.005 -0.724 0.790 -5.037 -1.053 P值 0.000 0.326 0.477 0.438 0.000 0.304

2.3 腫瘤患者組不同血凝管凝血功能檢測結(jié)果比較

腫瘤患者組B管與A管比較，APTT、TT、FIB、DD結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PT、AT-Ⅲ%結(jié)果，A管低于B管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 腫瘤患者組不同血凝管凝血功能檢測結(jié)果比較（）

表3 腫瘤患者組不同血凝管凝血功能檢測結(jié)果比較（）

血凝管 n PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） AT-Ⅲ% DD（mg/L）A 管 62 12.19±1.29 27.18±5.47 17.40±1.56 3.90±1.73 95.44±15.95 1.89±1.92 B 管 62 13.22±1.31 27.48±5.88 17.49±1.51 3.84±1.71 102.32±16.60 1.87±1.96 t值 -7.470 -1.719 -1.166 1.807 -10.469 0.229 P值 0.000 0.091 0.248 0.076 0.000 0.820

表5 非肝素組不同血凝管凝血功能檢測結(jié)果（）

表5 非肝素組不同血凝管凝血功能檢測結(jié)果（）

血凝管 n PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） AT-Ⅲ% DD（mg/L）A 管 44 11.91±1.18 26.69±5.53 17.79±1.47 3.46±1.48 98.91±16.16 1.87±2.12 B 管 44 12.87±1.25 26.46±5.91 17.86±1.44 3.41±1.47 105.36±16.76 1.84±2.15 t值 -5.917 1.484 -0.690 1.193 -8.493 0.411 P值 0.000 0.145 0.494 0.239 0.000 0.683

2.4 肝素應(yīng)用在不同血凝管凝血功能檢測結(jié)果比較

肝素組B管與A管比較，TT、FIB、DD結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PT、APTT、AT-Ⅲ%結(jié)果，A管低于B管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。非肝素組B管與A管比較，APTT、TT、FIB、DD結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PT、AT-Ⅲ%結(jié)果，A管低于B管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4～5。

表4 肝素組不同血凝管凝血功能檢測結(jié)果（）

表4 肝素組不同血凝管凝血功能檢測結(jié)果（）

血凝管 n PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L） AT-Ⅲ% DD（mg/L）A 管 18 12.88±1.30 28.37±5.28 16.45±1.38 4.96±1.87 86.96±12.04 1.92±1.36 B 管 18 14.06±1.07 29.97±5.15 16.59±1.32 4.88±1.84 94.91±13.98 1.96±1.45 t值 -4.545 -5.177 -1.333 1.724 -6.126 -0.698 P值 0.000 0.000 0.200 0.103 0.000 0.495

3 討論

在腫瘤患者中，手術(shù)、放療、化療等是主要的治療手段，但有研究表明，手術(shù)、放療、化療等治療手段都有可能增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[5]，因此對于腫瘤患者手術(shù)及放化療前后靜脈血栓形成的診斷、治療、預(yù)后等各方面,及時(shí)準(zhǔn)確地掌握患者的凝血功能狀態(tài)是至關(guān)重要的。然而凝血功能檢測的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性與采血管的質(zhì)量息息相關(guān)，因此選擇優(yōu)質(zhì)的血凝管是凝血功能檢測質(zhì)量保證的前提。

A管所采集的350例樣本，不合格率為5.14%，B管所采集的350例樣本，不合格率為0.29%。B管樣本不合格率明顯低于A管，這可能與B管負(fù)壓恒定、雙層管壁、管壁材質(zhì)等因素有關(guān)。B管負(fù)壓恒定可能很大程度上可以減少因采血人員人工判別拔管時(shí)刻而造成的采血量不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。另外B管內(nèi)層材質(zhì)為聚丙烯（PP），與A管聚乙烯對苯二酸鹽（PET）材質(zhì)相比，聚丙烯（PP）對血小板的激活率更低，同時(shí)PP材質(zhì)較PET材質(zhì)有更好的液態(tài)保持性，更好地防止抗凝劑的揮發(fā)，從而可能可以更有效地減少樣本凝結(jié)現(xiàn)象的發(fā)生[6]。

