運(yùn)用三圈理論評(píng)價(jià)河北省貧困地區(qū)醫(yī)保扶貧政策

魏韜 琚理

摘 要：醫(yī)療保障政策是實(shí)現(xiàn)“兩不愁，三保障”的一個(gè)重要支撐點(diǎn)，也是精準(zhǔn)扶貧要解決“因病致貧”和“因病返貧”問題的重要方法，三圈理論作為領(lǐng)導(dǎo)者戰(zhàn)略管理的一種分析工具，廣泛運(yùn)用于對(duì)公共政策的評(píng)價(jià)中。運(yùn)用三圈理論對(duì)河北省貧困地區(qū)醫(yī)療保障扶貧政策支行分析與評(píng)價(jià)，并在該理論下，論述河北省深度貧困地區(qū)醫(yī)療保障扶貧空間提升問題。

關(guān)鍵詞：三圈理論;醫(yī)療保障扶貧政策;河北省;貧困地區(qū)

中圖分類號(hào)：F323.8? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2021）18-0027-03

一、三圈理論的基本概念

“三圈理論”，即“價(jià)值、能力和支持三要素分析框架”。價(jià)值、能力以及支持是公共管理決策過程要充分考慮的三個(gè)因素，并使其相互統(tǒng)一。醫(yī)療保障扶貧作為一項(xiàng)公共管理工作，其終極目標(biāo)是為貧困人口脫貧貢獻(xiàn)力量。

二、運(yùn)用三圈理論分析河北省貧困地區(qū)醫(yī)保扶貧政策

當(dāng)一項(xiàng)公共管理政策經(jīng)分析后落入某個(gè)區(qū)域，我們就可以根據(jù)區(qū)域的概念分析該項(xiàng)公共管理政策存在的問題及需要改進(jìn)的方向。由此，我們可制定相應(yīng)的策略，使其向正確的方向移動(dòng)，以達(dá)到我們政策最優(yōu)的目的?！澳涂藚^(qū)”是政策的最佳決策區(qū)域，是價(jià)值、能力和支持三圈的中央?yún)^(qū)域。“耐克區(qū)”域內(nèi)體現(xiàn)了公共價(jià)值高、執(zhí)行能力強(qiáng)和利益相關(guān)者大力支持，因此，政策在此區(qū)域內(nèi)發(fā)揮最優(yōu)，最有效。本研究從三個(gè)圈拓展的可行性角度入手，分析河北省醫(yī)療保障扶貧工作價(jià)值意義、能力資源以及支持方面拓展的可行性，得出提升河北省醫(yī)療保障扶貧工作的可行性程度，能否進(jìn)一步拓展“耐克區(qū)”。

（一）河北省醫(yī)療保障扶貧工作價(jià)值圈解析

1.河北省醫(yī)療保障扶貧工作助力消除貧困、改善民生。截至2019年，河北省實(shí)現(xiàn)貧困人口全部納入基本醫(yī)療保障、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“三重保障”覆蓋范圍，河北省232.5萬貧困人口全部參保，并實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)“一站式”直接結(jié)算。經(jīng)過實(shí)地入戶走訪，印證了“三重保障”全覆蓋的政策實(shí)施結(jié)果。醫(yī)療保障扶貧是“三保障”中基本醫(yī)療有保障的具體工作之一，這項(xiàng)公共管理政策助力河北省深度貧困地區(qū)完成了階段性減貧任務(wù)的目標(biāo)，為社會(huì)創(chuàng)造了公共價(jià)值。

2.醫(yī)療保障扶貧各部門清晰管理的價(jià)值。醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人約定的保險(xiǎn)合同，當(dāng)醫(yī)療行為發(fā)生的時(shí)候，保險(xiǎn)人給付被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金的行為，為被保險(xiǎn)人醫(yī)療支出提供保障，保險(xiǎn)雙方在權(quán)利和義務(wù)上是對(duì)等的。醫(yī)療保障扶貧之前，貧困人口患者需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)保障條款之外的費(fèi)用。由于各醫(yī)院的診療方案各異，經(jīng)驗(yàn)化嚴(yán)重，治療方案的多變，因此自費(fèi)費(fèi)用沒有閉合的風(fēng)險(xiǎn)敞口，自費(fèi)費(fèi)用隨意性很強(qiáng)。醫(yī)療保障扶貧工作實(shí)行定點(diǎn)就診、分級(jí)診療;嚴(yán)格控制診療項(xiàng)目和范圍;嚴(yán)格控制政策外費(fèi)用，嚴(yán)格控制貧困人口住院治療政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用比例。這樣的貧困群眾的醫(yī)療收費(fèi)實(shí)現(xiàn)了閉合管理，閉合管理也對(duì)診療效果質(zhì)量提出了高標(biāo)準(zhǔn)的要求，體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)保障扶貧政策的價(jià)值。

