不同供血模式的靜脈動(dòng)脈化對(duì)末節(jié)斷指再植的療效觀察

楊 威 張 波

(南寧市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，廣西南寧市 530023)

臨床上對(duì)末節(jié)手指離斷的治療多選擇斷指再植術(shù)，但是手術(shù)過程中常因可供利用的動(dòng)脈范圍小或者類似網(wǎng)狀，故而選擇遠(yuǎn)端的指腹開展靜脈動(dòng)脈化以促進(jìn)供血恢復(fù)，然而由于指腹部位的靜脈細(xì)小、尋找和分離難度大，常導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。伴隨指?jìng)?cè)靜脈于末節(jié)斷指應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，有學(xué)者嘗試在指?jìng)?cè)開展靜脈動(dòng)脈化，可以避免指腹靜脈存在的問題，但由于單側(cè)指動(dòng)脈有時(shí)存在流速和壓力較低等缺陷，會(huì)導(dǎo)致靜脈瓣膜未完全打開或者失效，進(jìn)而影響斷指遠(yuǎn)端的供血，出現(xiàn)血運(yùn)恢復(fù)延遲，甚至最終導(dǎo)致手術(shù)失敗[2-3]。結(jié)合神經(jīng)弓對(duì)生物電流進(jìn)行放大的原理和快速康復(fù)外科理念，我們發(fā)現(xiàn)非優(yōu)勢(shì)側(cè)的指動(dòng)脈近端與優(yōu)勢(shì)側(cè)的指動(dòng)脈近端進(jìn)行側(cè)方吻合后，再與遠(yuǎn)處的指?jìng)?cè)靜脈行吻合處理，達(dá)到一個(gè)雙動(dòng)脈指?jìng)?cè)靜脈動(dòng)脈化，促使兩條動(dòng)脈中的血液匯集到一條中，能提升血液流速及壓力，使動(dòng)脈血可以順利穿透瓣膜阻礙。目前關(guān)于不同供血模式的靜脈動(dòng)脈化對(duì)末節(jié)手指離斷者再植療效的影響鮮有報(bào)道。為此，本研究就不同動(dòng)脈供血模式對(duì)斷指再植療效的影響展開探討，為臨床提供一定的參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：動(dòng)脈經(jīng)過≥2次吻合未成功，同時(shí)斷指動(dòng)脈口徑過窄或已經(jīng)轉(zhuǎn)變成網(wǎng)狀；動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和近端口徑存在顯著差異，無法開展血管移植；遠(yuǎn)端的靜脈和近端的動(dòng)脈口徑基本相同。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：存在手術(shù)或麻醉禁忌證者；身體重要臟器存在嚴(yán)重病變者；無完整臨床資料者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年2月至2019年2月在我院接受末節(jié)斷指再植手術(shù)的19例患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中接受單動(dòng)脈供血靜脈動(dòng)脈化處理的10例患者設(shè)為對(duì)照組，同期接受雙動(dòng)脈供血靜脈動(dòng)脈化處理，且一般資料與對(duì)照組患者均衡可比的9例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組男7例、女3例；年齡23～56(33.14±5.26)歲；受傷原因：撕脫傷5例、擠壓傷2例、切割傷3例；受傷手指：拇指2例、食指4例、中指3例、小指1例。觀察組男5例、女4例；年齡25～50(32.25±5.12)歲；受傷原因：撕脫傷5例、擠壓傷3例、切割傷1例；受傷手指：拇指1例、食指4例、中指3例、小指1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者的手術(shù)操作均由同一組醫(yī)生執(zhí)行。(1)觀察組患者接受雙動(dòng)脈供血靜脈動(dòng)脈化處理。具體操作如下：行全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯，選擇直徑1.0 mm的克氏針對(duì)指骨進(jìn)行內(nèi)固定，通過神經(jīng)外膜縫合指神經(jīng)。對(duì)非優(yōu)勢(shì)側(cè)的指?jìng)?cè)靜脈1～2條開展吻合，或者對(duì)指腹靜脈1條開展吻合當(dāng)作回流通路。找到雙側(cè)指固有動(dòng)脈近端后予以充分游離，對(duì)于非優(yōu)勢(shì)側(cè)的動(dòng)脈長(zhǎng)度以能達(dá)到優(yōu)勢(shì)側(cè)的動(dòng)脈側(cè)管壁為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)優(yōu)勢(shì)側(cè)的動(dòng)脈長(zhǎng)度以能達(dá)到所對(duì)應(yīng)指?jìng)?cè)的靜脈為標(biāo)準(zhǔn)。于優(yōu)勢(shì)側(cè)的動(dòng)脈管壁側(cè)方做一個(gè)橢圓形窗口，確保方向朝非優(yōu)勢(shì)側(cè)，同時(shí)大小需和非優(yōu)勢(shì)側(cè)的動(dòng)脈直徑相同，優(yōu)勢(shì)側(cè)的動(dòng)脈窗口需距離該動(dòng)脈的近端口有一定距離，控制在0.5～1.0 cm，同時(shí)需高出非優(yōu)勢(shì)側(cè)的動(dòng)脈近端口。把非優(yōu)勢(shì)側(cè)的動(dòng)脈往優(yōu)勢(shì)側(cè)輕輕拉動(dòng)，通過20°～40°夾角和優(yōu)勢(shì)側(cè)的動(dòng)脈窗口相互吻合，達(dá)到端側(cè)之間的相互吻合，隨后對(duì)優(yōu)勢(shì)側(cè)的動(dòng)脈近處和遠(yuǎn)處所對(duì)應(yīng)的指?jìng)?cè)靜脈開展吻合處理，最終達(dá)到雙動(dòng)脈指?jìng)?cè)靜脈動(dòng)脈化。(2)對(duì)照組接受單動(dòng)脈供血靜脈動(dòng)脈化處理，在指骨處理、回流靜脈和神經(jīng)修復(fù)方面和觀察組相同，對(duì)優(yōu)勢(shì)側(cè)的動(dòng)脈近處開展游離處理，長(zhǎng)度以能達(dá)到所對(duì)應(yīng)遠(yuǎn)處指?jìng)?cè)靜脈吻合作為標(biāo)準(zhǔn)，直接把優(yōu)勢(shì)側(cè)的動(dòng)脈近處和遠(yuǎn)處指?jìng)?cè)靜脈相互吻合，最終達(dá)到單動(dòng)脈指?jìng)?cè)靜脈動(dòng)脈化。

