大青龍湯加減灌腸聯(lián)合磷酸奧司他韋口服治療甲型流感（外寒內(nèi)熱型）的臨床觀察

張靜，任莉，劉宇

（齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院 兒科，黑龍江 齊齊哈爾）

0 引言

甲型流行性感冒（簡稱甲型流感）是由甲型流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染性疾病，此型最易發(fā)生變異，并快速大范圍蔓延、病情發(fā)展極為迅速。兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，鼻黏膜柔弱，支氣管壁薄，纖毛清除功能差，故屬高危易感人群，且年齡<2歲更易發(fā)生威脅患兒生命的疾病，如嚴(yán)重肺炎、腎功能衰竭、甚至休克。近年冬春季甲型流感較前明顯增多，為目前兒科內(nèi)重要研究方向之一。本研究運用中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒論》的方劑，大青龍湯加減配合依從性較好的灌腸方式聯(lián)合磷酸奧司他韋口服效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2020年1 月至2020年12月齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院兒科門診治療甲型流感患兒100例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。觀察組中男26例，女24例；年齡1~4歲15例，年齡4~7歲17例；年齡7~10歲18例；對照組中男27例，女23例；年齡1~4歲16例，年齡4~7歲17例，年齡7~10歲17例；兩組患兒在年齡、性別、病情方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

（1）發(fā)熱，腋溫≥37.5 ℃；（2）可見咳嗽、咽喉痛、鼻卡他或鼻塞，至少出現(xiàn)1個；（3）可能伴隨肌痛、頭痛、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀；（4）查體：面色紅赤或（和）眼結(jié)膜外眥充血；（5）甲型流感病毒核酸檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子）中的甲流病毒核酸結(jié)果呈陽性。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)兒科常見病診療指南》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合《傷寒論》第38條、96條原文，自擬外寒內(nèi)熱型。表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、身疼痛、乏力、咳嗽、煩躁、咽干痛，舌質(zhì)紅、苔薄白或黃，脈浮緊，指紋浮紅。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合甲型流感西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡1~10周歲，病程≤48 h，治療前未應(yīng)用其他藥物。（3）肺部影像學(xué)檢查未見炎性病變。（4）依從性好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）中毒型流感、胃腸型流感。（2）胸片示肺部有感染征象。（3）流感患兒屬重型及危重型的，合并其他系統(tǒng)疾病如循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等損傷的。（4）具有嚴(yán)重原發(fā)性疾病如先天性心臟病、血液病、惡性腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等的患兒。（5）對本臨床研究所用藥物成分過敏或可能過敏者。

1.5 治療方法

觀察組：給予大青龍湯加減灌腸。方藥如下：麻黃10 g，桂枝 6 g，苦杏仁 10 g，甘草 6 g，石膏 20 g，柴胡 20 g，清半夏10 g，黃芩15 g，生姜9 g，大棗10枚。由我院制劑室煎成湯劑塑封，每付取汁100 mL。1~2歲，每次10 mL，日2次灌腸；3~5歲每次15 mL，日2次灌腸；6~7歲每次20 mL，日2次灌腸；8~10歲每次30 mL，日2次灌腸。磷酸奧司他韋顆粒口服（生產(chǎn)廠家：宜昌東陽光長江藥業(yè)股份有限公司）：≤ 15 kg，30 mg，日 2 次；>15~23 kg，45 mg，日 2次；>23~40 kg，60 mg，日 2 次；>40 kg，75 mg，日 2 次。

對照組：僅給予口服磷酸奧司他韋顆粒。

療程：兩組均治療5 d后判定療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效性指標(biāo)

（1）主要相關(guān)癥狀：發(fā)熱、惡寒、身疼痛、乏力。（2）可能相關(guān)癥狀：煩躁、咳嗽、咽干痛，二便異常。（3）主要相關(guān)體征：咽部充血、顏面潮紅，舌象、指紋及脈象異常。

1.6.2 觀察方法

對合格受試者用藥前詳細(xì)記錄基本情況、病史、癥狀、體征、療前實驗室檢查等內(nèi)容，記錄療前總積分，用藥5 d后記錄療后總積分。

1.7 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)兒科常見病診療指南》中小兒感冒-時疫感冒自擬。（1）臨床痊愈：發(fā)熱、惡寒、身疼痛、乏力主要相關(guān)癥狀均消失。煩躁、咳嗽、咽干痛，二便異常可能相關(guān)癥狀均消失。咽部充血、顏面潮紅，舌象、指紋及脈象異常中有相關(guān)體征未見緩解。（2）顯效：發(fā)熱、惡寒、身疼痛、乏力主要相關(guān)癥狀大部分緩解。煩躁、咳嗽、咽干痛，二便異常部分緩解。咽部充血、顏面潮紅，舌象、指紋及脈象異常未見緩解。（3）有效：發(fā)熱、惡寒、身疼痛、乏力主要相關(guān)癥狀部分緩解。煩躁、咳嗽、咽干痛，二便異常部分緩解。咽部充血、顏面潮紅，舌象、指紋及脈象異常未見緩解。（4）無效：發(fā)熱、惡寒、身疼痛、乏力主要相關(guān)癥狀未見明顯緩解，或者出現(xiàn)癥狀加重。

