護(hù)士主導(dǎo)下的精準(zhǔn)血糖管理模式在冠脈搭橋術(shù)伴T2DM患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

王娜，李萍

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆 烏魯木齊；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

研究指出，大約50%的糖尿病患者在一生中至少要經(jīng)歷1次手術(shù)，外科手術(shù)患者中約15%左右合并有糖尿病[1]。糖尿病患者死于冠心病者占40%以上[2]。2型糖尿病是冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素，它與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)引起的心肌血運(yùn)重建后早期和晚期不良事件發(fā)生率增加相關(guān),是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[3-4]。冠心病的發(fā)病因素之一是2型糖尿病，而且冠心病常會(huì)導(dǎo)致患者的胰島素敏感性下降，從而使血糖升高；冠心病和糖尿病兩者相互影響，加上情緒緊張、手術(shù)刺激等因素，冠心病合并糖尿病患者更易出現(xiàn)血糖波動(dòng)較大等問題，且血糖持續(xù)過高，會(huì)影響手術(shù)切口的愈合，進(jìn)一步加重心血管疾病。血糖控制良好對(duì)減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要[5]。為更好的控制行冠脈搭橋術(shù)的2型糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖，我們采用護(hù)士主導(dǎo)下的精準(zhǔn)血糖管理模式對(duì)其進(jìn)行血糖控制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年12月至2020年6月入住新疆某三甲醫(yī)院心臟外科預(yù)行冠脈搭橋術(shù)的2型糖尿病患者100例；根據(jù)隨機(jī)數(shù)值表，隨機(jī)將100例研究對(duì)象分為對(duì)照組（50例）和干預(yù)組（50例），最后對(duì)照組脫落2例，干預(yù)組脫落5例。對(duì)照組男性25例、女性23例，平均（43.56±9.70）歲；干預(yù)組男性23例、女性22例，平均（44.84±9.10）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，并預(yù)行冠脈搭橋術(shù)糖尿病患者。①年齡≥18歲且<75歲；②無精神障礙；③無心腦血管、肝腎等嚴(yán)重并發(fā)癥；④擇期進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)的患者；⑤知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需行急診手術(shù)者；②不能配合圍手術(shù)期全程使用胰島素泵者；③近期使用過影響血糖升高的藥物者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①圍手術(shù)期死亡者；②圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者；③圍手術(shù)期未能全程使用胰島素泵的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 血糖目標(biāo)值

根據(jù)《圍手術(shù)期血糖管理專家共識(shí)》指出的血糖管理目標(biāo)值。設(shè)定本次研究的血糖目標(biāo)值空腹血糖/餐前血糖8~10 mmol/L，餐后2 h血糖/不能進(jìn)食時(shí)的隨機(jī)血糖8~12 mmol/L，短時(shí)間<15 mmol/L也可接受。護(hù)士參照血糖目標(biāo)值和患者個(gè)體差異，進(jìn)行胰島素劑量的調(diào)劑。

1.2.2 血糖監(jiān)測(cè)方法

根據(jù)《住院成人血糖患者血糖監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)協(xié)議處方共識(shí)》圍手術(shù)期：正常飲食者，監(jiān)測(cè)空腹、3餐后2 h、睡前血糖；禁食者：每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次；危重癥、大手術(shù)、或持續(xù)靜脈輸注胰島素者：每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。在根據(jù)協(xié)議處方指導(dǎo)下進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。

1.2.3 干預(yù)方法

基線調(diào)查患者的基本資料及糖化血紅蛋白、空腹血糖、3餐后2 h血糖、隨機(jī)血糖等生化指標(biāo)。對(duì)兩組患者均加強(qiáng)健康教育，教育內(nèi)容包括：飲食、運(yùn)動(dòng)、自我管理、術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)等；強(qiáng)化治療期間監(jiān)測(cè)空腹、3餐后2 h及睡前血糖，必要時(shí)加測(cè)凌晨3:00血糖；低血糖時(shí)，常規(guī)按低血糖診療流程處理[6-8]；出院時(shí)根據(jù)患者血糖波動(dòng)情況調(diào)整皮下胰島素劑量。

1.2.3.1 對(duì)照組

由內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診制定強(qiáng)化方案：基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素多次皮下注射，護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行，做好患者的教育。高血糖時(shí)，根據(jù)患者的血糖值，遵醫(yī)囑臨時(shí)追加胰島素劑量。患者禁食期間根據(jù)血糖臨時(shí)調(diào)整注射劑量，手術(shù)當(dāng)日測(cè)空腹血糖，進(jìn)手術(shù)室和出病房時(shí)在各自測(cè)血糖。