1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均臥床休息7～10 d，予以抗凝、抗痙攣和預(yù)防感染等處理，輔以鎮(zhèn)痛治療，對(duì)再植手指的情況加強(qiáng)觀察，術(shù)后14 d可拆線，同時(shí)指導(dǎo)患者屈伸近處指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，6周后將克氏針取出，并屈伸遠(yuǎn)處的指關(guān)節(jié)。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄兩組的再植成活率、血運(yùn)延遲恢復(fù)率、指甲長(zhǎng)度、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal joint，DIPJ)活動(dòng)度以及兩點(diǎn)分辨覺。按照英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定再植手指兩點(diǎn)分辨覺恢復(fù)情況，參照總主動(dòng)活動(dòng)度標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定手指各關(guān)節(jié)活動(dòng)度并測(cè)量DIPJ活動(dòng)度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 再植成活率、血運(yùn)延遲恢復(fù)率比較 對(duì)照組10例患者中，再植成活8例(80.0%)，術(shù)后出現(xiàn)壞死2例；觀察組9例(100.0%)患者再植均成活，兩組再植成活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.474，確切概率法)。對(duì)照組血運(yùn)延遲恢復(fù)6例(60.0%)，觀察組血運(yùn)延遲恢復(fù)0例，兩組血運(yùn)延遲恢復(fù)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011，確切概率法)。

2.2 預(yù)后指標(biāo)比較 對(duì)照組2例患者術(shù)后出現(xiàn)壞死，給予剔除。觀察組指甲長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，DIPJ活動(dòng)度大于對(duì)照組，兩點(diǎn)分辨覺短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)對(duì)比 (x±s)