3.醫(yī)療保障扶貧在規(guī)范醫(yī)療保障的同時(shí)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)形式除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之外，還有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)等其他多種形式?；踞t(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)等其他補(bǔ)充保險(xiǎn)之間混同，界限模糊，出現(xiàn)分離均衡致使很多患者進(jìn)行逆向選擇，貧困人口為減輕支付壓力偏向選擇民間診所就醫(yī)，而高收入人群會(huì)選擇高檔私立醫(yī)院甚至是境外就醫(yī)。

醫(yī)療保障扶貧攻堅(jiān)的重要意義就是使基本醫(yī)療保險(xiǎn)“?；尽钡墓δ艿玫匠浞謱?shí)現(xiàn)，從而使基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效性得到體現(xiàn)。在醫(yī)療保障扶貧工作的指導(dǎo)下，基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的醫(yī)務(wù)人員配備合理且具備相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力，醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料和藥品一應(yīng)俱全，貧困群眾全面享受貧困政策。通過家庭醫(yī)生簽約提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)清晰的界定，具備了良好的發(fā)展基礎(chǔ)，同時(shí)也可以使得高收群體把醫(yī)療消費(fèi)留在國(guó)內(nèi)，在國(guó)內(nèi)同樣可以滿足其個(gè)性化和特殊的服務(wù)需求。

我國(guó)醫(yī)療體系和醫(yī)療保障體系，甚至是國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展體系，都實(shí)現(xiàn)了“帕累托改進(jìn)”。醫(yī)療保障扶貧促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步和社會(huì)發(fā)展的同時(shí)，也促進(jìn)了國(guó)家的整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

（二）河北省醫(yī)療保障扶貧工作能力圈解析

擴(kuò)大河北省醫(yī)療保障扶貧工作“耐克區(qū)”的可行性，必須要擴(kuò)大能力圈，只有具備強(qiáng)大的能力資源保障，夢(mèng)想才有可能實(shí)現(xiàn)。在醫(yī)療保障扶貧工作中，政府起主導(dǎo)作用。2019年，國(guó)家為醫(yī)療救助投入資金245億元，為了滿足我國(guó)深度貧困地區(qū)群眾醫(yī)療保障扶貧需要，投入40億元專項(xiàng)資金改善深度貧困地區(qū)群眾醫(yī)療保障水平。

醫(yī)療保障扶貧作為“三保障”其中一項(xiàng)保障，實(shí)現(xiàn)建檔立卡貧困戶全部參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障、大病保險(xiǎn)，集中救治和享受醫(yī)療救助。而且城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額資助，實(shí)現(xiàn)先診療后付費(fèi)。2019年全年，約有2億人口享受了醫(yī)療保障扶貧政策，其中，因病致貧的418萬人口實(shí)現(xiàn)了脫貧摘帽，7 728萬人等到了基本醫(yī)療保障資助，6 180萬人次得到醫(yī)療救助，全國(guó)建檔立卡貧困戶參加醫(yī)療保險(xiǎn)率達(dá)到99.99%。

2020年國(guó)家提前一個(gè)月下發(fā)了扶貧資金1 396.36億元作為專項(xiàng)資金，用于扶貧脫貧工作。從2020年河北省納入扶貧資金總臺(tái)賬的資金預(yù)算安排中獲悉，列入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金、困難群眾救助補(bǔ)助、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金、基本藥物制度補(bǔ)助資金、醫(yī)療救助補(bǔ)助資金、醫(yī)療救助補(bǔ)助資金（基金）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助、困難群眾基本生活補(bǔ)助、公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、醫(yī)療救助補(bǔ)助的資金總額達(dá)到4 703 441萬元，占2020年全省扶貧預(yù)算資金總額的36.58%。由此可見，河北省政府對(duì)醫(yī)療保障扶貧工作的支持力度非常大，促進(jìn)了醫(yī)療保障扶貧工作的開展與進(jìn)行。

