急性心肌梗死早期血清直接膽紅素和急慢性血糖比值在PCI術(shù)后預(yù)后評估中的臨床價值

吳楊武 曾凡鵬 李家海 洪基格

(欽州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)，廣西欽州市 535000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)主要是由于冠狀動脈發(fā)生急性或持續(xù)性缺血缺氧而引發(fā)的心肌壞死[1]，患者在服用硝酸酯類藥物或休息后癥狀仍無法緩解[2]。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)主要是將堵塞的冠狀動脈通過球囊擴張并置入支架[3]，但部分患者在PCI術(shù)后會發(fā)生心源性休克、心衰、血管再次閉塞等問題，預(yù)后較差[4]。有研究指出，血清直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)與急慢性血糖比值可用于AMI的病理生理變化及PCI預(yù)后的評估[5]。對此，本研究對AMI患者入院早期血清DBIL和急慢性血糖比值評估PCI術(shù)后近遠期預(yù)后進行探討?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年8月至2019年8月我院收治的300例AMI患者的臨床資料，根據(jù)預(yù)后結(jié)局分為生存組(n=282)與不良心血管事件組(n=18)。納入標準：確診為AMI[6]；符合PCI手術(shù)指征；對研究內(nèi)容知曉且自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：合并其他嚴重器官功能損傷者；精神異常無法配合試驗者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法 患者入院后抽取空腹靜脈血3 mL，離心后，使用葡萄糖氧化酶法測定血糖值，糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)使用生化層析法檢測，急性血糖值為靜脈血糖，慢性血糖值由HbA1c數(shù)值計算得出，慢性血糖=(HbA1c×28.7-46.7)/18，將上述急性血糖值、慢性血糖值計算得出急慢性血糖比值[7]；DBIL檢測采用改良重氮法測定。

1.3 觀察指標 比較兩組患者血清DBIL水平與急慢性血糖比值差異，以ROC曲線描述上述指標應(yīng)用于評估PCI術(shù)后近遠期預(yù)后的效能；應(yīng)用Kaplan-Meier法比較不同DBIL水平與急慢性血糖比值患者的近遠期預(yù)后情況差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；繪制ROC曲線，生存分析用Kaplan-Meier法，組間生存期比較采取Log Rank檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者的性別、合并高血壓率、肌酸激酶水平、合并腎功能疾病率及吸煙率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；與不良心血管事件組相比，生存組患者年齡較小，總膽固醇、血糖水平較低，合并糖尿病率較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

2.2 血清DBIL、急慢性血糖比值比較 兩組患者血清DBIL水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。生存組患者急慢性血糖比值小于不良心血管事件組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清DBIL、急慢性血糖比值比較 (x±s)

2.3 血清DBIL、急慢性血糖比值的預(yù)測效能 血清DBIL評估AMI患者PCI術(shù)后近遠期不良預(yù)后的靈敏度與特異度分別為16.67%、65.96%(AUC=0.501，95%CI：0.451～0.551，截斷值4.53 mmol/L)；急慢性血糖比值評估AMI患者PCI術(shù)后近遠期不良預(yù)后的靈敏度與特異度分別為41.67%、89.36%(AUC=0.644，95%CI：0.594～0.691，截斷值1.43)。見圖1。

圖1 血清DBIL、急慢性血糖比值評估 PCI術(shù)后近遠期預(yù)后的ROC曲線

2.4 不同血清DBIL水平患者的預(yù)后分析 依據(jù)截斷值將患者分為高DBIL組(n=99)與低DBIL組(n=201)，Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，高DBIL組平均生存時間為35.48個月，低DBIL組平均生存時間為36.00個月。兩組平均生存時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.205，P=0.213)。

2.5 不同急慢性血糖比值患者的預(yù)后分析 依據(jù)截斷值將患者分為高急慢性血糖比值組(n=38)與低急慢性血糖比值組(n=262)，Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，高急慢性血糖比值組患者的平均生存時間為30.50個月，低急慢性血糖比值組患者的平均生存時間為36.00個月，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=98.127，P<0.001)。

3 討 論

AMI是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病，多由患者暴飲暴食、勞累、情緒激動、吸煙、飲酒等因素引發(fā)[8]。PCI是恢復(fù)冠狀動脈血流狀態(tài)的有效手段，對患者預(yù)后與生存均具有重要意義。AMI患者存在不同程度冠狀動脈粥樣硬化及狹窄，粥樣斑塊發(fā)生破裂時形成血栓，此時血小板發(fā)生突發(fā)性阻塞，造成心肌缺血壞死，對患者生命健康造成嚴重威脅[9]。

血清膽紅素源于人體內(nèi)紅細胞釋放血紅蛋白，其中包含DBIL、間接膽紅素(indirect bilirubin， IBIL)。IBIL通過血液運送到肝臟，經(jīng)過肝細胞作用生成DBIL[10]。AMI與血清膽紅素表達狀態(tài)具有密切聯(lián)系，其表達水平異常降低是引發(fā)AMI的重要因素之一，即血清DBIL值越低，AMI發(fā)病風(fēng)險越高[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，生存組血清DBIL水平略高于不良心血管事件組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。究其原因，主要在于DBIL與血紅蛋白結(jié)合狀態(tài)不充分，其抗氧化能力較差。另外，血清膽紅素可有效降低補體活動，抑制補體作用的炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)，增強斑塊穩(wěn)定性，促進血紅素降解物釋放與產(chǎn)生，控制動脈硬化進程[12]，最終降低AMI患者PCI術(shù)后不良事件發(fā)生率，提高患者存活率。本研究依據(jù)ROC曲線截斷值進行劃分，將患者分為高DBIL組與低DBIL組，發(fā)現(xiàn)高DBIL組平均生存時間短于低DBIL組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

大部分AMI患者早期靜脈血糖檢測發(fā)現(xiàn)其伴有急性血糖升高癥狀[13]。急性血糖異常升高是促使血栓形成的重要原因，其激活氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)皮功能與微循環(huán)狀態(tài)遭到破壞[14]，同時擴大AMI病灶范圍，誘發(fā)AMI患者在PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭、心源性休克甚至死亡等不良事件[15]。急性血糖升高受到應(yīng)激反應(yīng)因素影響，無法全面反映AMI患者的糖代謝狀態(tài)，尤其對于合并糖尿病的AMI患者而言，其急性血糖變化幅度較小。HbA1c是反映患者發(fā)病早期平均血糖水平的重要指標，也是判斷其血糖控制狀態(tài)的金標準，而急慢性血糖比值能夠更全面地評估患者早期糖代謝狀態(tài)與PCI預(yù)后情況[16]。本研究結(jié)果顯示，生存組患者急慢性血糖比值小于不良心血管事件組。另外，應(yīng)用急慢性血糖比值截斷值將患者分為高急慢性血糖比值組與低急慢性血糖比值組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低急慢性血糖比值組的平均生存時間長于高急慢性血糖比值組。提示急慢性血糖比值可有效反映AMI患者血糖狀態(tài)是否發(fā)生急性變異，與AMI心肌存活指數(shù)存在密切關(guān)聯(lián)。除此之外，急慢性血糖比值為1.43時可當(dāng)作預(yù)測AMI患者PCI術(shù)后近遠期不良預(yù)后的最佳截斷值，當(dāng)發(fā)現(xiàn)急慢性血糖比值高于截斷值時，則提示患者術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險升高，其預(yù)后較差。

綜上所述，急慢性血糖比值可有效評估AMI患者PCI術(shù)后的近遠期預(yù)后，為其后續(xù)臨床預(yù)后評估提供重要的參考價值。