分析Nd:YAG激光治療人工晶狀體后發(fā)障的臨床療效

孫曉敬

（衡水市第六人民醫(yī)院，河北 衡水）

0 引言

由于現(xiàn)代社會白內(nèi)障手術(shù)的高度成熟，白內(nèi)障手術(shù)是指將白內(nèi)障患者眼球中的混濁晶體取出來，再放入人工晶狀體于囊袋中[1]。但是白內(nèi)障手術(shù)完成之后，會出現(xiàn)后發(fā)障情況，而后發(fā)障發(fā)病率卻在逐漸增加。后發(fā)障作為白內(nèi)障手術(shù)之后出現(xiàn)的一種常見并發(fā)癥，它主要指晶體前囊膜的晶體上皮細胞增殖向后移形到晶體后囊膜造成的，使得原本透明的囊膜看起來像是“毛玻璃”[2-3]。本文就Nd:YAG激光治療人工晶狀體后發(fā)障的臨床療效進行分析研究，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年7月至2020年7月所收治的136例（138眼）人工晶狀體后發(fā)障患者作為研究對象。其中男性74例（74眼），女性62例（64眼）；年齡 26~90歲；并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后15例（17眼），外傷性白內(nèi)障術(shù)后5例（5眼），老年性白內(nèi)障術(shù)后116例（116眼）。本組患者均植入有PMMA硬性人工晶狀體或折疊晶體。白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體后發(fā)障時間一般為2個月至4年，術(shù)后隨訪2~24個月。后發(fā)障病情分為三級：三級后囊重度混濁，完全不見眼底的患者有10例（10眼）；二級后囊中度混濁，可見部分眼底的患者有96例（98眼）；一級后囊輕度混濁，可見眼底30例（30眼）。

1.2 方法

采用德國蔡司VISULAS YAG Ⅲ眼科激光治療儀對人工晶狀體后發(fā)障患者進行治療。在進行Nd:YAG激光手術(shù)前，要對患者進行眼壓、檢查視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡檢查后囊膜混濁程度以及記錄與瞳孔的位置關(guān)系。然后在手術(shù)前30 min滴用3次復方托品卡胺眼液，點眼丙美卡因滴眼液。最后放置角膜接觸鏡，用Nd:YAG激光以單脈沖能量：0.6 mJ為1檔，1.5 mJ為2檔，2.5 mJ為3檔，平均為2.1 mJ。脈沖次數(shù)平均為18.5次。手術(shù)時將激光雙光點準確集中于混濁的后囊膜上，從單次脈沖1檔開始，隨后逐漸增加能量，參照能夠擊破晶狀體后囊膜的最低檔脈沖能量，開始從11:00~1:00方位尋找薄弱處，大概距離中心2.5 mm，然后分別沿逆時針和順時針方向逐步切開直徑2.5~3 mm的晶狀體后囊膜，并在6:00方位保留約1 mm寬的蒂，使其連接下方周邊晶狀體后囊膜，最后震蕩、激射游離的后囊膜瓣，使其破碎，并部分向下翻轉(zhuǎn)下沉。治療后眼局部要給予常規(guī)的妥布霉素地塞米松眼液以及普拉洛芬眼液的使用。

2 結(jié)果

2.1 后發(fā)障患者治療前后視力比較

138眼術(shù)后隨訪2~24個月，其中133只眼術(shù)后視力均有一定程度上的提高，總視力提高率為96.37%，2只眼視力沒有改善，檢查時眼底為黃斑變性。后囊眼切開成功率為97.82%，因后囊膜纖維機化，膜增厚，故有3只眼無法用三檔激光能量切開后囊膜，因此放棄治療，見表1。

表1 激光治療手術(shù)后視力比較（n, %）

2.2 Nd:YAG激光治療人工晶狀體后發(fā)障手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后2~8 d所有術(shù)眼后囊膜瓣在重力作用下向后、向下翻轉(zhuǎn)，視軸區(qū)透亮，囊膜碎片下沉，人工晶狀體損傷12例，發(fā)生率為8.69%，這種情況無晶狀體裂紋出現(xiàn)，在晶狀體后表面出現(xiàn)了幾個點狀小凹痕；無虹膜炎并發(fā)癥者；不存在人工晶狀體移位、并發(fā)性眼壓升高者。

