PDCA循環(huán)管理法在我院外科質(zhì)子泵抑制劑使用中的運用

劉濤，葉銀梅，劉煜，于文彬，馬鵬，蔡江霞，張笑穎

（巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院，新疆 庫爾勒）

0 引言

質(zhì)子泵抑制劑（Proton Pump Inhibitor, PPI）通過抑制胃壁細胞上的H+/K+-ATP酶，強而持久地抑制胃酸分泌，目前PPI廣泛用于治療胃食管反流病、消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染、上消化道出血、卓-艾綜合征等酸相關(guān)性疾病。應(yīng)激性潰瘍（Stress Ulcer, SU）是指機體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。因而，預(yù)防SU是救治危重癥患者不可忽視的環(huán)節(jié)。SU在內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、消化道潰瘍[1]等。

國內(nèi)相關(guān)報道顯示，77%以上使用PPI的住院患者屬于預(yù)防性用藥，預(yù)防性使用的比例高達67.98%，無適應(yīng)證用藥最為常見，其次為用法用量不適宜、溶劑選擇不當(dāng)、存在藥物相互作用、用藥療程過長等[2]。為規(guī)范我院外科臨床使用質(zhì)子泵抑制劑，我院采用計劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、處理（A）循環(huán)管理法（PDCA）實施全程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[3]，制定了我院外科PPI合理使用相關(guān)規(guī)定，以《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2018版）》《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》《預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡專家指導(dǎo)意見》《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020年版）》《美國東部創(chuàng)傷外科協(xié)會發(fā)布的SUP指南》《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等為點評標(biāo)準(zhǔn)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于醫(yī)院2019年6月至2020年12月使用PPI病歷1800份，其中干預(yù)前組（2019年6~12月）使用PPI的病歷600份；干預(yù)組-1（2020年1~6月）使用PPI的病歷600份；干預(yù)組-2（2020年6~12月）使用PPI的病歷600份。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0版統(tǒng)計學(xué)軟件分析，組間數(shù)據(jù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05表示其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 計劃與目標(biāo)（Plan）

（1）分析原因，首先所有成員通過頭腦風(fēng)暴法，將可能造成的原因按照人、機、料、法、環(huán)等因素總結(jié)，采取根本原因分析法[4]，找到我院PPI使用不合理的主要原因是：主管部門培訓(xùn)和監(jiān)管力度不到位，以及沒有制定我院外科PPI使用管理規(guī)范，信息系統(tǒng)未能進行有效干預(yù)等問題的出現(xiàn)。其次，我們決定試行運用PDCA循環(huán)管理法實施進行干預(yù)。

（2）制定計劃，制定我院外科PPI使用管理規(guī)范，以2019年6~12月PPI用藥規(guī)范使用率作為對照組，按6月為一個階段，通過兩個階段PDCA循環(huán)管理，對2020年1~12月使用PPI展開管理。力爭到2021年，我院外科PPI使用規(guī)范率達到90%以上。

1.4 培訓(xùn)與實施（Do）

1.4.1 開展培訓(xùn)

臨床藥師開展培訓(xùn)，并舉辦PPI臨床合理使用的繼續(xù)教育培訓(xùn)講座，出現(xiàn)問題較多的科室進行培訓(xùn)并考核。

1.4.2 加強監(jiān)管

臨床藥師每月對PPI進行專項點評。抽取每月100份病歷，認真點評并審查。

1.4.3 及時溝通

日常藥師查房過程中，對PPI的使用進行督促，發(fā)現(xiàn)問題與醫(yī)生交流溝通。

1.5 檢查與落實（Check）

每季度對發(fā)現(xiàn)的問題進行交流與學(xué)習(xí)，提出有效、適宜的的解決辦法。合理用藥質(zhì)控督查小組，對不合理用藥科室進行反饋并督查。對經(jīng)過2次溝通仍不改正的問題科室，院周會進行通報與批評，按獎懲辦法給予相關(guān)處罰。