（三）河北省醫(yī)療保障扶貧支持能力圈解析

所謂支持能力，就是相關(guān)政策需得到政策作用的對(duì)象或民眾的支持。河北省深入推進(jìn)醫(yī)療保障扶貧工作，目前全省建檔立卡貧困戶全部參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障、大病保險(xiǎn)，集中救治和享受醫(yī)療救助。而且城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額資助，實(shí)現(xiàn)先診療后付費(fèi)，醫(yī)療保障扶貧工作有益地助推全省脫貧攻堅(jiān)工作，為全省脫貧和減貧事業(yè)提供保障工作，貧困地區(qū)群眾、特別是貧困群眾盡享扶貧帶來的紅利，滿意度不斷提升。

綜上所述，河北省深度貧困地區(qū)醫(yī)療保障扶貧基本處于三圈理論示意圖“耐克區(qū)”域內(nèi)，以下我們?cè)囍撟C是否存在“耐克區(qū)”拓展的可能性。

三、三圈理論下河北省深度貧困地區(qū)醫(yī)療保障扶貧空間提升論述

（一）提升價(jià)值實(shí)現(xiàn)空間

河北省深度貧困地區(qū)醫(yī)療保障扶貧也要關(guān)注該地區(qū)的非貧困戶群體。醫(yī)療保障扶貧政策對(duì)象只是貧困戶群體，對(duì)非貧困戶幾乎沒有關(guān)注，貧困戶在醫(yī)療報(bào)銷范圍、就醫(yī)結(jié)算、大病救助和標(biāo)準(zhǔn)等方面明顯優(yōu)于非貧困戶。因病致貧不僅制約了農(nóng)村貧困群體擺脫貧困，由于疾病具有很強(qiáng)的突發(fā)性和不確定性的特點(diǎn)，非貧困群體僅有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，況且大部分非貧困戶的收入并不高，一旦發(fā)生嚴(yán)重疾病，存在著巨大的因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。

（二）提升工作能力空間

1.繼續(xù)加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入。醫(yī)療保障扶貧政策的實(shí)施重在基層，基層工作人員是政策實(shí)施落地的攻堅(jiān)力量。如河北省深度貧困地區(qū)，這類地區(qū)人口稀少、山區(qū)或是壩上面積廣大，基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)半徑大、工作和生活條件非常艱苦。建議政府更要給予待遇上的傾斜，吸引優(yōu)秀人才加入基層醫(yī)生隊(duì)伍中，從而解決醫(yī)務(wù)人員引不來和留不住的問題。對(duì)口幫扶是脫貧攻堅(jiān)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，河北省深度貧困地區(qū)可以通過幫扶對(duì)接，利用幫扶地區(qū)或單位的優(yōu)勢(shì)，把優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源引入貧困地區(qū)，提升邊遠(yuǎn)山區(qū)衛(wèi)生院技術(shù)水平。在與貧困地區(qū)結(jié)對(duì)幫扶的過程中，要不遺余力地組織基層醫(yī)務(wù)工作者去城市大醫(yī)院參加進(jìn)修或是培訓(xùn)，同時(shí)，要把城市的優(yōu)秀醫(yī)務(wù)力量請(qǐng)到基層現(xiàn)場(chǎng)為基層醫(yī)務(wù)人員答疑解惑，為他們講解醫(yī)療知識(shí)和技能。

2.提升農(nóng)村基層治理水平。醫(yī)療保障扶貧政策實(shí)施的另一層主體力量是基層農(nóng)村的兩委班子，特別是村支部書記和村主任，他們不僅是貧困地區(qū)農(nóng)戶的主心骨，也是各項(xiàng)扶貧政策實(shí)施參與者。如果沒有一個(gè)強(qiáng)有力的基層治理組織，很難保證醫(yī)療保障扶貧政策的實(shí)施效果。

醫(yī)療保障扶貧政策主要是針對(duì)貧困群眾，因此，只要是建檔立卡貧困戶就擁有醫(yī)療保障扶貧政策的享受權(quán)利，這種權(quán)利驅(qū)使著貧困地區(qū)農(nóng)戶有爭(zhēng)當(dāng)貧困戶的意愿。因此，給村干部留下了尋租的機(jī)會(huì)，造成了貧困戶與非貧困戶之間矛盾的加劇，也加深了貧困村與非貧困村之間的矛盾。村干部在利益的驅(qū)使下，淡化了他們作為政府的代理人與農(nóng)戶當(dāng)家人義務(wù)，很多貧困村干群關(guān)系嚴(yán)重惡化，給基層治理帶來了很大的危機(jī)。當(dāng)前精準(zhǔn)扶貧工作中，在貧困戶的評(píng)定上，村干部擁有比較大的話語權(quán)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府依靠村干部開展工作，由于村干部熟悉當(dāng)?shù)厝饲楹痛迩?，也?huì)在一定程度上給予村干部很大的自由裁量權(quán)，在貧困對(duì)象的識(shí)別方面具有比較大的話語權(quán)。村干部在貧困戶的識(shí)別過程中很容易夾雜個(gè)人感情因素，造成基層治理效率低下或是無效。精準(zhǔn)扶貧落地需要一個(gè)強(qiáng)有力基層治理組織，強(qiáng)有力的基層村干部作為基層治理組織的帶頭人，應(yīng)是組織部門重點(diǎn)選拔和培養(yǎng)的對(duì)象。