3 討論

后發(fā)障作為白內(nèi)障人工晶狀體植入手術(shù)后視力下降的主要并發(fā)癥的其中一種，主要指晶體前囊膜的晶體上皮細胞增殖向后移形到晶體后囊膜造成的，使得原本透明的囊膜看起來像是“毛玻璃”。它作為白內(nèi)障手術(shù)后的常見并發(fā)癥，其病理特征除了Soemmering環(huán)和Elsching環(huán)珍珠樣的小體之外，還形成了后囊纖維膜。后囊渾濁是因為殘余晶狀體上皮細胞纖維化并部分向后囊中心區(qū)域遷移。并且會合成并分泌多種膠原使得后囊纖維化或者皺縮，而且纖維蛋白的沉積也會為細胞的移形或增生起著支架作用。其大致可分為三類即：纖維化后囊渾濁、殘留上皮細胞增殖后囊渾濁以及混合型。因后囊渾濁引起的視力減退時間平均為19.4（3~48）mo，雖說年輕患者在白內(nèi)障手術(shù)后視力會得到明顯的提高，但是后發(fā)障發(fā)生率也極高。在老年患者中。纖維化后囊膜渾濁是比較多見的。隨著Nd:YAG激光手術(shù)的運用，可以在不開放眼球的條件下，精準的切開眼內(nèi)病理組織，這是一條安全有效的治療因各種原因?qū)е碌暮竽夷せ鞚崆闆r的途徑。

Nd:YAG激光主要是通過電離效應，于靶組織內(nèi)形成等離子體，然后利用其爆破時產(chǎn)生的沖擊波，讓組織得到裂解和破壞[4]。Nd:YAG激光屬于紅外光，它是治療人工晶狀體植入術(shù)后后囊膜混濁的主要方法。具體原理就是將激光點集中在后囊膜上，利用激光產(chǎn)生的沖擊波和物理微爆破將后囊膜完全離斷、切割[5]。這樣激光聚焦點之外的組織不會受到損害，所以此種治療方法具有并發(fā)癥少、無創(chuàng)傷的特點。

采用Nd:YAG激光治療后發(fā)障病癥時，切開后囊的大小一般情況下應與處于正常狀態(tài)下的瞳孔等大，即為2~4 mm。如果切開過小，雖然也會產(chǎn)生小孔成像的作用，這種情況下小孔周圍的殘余后囊便會影響視網(wǎng)膜成像，所以切口不能過小。其擊射方法應該從瞳孔邊緣5:00起始做順時針的擊射，第一個脈沖位置應該位于其周邊，擊射部位和方式，則應該根據(jù)膜的厚度決定。如果膜較薄且張力較大，那么在中心區(qū)域擊射2~3個脈沖即可。如果膜較厚，那么則選擇在最薄區(qū)域作為第一擊射點，這樣可以避免損傷人工晶狀體的視軸區(qū)，還能夠有效防止患者因為受到驚嚇，而使得眼位突然移動。

在本次研究中主要的并發(fā)癥為人工晶狀體的損傷。要想避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，那么在手術(shù)時準確聚焦后囊膜則是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。手術(shù)時激光能量應該從低能量開始，直到確定能量水平。對半透明較薄的后囊膜，起始脈沖點應該在靠近視軸的位置，這是因為激光脈沖點處比較薄的后囊膜它會自己裂開。所以這種情況只需要3~5個脈沖就可以切開2.5~3 mm的后囊膜。而對于較厚的后囊膜，則要選擇距離視軸3 mm處，以此作為起始脈沖點，激光孔徑大小一般為2.5~3 mm。過大的直徑會造成晶狀體移位，眼壓升高。手術(shù)之前還要安放接觸鏡，目的是為固定眼球，以及降低激光熱損傷。并且術(shù)后還要給予常規(guī)的妥布霉素地塞米松眼液以及普拉洛芬眼液，用來防止并發(fā)性眼壓增高和減輕虹膜反應。根據(jù)術(shù)后視力比較顯示，Nd:YAG激光治療效果良好，視力提高率達96.37%，手術(shù)成功率97.82%。

采用Nd:YAG激光治療人工晶狀體植入術(shù)后后發(fā)障，能夠有效地提高患者的視力，幫助患者清晰的看見這個世界。而且它還具有以下優(yōu)點：（1）不必行球后麻醉；（2）激光手術(shù)都是在裂隙燈顯微鏡下進行的，操作準確精細，患者術(shù)后反應輕、恢復較快，且患者感覺不到痛苦；（3）患者不必住院，以此能夠有效減輕患者經(jīng)濟負擔；（4）不需要切開眼球，也就避免了引起不必要的外源性感染。

綜上所述，Nd:YAG激光治療能夠避免術(shù)后并發(fā)癥，對于治療人工晶狀體術(shù)后后發(fā)障有顯著效果，是一種快捷有效、安全簡便的治療方法，已經(jīng)成為目前治療后發(fā)障的最有效措施。