3 討 論

末節(jié)手指離斷多由利器割傷、重物砸傷等導(dǎo)致，受傷后患者須盡早到醫(yī)院接受斷指再植治療，以防出現(xiàn)再植手指壞死、感染等一系列嚴(yán)重后果[7]。末節(jié)斷指再植手術(shù)難度較大，使得斷指再植成活率較低，對(duì)患者日后工作和生活有著較大的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者再植成活率高于對(duì)照組，但由于樣本量較少，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但觀察組血運(yùn)延遲恢復(fù)率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，并且指甲長(zhǎng)度、DIPJ活動(dòng)度和兩點(diǎn)分辨覺均優(yōu)于對(duì)照組，提示觀察組療效更優(yōu)。考慮原因可能是以往選擇單條動(dòng)脈供血指?jìng)?cè)靜脈動(dòng)脈化，由于其為非生理性供血，會(huì)經(jīng)常受到靜脈瓣膜阻擋的影響，在瓣膜未完全打開或者失效時(shí)，斷指會(huì)因供血阻礙出現(xiàn)血運(yùn)延遲恢復(fù)甚至壞死，且對(duì)其日后的外形和功能恢復(fù)產(chǎn)生一定的影響[8-9]。觀察組對(duì)近端的兩條動(dòng)脈開展吻合，使得兩條動(dòng)脈的血液全部匯集于一條中，有助于血液流速及壓力的提升，隨后再和遠(yuǎn)端的指?jìng)?cè)靜脈開展吻合，達(dá)到雙動(dòng)脈指?jìng)?cè)靜脈動(dòng)脈化，在血液供應(yīng)上更具優(yōu)勢(shì)，可使靜脈瓣膜以一個(gè)較快的速度失效，確保動(dòng)脈血液能夠順利達(dá)到微循環(huán)中進(jìn)行物質(zhì)交換，從而提升再植指體的成活率[10-11]。總結(jié)觀察組療法優(yōu)點(diǎn)主要包含：能放大單側(cè)動(dòng)脈結(jié)扎靜脈化的供血作用，提升血液供應(yīng)；對(duì)開展多次頻繁動(dòng)脈吻合未成功和指腹部位靜脈動(dòng)脈化未成功者帶來了新的治療方向；近端的雙動(dòng)脈全部離斷，容易開展斷端吻合達(dá)成“連通器”，可充分發(fā)揮原來無任何作用的非優(yōu)勢(shì)一側(cè)動(dòng)脈的作用；提升動(dòng)脈血液的流速及壓力，較快使靜脈瓣膜處在失效狀態(tài)，和生理性的循環(huán)相近；出現(xiàn)動(dòng)脈缺損不需要開展血管移植，手術(shù)操作更加簡(jiǎn)單，有助于患者康復(fù)。但與此同時(shí)其也存在一定缺點(diǎn)，例如此供血模式是非生理性的，無法當(dāng)作常規(guī)術(shù)式，同時(shí)對(duì)術(shù)者在操作水平和經(jīng)驗(yàn)方面有著較高要求。此外，術(shù)中還需注意以下方面：須先對(duì)近端的兩條動(dòng)脈開展吻合，達(dá)成一個(gè)“連通器”；優(yōu)勢(shì)側(cè)的指動(dòng)脈窗口和該動(dòng)脈近端口之間應(yīng)有0.5～1.0 cm距離，以防止出現(xiàn)渦流，且窗口的位置需高出非優(yōu)勢(shì)側(cè)的動(dòng)脈近端口；雙側(cè)動(dòng)脈之間吻合夾角需控制于20°～40°；選擇優(yōu)勢(shì)側(cè)的動(dòng)脈和遠(yuǎn)端的指?jìng)?cè)靜脈相吻合，應(yīng)保障動(dòng)脈和靜脈的管徑相同，關(guān)閉創(chuàng)面時(shí)應(yīng)注意不要碰到吻合的位置。

綜上所述，和單動(dòng)脈供血靜脈動(dòng)脈化處理比較，對(duì)末節(jié)斷指開展雙動(dòng)脈供血靜脈動(dòng)脈化處理能降低血運(yùn)延遲恢復(fù)率，恢復(fù)良好的DIPJ活動(dòng)度，并有助于再植手指的指甲生長(zhǎng)和感覺恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究中還有一定缺陷，如樣本量過小、病例的選取時(shí)間過短、未對(duì)兩組進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，這些均需于日后的研究中加以完善，得到更為客觀、全面的研究結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。