前鋸肌平面阻滯的應(yīng)用解剖及臨床研究進(jìn)展▲

劉 燕 李春雨 董晶晶 溫 哲 王 磊 周玉娟 楊 麗 裴文博 賈晉太

(長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院麻醉科，山西省長治市 046000)

【提要】 前鋸肌平面阻滯(SAPB)是一種理想的胸壁區(qū)域麻醉方法，其通過超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)，將局麻藥注入前鋸肌間隙，實現(xiàn)胸壁神經(jīng)區(qū)域阻滯，為胸壁手術(shù)提供麻醉和鎮(zhèn)痛，具有安全有效、易于操作、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前已運用于乳腺手術(shù)、開胸手術(shù)、肋骨骨折和肩部手術(shù)的圍術(shù)期麻醉與鎮(zhèn)痛。通過回顧近年來國內(nèi)外對SAPB的研究，對其應(yīng)用解剖、超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)和臨床應(yīng)用作一論述，可以廓清疑惑和更好地指導(dǎo)臨床實踐。

前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)是Blanco等[1]于2013年提出的一種理想的胸壁區(qū)域麻醉方法，其通過超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)，將局麻藥注入前鋸肌間隙，實現(xiàn)胸壁神經(jīng)區(qū)域阻滯，為胸壁手術(shù)提供麻醉和鎮(zhèn)痛，具有安全有效、易于操作、并發(fā)癥少等優(yōu)點?，F(xiàn)對其應(yīng)用解剖、超聲引導(dǎo)下的阻滯技術(shù)和臨床應(yīng)用作一綜述。

1 SAPB的應(yīng)用解剖

1.1 前鋸肌 前鋸肌是人體胸部的一塊扇形肌肉，起源于胸壁外側(cè)緣的1～8(9)肋，止于肩胛骨的上角、內(nèi)側(cè)緣和下角。前鋸肌位于肩胛骨和胸肌的深部，在胸大肌和背闊肌之間易于觸及。根據(jù)肌束走行及附著位置的不同，前鋸肌可分為三部分：上部止于肩胛骨上角，中部止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，下部止于肩胛骨下角[2]。從上至下肌束逐漸變大變長，下部肌束相對較厚[3]。上部和中部肌束的主要作用是提供肌力牽拉肩胛骨向前緊貼胸廓和維持肩胛骨穩(wěn)定，下部肌束的主要作用是使肩胛骨下角旋外，助臂上舉，當(dāng)肩胛骨固定時，可上提肋骨助深吸氣。由此可見前鋸肌的上、中部肌束是拉攏肩胛骨靠向胸壁的主要力量。

1.2 前鋸肌平面 筋膜是肌肉的附屬組織，是貫穿身體的一層結(jié)締組織，包繞肌肉、肌群、血管和神經(jīng)等。筋膜平面是指筋膜向四周延展所形成的連續(xù)筋膜面，筋膜平面之間存在潛在間隙(其間有神經(jīng)、血管等穿行)，具有延展性和可塑性[4]。前鋸肌平面是前鋸肌與胸小肌或胸大肌之間(前鋸肌淺層筋膜平面)，或與肋間筋膜之間(前鋸肌深層筋膜平面)連續(xù)的筋膜間隙，在腋中線第4～5肋間可清晰顯示前鋸肌平面的高回聲影像，有助于超聲影像的辨識和超聲引導(dǎo)穿刺的可視化操作。

1.3 尸體解剖研究 Mayes等[5]在尸體上行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)SAPB，一側(cè)注射乳膠，一側(cè)注射亞甲藍(lán)，結(jié)果顯示肋間神經(jīng)外側(cè)皮支在任何情況下都含有染料和乳膠，提示SAPB是通過阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。秦志祥等[6]對前鋸肌淺層間隙美蘭溶液擴(kuò)散范圍的解剖測量研究提示，臨床應(yīng)用Blanco穿刺入路方法進(jìn)行前鋸肌間隙神經(jīng)阻滯，可阻滯前鋸肌間隙內(nèi)的第2～6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)，滿足胸前外側(cè)壁手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛。

2 超聲引導(dǎo)下SAPB技術(shù)