1.6 效果評估和改進（Action）

通過對PPI合理使用的培訓(xùn)教育和主管部門的督導(dǎo)，臨床醫(yī)師得知PPI合理使用的重要性。干預(yù)后PPI預(yù)防用藥不適宜、藥品劑型、給藥途徑不適宜、遴選的藥品不適宜等問題明顯下降。

2 結(jié)果

經(jīng)過PDCA循環(huán)管理的干預(yù)，PPI預(yù)防用藥不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、遴選的藥品不適宜、用法、用量不適宜PPI的所占百分比分別由42.5%，18.5%，11.0% 和12.7% 降至5.33%，2.00%，3.50%和0.34%。我院外科PPI的合理使用率從干預(yù)前7.5%上升至干預(yù)后87.83%。經(jīng)組間比較其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前后PPI使用情況，見表1。

表1 干預(yù)前后PPI使用情況（n, %）

3 討論

3.1 干預(yù)效果評價

干預(yù)前（2019年6~12月）我院外科PPI預(yù)防用藥不適宜42.5%，占有較大的比例，主要表現(xiàn)：a.骨科、普外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、腫瘤外科等手術(shù)預(yù)防不適宜應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)預(yù)防性使用PPI的指征和用藥療程，手術(shù)病例病程中須有使用注射用質(zhì)子泵抑制劑的有關(guān)描述。一般手術(shù)術(shù)后（無術(shù)后禁食），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。b.一般肝病患者（無重度黃疸、無合并凝血機制障礙、無肝腎功能衰竭等），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。c.骨科、神經(jīng)外科預(yù)防激素所致胃黏膜損傷使用PPI應(yīng)嚴(yán)格評估胃腸道出血風(fēng)險，必要時再給予PPI。藥品劑型或給藥途徑不適宜18.5%，國內(nèi)外多個腫瘤化療止吐指南共識提及PPI可用于化療嘔吐的防治[5-6]，但基于目前的證據(jù)，不建議在常規(guī)化療中使用PPI進行預(yù)防嘔吐或可能發(fā)生的上消化道癥狀。若患者并發(fā)消化道癥狀可予短期PPI對癥處理，且應(yīng)盡量給予口服劑型；手術(shù)后合并一些輕癥的消化道不適癥狀，能口服給藥的，選用注射/靜脈滴注給藥。遴選的藥品不適宜11.0%兒童使用泮托拉唑及蘭索拉唑安全性尚未確定，尚無使用經(jīng)驗，而沒有優(yōu)選奧美拉唑[7]。PPI用于妊娠婦女的臨床資料有限，應(yīng)充分評估患者的風(fēng)險和獲益。PPI可少量通過血乳屏障，在哺乳期不建議使用[8]。用法、用量不適宜12.7%，單次用量過大，泮托拉唑鈉60 mg，qd或60 mg，bid，嚴(yán)重肝功能損傷需調(diào)整艾司奧美拉唑用法用量的而未作調(diào)整的，還繼續(xù)用40 mg，qd或bid。

經(jīng)過PDCA循環(huán)管理模式兩階段干預(yù)。PPI預(yù)防用藥不適宜率5.33%，藥品劑型或給藥途徑不適宜占2.00%、遴選的藥品不適宜占3.50%、用法、用量不適宜占0.34%，較干預(yù)前明顯下降，但用藥規(guī)范使用率87.83%，未達到預(yù)定的90%，說明不合理使用情況還存在，后期還需加強監(jiān)管，做好溝通工作?？傊?jīng)過PDCA循環(huán)管理干預(yù)后，干預(yù)效果突出。

3.2 管理工具帶來的幫助

實踐中，通過PDCA管理工具的實施，進一步提高了我院外科醫(yī)師合理使用PPI的意識；通過制定我院外科PPI管理規(guī)范，無預(yù)防指征使用PPI減少、藥品劑型或給藥途徑不適宜降低等，降低患者的住院費用及潛在的不良反應(yīng)風(fēng)險。通過PDCA循環(huán)管理后，我院外科不合理使用PPI得到了控制，醫(yī)師針對患者使用情況，還能在病歷中做出用藥的分析記錄，進一步達到了規(guī)范性地使用PPI。