本實(shí)驗(yàn)?zāi)δ軝z測結(jié)果中，健康人群組和腫瘤患者組B管與A管比較結(jié)果相同。APTT、TT、FIB、DD結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此看出B管與A管在正常人和腫瘤患者的APTT、TT、FIB、DD項(xiàng)目檢測上的結(jié)果并未有很大差異。PT結(jié)果均為A管低于B管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。張麗華等[1]研究發(fā)現(xiàn)，血凝管有無“死腔”對PT結(jié)果影響不大，而本實(shí)驗(yàn)兩種血凝管PT結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其主要原因可能是：A管的膠塞中含有較高濃度的鎂離子，會使PT檢測結(jié)果出現(xiàn)假性減低，而B管采用低鎂膠塞，可以減少這一假性減低的現(xiàn)象[7]。PT/INR的假性減低可能會造成口服抗凝藥劑量的錯誤增加，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。另外PT可用于監(jiān)測孕婦DIC的預(yù)防和治療，假性減低可能會導(dǎo)致孕婦DIC的誤診[9]；PT假性減低，可能還會導(dǎo)致肝硬化Child-Pugh分級及MELD評分過低，從而低估病情[10]。AT-Ⅲ%結(jié)果均為A管低于B管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？鼓涪笫且环N絲氨酸蛋白酶抑制劑，主要由肝臟合成，是人體血液抗凝系統(tǒng)中主要的抗凝血酶[11]。目前國內(nèi)外較少報(bào)道不同血凝管對AT-Ⅲ%結(jié)果影響的研究。本實(shí)驗(yàn)兩種血凝管AT-Ⅲ%檢測結(jié)果出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因分析如下：希森美康CS-5100全自動血凝儀AT-Ⅲ%檢測原理為應(yīng)用肝素使標(biāo)本中抗凝血酶轉(zhuǎn)換成抑制劑，使凝血酶失活，殘余凝血酶采用動力學(xué)方法測量405 nm吸光度的增加，樣本中吸光度的變化與AT-Ⅲ%呈負(fù)相關(guān)。國內(nèi)外均有學(xué)者研究表明，采血管死腔會增加血小板與管壁的作用機(jī)會，死腔中的氣體也會對血小板起到激活作用，使血小板激活而釋放出PF4，PF4能與樣本中肝素中和，從而降低肝素活性[12-13]，肝素活性減低則會降低抗凝血酶轉(zhuǎn)換成凝血酶抑制劑的概率，殘余凝血酶增加，最后導(dǎo)致AT-Ⅲ%的假性減低。

肝素組和非肝素組PT、TT、FIB、DD、AT-Ⅲ%的比較結(jié)果與健康人群組、腫瘤患者組相同。不同的是肝素組中，APTT結(jié)果A管結(jié)果比B管低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而非肝素組中，APTT結(jié)果A管與B管比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果顯示，在未接受肝素治療的腫瘤患者中，不同血凝管對APTT結(jié)果的影響不大，但對于接受肝素抗凝治療的患者，APTT結(jié)果受影響更大。原因可能為有死腔血凝管更易激活血小板，釋放出PF4，PF4中和樣本中肝素，降低肝素活性，從而導(dǎo)致APTT假性降低[12-13]。APTT是測定內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較為敏感和最為常用的指標(biāo)，同時(shí)也是監(jiān)測肝素治療效果的首選指標(biāo)[14]。惡性腫瘤患者血液普遍存在高凝狀態(tài)，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)比非腫瘤患者高4～6倍[15]，而低分子肝素的預(yù)防性應(yīng)用可顯著降低癌癥手術(shù)中血栓的發(fā)生率[16]，因而采用無死腔血凝管進(jìn)行APTT檢測，可能可以更加準(zhǔn)確、安全地對肝素用藥進(jìn)行監(jiān)測。

綜上所述，進(jìn)口血凝管負(fù)壓恒定、雙層管壁、內(nèi)層PP材質(zhì)等特點(diǎn)可以有效降低采血過程中出現(xiàn)的不合格樣本數(shù)量，避免患者重復(fù)多次采血，節(jié)省臨床及檢驗(yàn)的人力資源。在常規(guī)的PT、AT-Ⅲ%檢測和經(jīng)肝素治療患者的APTT檢測中，進(jìn)口血凝管所檢測的結(jié)果可能更加可靠。在臨床工作中，進(jìn)行凝血功能檢測前應(yīng)根據(jù)患者具體病情和自身檢測項(xiàng)目需求，選擇合適的采血管，提高檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。本實(shí)驗(yàn)樣本例數(shù)偏少，對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和研究有一定局限性，希望日后收集更多樣本進(jìn)行不同采血管對檢驗(yàn)結(jié)果影響的研究。