1.2.3.2 干預(yù)組

實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)下的精準(zhǔn)血糖管理模式，措施如下：（1）內(nèi)分泌?？漆t(yī)生會(huì)診使用持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）治療。（2）巡泵護(hù)士根據(jù)患者的血糖數(shù)據(jù)與醫(yī)生協(xié)作設(shè)定胰島素基礎(chǔ)量+餐前大劑量，進(jìn)行安裝，并根據(jù)后期血糖值進(jìn)行隨時(shí)調(diào)整。（3）制定CSII治療方案根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)水平進(jìn)行個(gè)性化劑量調(diào)整；設(shè)定基礎(chǔ)量、基礎(chǔ)率、餐前大劑量、校正大劑量[（校正大劑量=實(shí)測(cè)血糖值-目標(biāo)血糖值）/胰島素敏感系數(shù)]；基礎(chǔ)胰島素：每周調(diào)整1~2次，根據(jù)空腹血糖值調(diào)整范圍是±1~4 U（或者10%~20%）；餐時(shí)胰島素：每周調(diào)整1~2次，根據(jù)下一餐前血糖值調(diào)整范圍是±1~2 U（或者10%），或根據(jù)下一餐前血糖值和進(jìn)食碳水化合物熱量隨時(shí)調(diào)整。（4）巡泵護(hù)士每日巡視，根據(jù)血糖值分析高、低血糖發(fā)生原因，并向患者做好教育。（5）血糖監(jiān)測(cè)頻率：CSII治療期間除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，加測(cè)3餐前血糖。（6）血糖異常的處理：高血糖時(shí)，當(dāng)血糖≥13.9 mmol/L時(shí)，根據(jù)患者的血糖值和碳水化合物的量，輸入校正大劑量，如果患者到進(jìn)食時(shí)間，于當(dāng)餐后2 h測(cè)血糖，如果患者距離下次進(jìn)餐時(shí)間超過1 h，在輸入校正大劑量后1 h加測(cè)指尖血糖。（7）患者禁食期間根據(jù)患者的血糖只給予基礎(chǔ)輸注量，手術(shù)當(dāng)日測(cè)空腹血糖，進(jìn)手術(shù)室之前再次測(cè)血糖；入手術(shù)室時(shí)分離胰島素泵，回病房后監(jiān)測(cè)血糖，連接胰島素泵，根據(jù)患者的血糖調(diào)整基礎(chǔ)量和餐前大劑量，或暫停。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）空腹血糖和餐后 2 h 血糖；（2）血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間；（3）高、低血糖出現(xiàn)率；（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；（5）平均住院日。

1.2.5 研究工具

（1）博士醫(yī)生TD-4279血糖儀：床旁快速血糖監(jiān)測(cè)儀，脫氧酶法監(jiān)測(cè)末梢血血糖。（2）美敦力MiniMed712、722胰島素泵：含有電池驅(qū)動(dòng)的機(jī)械系統(tǒng)、微電子芯片的人工智能控制系統(tǒng)、儲(chǔ)藥器和與儲(chǔ)藥器相連的輸液管和皮下輸注裝置。在工作狀態(tài)下，先將餐前大劑量、基礎(chǔ)輸注率和輸注模式輸入胰島素泵的控制系統(tǒng)，泵的機(jī)械系統(tǒng)收到控制系統(tǒng)的命令后，推動(dòng)儲(chǔ)藥器內(nèi)的活塞，將胰島素通過輸液管路輸入到皮下。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集的資料錄入EpiData3.1數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不服從正態(tài)分布的采用中位數(shù)或百分比描述，組間比較采用t和χ2檢驗(yàn)，均設(shè)定α=0.05，取雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象的基線數(shù)據(jù)的對(duì)比

兩組研究對(duì)象在性別、年齡、病史、族別、空腹血糖、餐后2 h血糖、并發(fā)癥等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，見表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比（n,±s）

表1 兩組基線資料對(duì)比（n,±s）

項(xiàng)目 對(duì)照組 干預(yù)組 χ2/t P性別男25 23 0.00 1.00女23 22 -0.65 0.51年齡 43.56±9.70 44.84±9.10 -0.204 0.83病史 6.16±3.45 6.29±3.29族別1.20 0.79漢19 22 -0.46 0.64維11 10 0.33 0.74回9 7 0.40 0.68其他 9 6 0.45 0.51糖化血紅蛋白（%） 9.45±0.72 9.52±0.73空腹血糖（mmol/L） 13.30±1.71 13.19±1.61餐后2 h血糖（mmol/L）18.28±2.19 18.10±2.11并發(fā)癥 43 42

2.2 兩組研究對(duì)象在血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥和高、低血糖出現(xiàn)率方面的對(duì)比

詳見表2。

表2 兩組在血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥和高、低血糖出現(xiàn)率方面的對(duì)比（±s, n）

表2 兩組在血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥和高、低血糖出現(xiàn)率方面的對(duì)比（±s, n）

注：干預(yù)組的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短、平均住院日減少，術(shù)后并發(fā)癥和高、低血糖的發(fā)生次數(shù)明顯少于對(duì)照組。

項(xiàng)目 對(duì)照組 干預(yù)組 t/χ2 P血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（d） 5.33±0.83 2.91±0.70 15.11 0.00平均住院日（d） 24.75±1.95 16.17±1.43 24.00 0.00術(shù)后并發(fā)癥 3 0 2.50 0.02低血糖（頻次） 15 5 22.30 0.00高血糖（頻次） 11 6 18.48 0.00

3 討論

3.1 護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理模式

俗話說：三分治療，七分護(hù)理，護(hù)士在臨床護(hù)理工作中的作用是不容無視的。隨著護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，護(hù)士知識(shí)水平和技能的提高，不斷體現(xiàn)著護(hù)士在臨床工作中的重要性。

3.2 精準(zhǔn)化管理

“精準(zhǔn)化”管理是由陳向航先生提出，更多的應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)管理學(xué)。精準(zhǔn)化的管理模式應(yīng)用到臨床中，定可以有效提升醫(yī)護(hù)工作者的工作效率。本研究結(jié)果顯示，通過對(duì)冠脈搭橋術(shù)伴2型糖尿病圍手術(shù)期患者實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)下的精準(zhǔn)化血糖管理模式，可以有效的縮短患者的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，更好的為術(shù)前做準(zhǔn)備；同時(shí)可以減少患者的平均住院日。反復(fù)的高血糖和低血糖對(duì)患者造成的傷害不容忽視，胰島素泵通常在一個(gè)部位進(jìn)行輸注的時(shí)間是3~7 d，可以提高機(jī)體吸收的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性，以免和減少胰島素皮下續(xù)積，防止活動(dòng)后胰島素快速吸收引起低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，可以有效控制高、低血糖的出現(xiàn)頻率，更平穩(wěn)的控制患者的血糖。