2.1 SAPB技術(shù) (1)SAPB技術(shù)的準(zhǔn)備工作：患者簽署知情同意書、監(jiān)測生命體征(心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓)、吸氧、建立靜脈通道和準(zhǔn)備急救設(shè)備等，包括備好局麻藥中毒急救包[7]。SAPB可以在患者清醒、鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，具體視情況而定。(2)SAPB是將局麻藥注入兩個筋膜層之間的間隙(而不是注射到單個神經(jīng)或神經(jīng)叢周圍)，然后擴(kuò)散到該間隙內(nèi)的神經(jīng)周圍。擴(kuò)散的方式和范圍會產(chǎn)生個體間的差異，因此局麻藥的阻滯效果也存在個體差異。而差異性阻滯是一種普遍觀察到的現(xiàn)象(鎮(zhèn)痛>感覺>運動阻滯)[8-9]。(3)筋膜平面阻滯的常見誤區(qū)是將藥物注入肌肉內(nèi)(可以通過肌肉層局部和散在擴(kuò)張來識別)，而不是出現(xiàn)無回聲的“口袋”狀液性暗區(qū)，其將肌肉從鄰近的骨骼或肌肉層剝離?？梢杂蒙睇}水或5%葡萄糖進(jìn)行水分離試驗來確認(rèn)筋膜平面，從而最大限度地減少局麻藥的浪費。

2.2 局麻藥的劑量 筋膜平面阻滯的效果取決于物理擴(kuò)散，單次注射20～40 mL或0.2～0.4 mL/kg的局麻藥，可常規(guī)加入5 μg/mL的腎上腺素，腹部的軀干神經(jīng)阻滯加入腎上腺素可以減少局麻藥的全身吸收[10]。也可以使用 0.125%～0.25%丁哌卡因或0.2%～0.5%羅哌卡因，具體濃度可根據(jù)注射容量和推薦的藥物最大劑量來選擇。如果使用連續(xù)置管技術(shù)，負(fù)荷量為20 mL或0.2 mL/kg，以0.125%丁哌卡因或0.2%羅哌卡因8～12 mL/h連續(xù)輸注，或每1～3 h間歇給藥10～15 mL。

2.3 定位和操作步驟 SAPB的穿刺可以在腋前線或腋后線第2～7肋間的任何區(qū)域進(jìn)行，患者取仰臥位，同側(cè)手臂外展90°，或側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)朝上，同側(cè)手臂向前伸開。操作者站在患者的頭側(cè)或身體的一側(cè)，確保超聲屏幕在視線直視的位置。建議使用高頻線陣探頭，50～80 mm的神經(jīng)阻滯針，選擇平面內(nèi)或平面外進(jìn)針入路。先將探頭放置在鎖骨上，從第2肋開始掃描，探頭橫向移動進(jìn)入腋中線或腋后線。前鋸肌是覆蓋在無回聲肋骨上的肌層，背闊肌位于前鋸肌表面，在腋后線更粗、更明顯。在進(jìn)行深層SAPB時，建議將目標(biāo)對準(zhǔn)肋骨以盡量降低刺破胸膜的風(fēng)險。如果同時進(jìn)行淺層和深層平面的阻滯，則建議先向深層平面注藥，以避免淺層平面注藥后干擾對深層平面的觀察。

2.4 并發(fā)癥 SAPB可能會出現(xiàn)氣胸、胸背動脈損傷(位于前鋸肌淺層平面內(nèi))、局麻藥中毒、翼狀肩胛(胸長神經(jīng)被阻滯)等。其中局麻藥中毒是筋膜平面阻滯最大的風(fēng)險，研究[11]顯示其發(fā)生率為1.6%。大劑量的藥物注射擴(kuò)大了阻滯范圍[12-13]，但也增加了阻滯風(fēng)險。

3 SAPB技術(shù)的臨床應(yīng)用

SAPB技術(shù)已用于乳腺手術(shù)、開胸手術(shù)、肋骨骨折和肩部手術(shù)的圍術(shù)期麻醉與鎮(zhèn)痛[14-17]。目前還沒有證據(jù)表明前鋸肌淺層平面阻滯的效果優(yōu)于深層平面，反之亦然[18-19]。

3.1 乳腺手術(shù) 乳腺癌改良根治術(shù)占乳腺手術(shù)的31%，其中有25%～40%的患者會出現(xiàn)乳房切除術(shù)后疼痛綜合征(感覺異常、乳房疼痛、肋間臂神經(jīng)痛)[20-21]。肋間神經(jīng)阻滯和胸膜阻滯都可有效鎮(zhèn)痛，但有發(fā)生氣胸和Horner綜合征的風(fēng)險。胸部硬膜外阻滯對乳腺手術(shù)來說并非首選[22]，因為會有神經(jīng)損傷和血流動力學(xué)變化的風(fēng)險。SAPB已成功地用于乳腺手術(shù)的鎮(zhèn)痛，與胸部筋膜平面Ⅱ型阻滯相比具有相似的療效[23]。對于有腋窩解剖結(jié)構(gòu)破壞的手術(shù)，或者前鋸肌淺層平面有術(shù)后瘢痕存在者，則深層SAPB是更好的選擇[15]。韓超等[24]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下 SAPB，注射0.375%羅哌卡因20 mL能明顯減少乳腺癌根治術(shù)術(shù)中瑞芬太尼的用量及術(shù)后 24 h 舒芬太尼的用量，減輕患者早期疼痛，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且無不良反應(yīng)。