1.7.2 中醫(yī)證候療效判定積分指標(biāo)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。（1）痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。（2）顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。（3）有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。（4）無效：癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

注：計算公式（尼莫地平法）為：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床總有效率比較

表1結(jié)果表明，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組臨床總有效率比較（n, %）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較

表2結(jié)果表明，兩組治療前中醫(yī)證候總積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后中醫(yī)證候總積分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明觀察組對臨床癥狀改善有良好療效；觀察組治療后中醫(yī)證候總積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組優(yōu)于對照組。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（±s）

注：觀察組治療后與治療前比較，t=5.369 ，△P<0.05；兩組療后比較，t=6.547，*P<0.05；兩組療前比較，t=0.46，**P>0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 50 14.15±2.03** 2.35±1.74△*對照組 50 13.96±1.92 3.42±2.01

3 討論

甲型流感是近幾年冬春季節(jié)危害患兒健康的主要疾病之一，因其流行性強，范圍廣，且極易引發(fā)重癥肺炎、腦炎、心肌炎等危急重癥，對社會，對家庭造成諸多困擾。西醫(yī)治療上近幾年廣泛應(yīng)用磷酸奧司他韋治療及預(yù)防甲型流感，但副作用大，療程仍長。結(jié)合中藥湯劑灌腸治療，患兒多能配合，痛苦小，治療效果明確，可明顯縮短療程，在臨床應(yīng)用中深受廣大患兒家長的歡迎。甲型流感是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，古籍中多辨為時疫感冒，屬中醫(yī)藥“外感熱病”類，即《素問.熱論》中曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！?800年前醫(yī)圣張仲景在其《傷寒論》序中曾提及其宗族人數(shù)眾多，二百有余，而后不到十年，因病死亡人數(shù)中“傷寒十居七”，從描述上可見傷寒類疾病傳染性較強，波及范圍大，極易發(fā)展為重癥?！秱摗肥讋?chuàng)了六經(jīng)辨證體系，闡述了外感熱病的傳移、演變及診治。近幾年以來的流感，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)其符合《傷寒論》中太陽病的傳變規(guī)律，大部分患者表現(xiàn)為大青龍湯證，兼有邪入少陽之小柴胡湯證，即外感風(fēng)寒，內(nèi)有郁熱，邪犯少陽之證。第38條“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！钡?6條小柴胡湯證中相關(guān)癥狀如“往來寒熱、不欲飲食、心煩、小便不利、身有微熱、或咳者”。故兩方聯(lián)合應(yīng)用治以外感風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱，和解少陽。該證屬表寒里熱，表里俱實，故宜表里雙解，寒熱并用，防止邪氣傳入。對于甲型流感治療，祖國醫(yī)學(xué)已進(jìn)行多年臨床研究，中醫(yī)辨證上多辨為時疫感冒，治療上以疏風(fēng)清熱解毒為主要治療原則，但依據(jù)近幾年臨床觀察及經(jīng)驗總結(jié)，證明部分患兒為外感風(fēng)寒邪氣之證，入里郁熱，且可循經(jīng)侵入少陽之經(jīng)，故以高熱、惡寒反復(fù)發(fā)作、煩躁等臨床表現(xiàn)為主，同時選用中藥湯劑灌腸的原因是患兒多數(shù)年齡小，口服中藥湯劑困難，經(jīng)灌腸方式給藥同時具有瀉熱通便作用，肺與大腸相表里，對肺氣肅降，緩解咳喘、發(fā)熱、流涕等肺系癥狀有益。此方中麻黃辛溫，善開腠發(fā)汗，祛在表之風(fēng)寒，開郁宣肺，在此方中為君藥。桂枝為臣藥，透達(dá)營衛(wèi)，兩藥相須為用，辛溫發(fā)汗常用組合。石膏大清氣分之熱邪、黃芩苦寒和解少陽之熱邪。柴胡透泄少陽之邪，疏散氣機郁滯，清半夏降逆理氣。苦杏仁降氣止咳為佐藥，與麻黃一宣一降，宣降肺氣，以促進(jìn)肺氣功能恢復(fù)。生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。甘草助姜棗扶正，調(diào)和藥性，助麻、杏之宣降，又能緩麻、桂之峻烈。諸藥共奏發(fā)汗解表，兼清里熱，和解少陽之功。本研究表明，觀察組總有效率為98%，對照組總有效率為86%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異，觀察組療效優(yōu)于對照組；兩組治療后中醫(yī)證候積分比較，觀察組優(yōu)于對照組。西醫(yī)學(xué)治療以抗感染對癥治療為主，現(xiàn)常用的藥物是奧司他韋，為流感預(yù)防及治療的推薦用藥，但其臨床應(yīng)用上易產(chǎn)生惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，流感病毒易變異，遠(yuǎn)期不能除外對其耐藥性增加可能。因此目前很多醫(yī)家采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療此病，在口服磷酸奧司他韋基礎(chǔ)上運用中醫(yī)藥治療方法，往往能取得更好療效，縮短病程，中醫(yī)藥治療本病是此病未來的發(fā)展趨勢。