（三）提升群眾支持能力空間

所謂支持能力，就是相關(guān)政策需得到政策作用的對(duì)象或民眾的支持，政府應(yīng)該精準(zhǔn)問診群眾需求。

目前的主要任務(wù)就是提升參保人醫(yī)療保障意識(shí)，在筆者調(diào)查研究過程中，河北省貧困地區(qū)仍有不參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)戶，他們多抱有僥幸心理，不重視自身的身體健康，不重視疾病預(yù)防，對(duì)于醫(yī)療保障更是缺少科學(xué)的認(rèn)知。部分農(nóng)戶總是認(rèn)為能省點(diǎn)自己的錢就不去交納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付部分，生病了就在當(dāng)?shù)卦\所買點(diǎn)藥，得了大病由于沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，很容易因病致貧。再加上等、靠、要的思想，總是想著有一天國(guó)家會(huì)給，所以自己從不主動(dòng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保障扶貧只幫助了貧困家庭，對(duì)于普通農(nóng)戶的醫(yī)療保障問題，其實(shí)也在扶貧范圍，也是醫(yī)療保障扶貧要深刻認(rèn)識(shí)的工作。再者，大多貧困群眾文化程度不高且沒有腦力工作的背景，因此對(duì)于醫(yī)療保障報(bào)銷政策的理解就少之又少，醫(yī)療保障報(bào)銷程序?qū)τ谪毨У貐^(qū)群眾來說是難之又難。在實(shí)際醫(yī)療保障報(bào)銷時(shí)，貧困地區(qū)群眾常常缺少支撐材料和原始單據(jù)或是不按規(guī)定時(shí)限辦理業(yè)務(wù)，再或者是跑錯(cuò)辦理業(yè)務(wù)的部門，又或者是因?yàn)榈却龝r(shí)間過長(zhǎng)，不會(huì)網(wǎng)上預(yù)約等問題對(duì)醫(yī)療保障報(bào)銷工作滿意度不高。因此，政府部門要著重增強(qiáng)為貧困地區(qū)群眾提供醫(yī)療保障服務(wù)的意識(shí)，轉(zhuǎn)變他們的思想，簡(jiǎn)化他們的辦事流程。首先要做好醫(yī)療保障政策宣傳工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村兩委班子、駐村工作隊(duì)要肩負(fù)起相應(yīng)的責(zé)任，向貧困地區(qū)群眾宣講政策內(nèi)容、扶貧的意義和醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的辦理流程等群眾關(guān)心的內(nèi)容。以多種喜聞樂見的形式開展工作，以拉家常的方式去講解政策和業(yè)務(wù)，既要有耐心，又要細(xì)心，不能一次了之，要多次講，經(jīng)常講，形成常態(tài)化管理，直到貧困地區(qū)群眾對(duì)政策有了比較全面而且準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)為止，讓黨的好政策切實(shí)落地生根，從根本上提升群眾滿意度。

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Evaluation of the Medical Insurance Poverty Alleviation Policy in the Poor Areas of Hebei

Province by Using the Three-Circle Theory

WEI Tao，JU Li

（North China University of Science and Technology Affiliated Hospital，Tangshan 063015，China）

Abstract：Medical security policy is an important support point to realize“two worries，three guarantees”，and an important method to solve targeted poverty alleviation and“poverty due to illness”.Three-circle theory，as an analysis tool for leader strategic management，is widely used in the evaluation of public policy. The three-circle theory was used to analyze and evaluate the medical security poverty alleviation policy branch in poor areas of Hebei Province，and to discuss the spatial improvement of medical security poverty alleviation space in deeply poor areas of Hebei Province.

Key words：three-circle theory;health care poverty alleviation policy;Hebei Province;poor areas

[責(zé)任編輯 文 嬌]