Hetta等[25]在乳腺癌患者中對比了SAPB和胸椎旁神經(jīng)阻滯(paravertebral block，PVB)的效果，結(jié)果顯示PVB可以100%阻滯T1～T7的肋間神經(jīng)前皮支，而SAPB僅有40%的患者阻滯完善，并且SAPB組術(shù)后24 h的嗎啡用量較高。同樣，PVB能顯著降低疼痛評分直至術(shù)后24 h。SAPB和PVB 都能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛和減少阿片類藥物的用量[26]，但是PVB的鎮(zhèn)痛更完善，持續(xù)時間更長。

Takimoto等[27]報道了一例乳腺癌術(shù)后持續(xù)慢性疼痛患者間斷應(yīng)用SAPB鎮(zhèn)痛的病例，每隔2～4周治療1次，持續(xù)6個月后，患者疼痛明顯緩解，恢復(fù)正常生活。

3.2 開胸手術(shù) 目前，大多數(shù)針對SAPB的隨機(jī)對照試驗在胸外科開展。SAPB在電視胸腔鏡手術(shù)[28-29]、開胸肺切除術(shù)[30-31]以及微創(chuàng)心臟手術(shù)[32]中都可提供較為有效的鎮(zhèn)痛作用。在一項隨機(jī)對照試驗研究中，與多節(jié)段肋間神經(jīng)阻滯相比，單次SAPB提供了更長的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，盡管不如單次持續(xù)時間長[32]，但可通過SAPB連續(xù)置管來延長阻滯時間。另一項隨機(jī)對照試驗也指出，開胸手術(shù)后持續(xù)的SAPB與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛一樣有效[30]。

Okmen等[33]報道了一例肺癌患者行肺葉楔形切除的術(shù)后觀察，發(fā)現(xiàn)SAPB能提供一側(cè)胸壁T2～T10的感覺阻滯，持續(xù)420 min，與Blanco等[1]的研究一致，認(rèn)為SAPB對于開胸術(shù)后的鎮(zhèn)痛是有效的。

3.3 肋骨骨折及創(chuàng)傷患者 Kunhabdulla等[16]報道，一例男性患者車禍致左側(cè)多根肋骨骨折，該患者肥胖(BMI為44.2 kg/m2)，并患有高血壓、糖尿病和睡眠呼吸暫停綜合征。由于疼痛導(dǎo)致患者呼吸困難，不能平臥，在靜止?fàn)顟B(tài)和活動狀態(tài)下的VAS評分分別為60分和100分。對該患者實行了前鋸肌平面連續(xù)阻滯后，在靜止?fàn)顟B(tài)和活動狀態(tài)下的VAS評分分別為0分和10～20分，患者能夠下床活動，深呼吸時也沒有明顯疼痛。

盡管目前SAPB有效性的證據(jù)僅限于病例報告[16,34-36]，但在胸部創(chuàng)傷患者中，SAPB也是一種有效的選擇。與胸段硬膜外阻滯或PVB相比，其優(yōu)點是針對有頭部或脊柱損傷、多系統(tǒng)損傷或凝血功能障礙的患者，在仰臥位就能進(jìn)行阻滯，但其局限性在于阻滯部位僅限于前外側(cè)胸壁。

3.4 肩部手術(shù) Womack等[17]指出，在肩關(guān)節(jié)成形術(shù)中，一般是在超聲引導(dǎo)下行肌間溝和鎖骨上神經(jīng)阻滯，術(shù)后鎮(zhèn)痛用肌間溝置管。由于胸部神經(jīng)的鎮(zhèn)痛不足，在操作肩關(guān)節(jié)窩的后部時會有短暫的疼痛。研究在3例行肩關(guān)節(jié)手術(shù)的患者中使用了超聲引導(dǎo)下SAPB，在操作肩關(guān)節(jié)窩后部時患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛。

4 結(jié) 語

目前，尸體研究[5，37]未能證明注射藥物可擴(kuò)散到肋間神經(jīng)，還需要更多的研究來證實其在臨床中的應(yīng)用效果，進(jìn)一步闡明SAPB的作用機(jī)制，確定給藥方案與最佳劑量，以及明確前鋸肌平面內(nèi)局麻藥的藥動學(xué)及與其他區(qū)域阻滯相比的有效性。單次注射的持續(xù)時間有限，可選擇連續(xù)置管以提供更好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。目前尚不清楚地塞米松或其他佐劑是否會像其他外周神經(jīng)阻滯一樣能顯著延長筋膜平面阻滯的持續(xù)時間。正如一些報道[38]建議的那樣，需要更進(jìn)一步的研究來確定程序化間歇推注是否優(yōu)于連續(xù)輸注，以及確定最佳的給藥參數(shù)。而對志愿者[39]的研究可能會對這一領(lǐng)域有新的認(rèn)識。