自我角色認同護理結合音樂療法在恢復期精神分裂癥患者中的應用

趙靜

(阜陽市第三人民醫(yī)院老年醫(yī)學科，安徽 阜陽 236015)

精神分裂癥是由遺傳、環(huán)境等多種因素引起的嚴重精神障礙慢性病[1]，全球患病率約0.28%，且男性多于女性[1-2]。該病治愈率低，復發(fā)率高，達到臨床康復患者不足20%，極大的影響患者社會生活。近年來，在精神分裂癥的常規(guī)藥物治療基礎上融合多種精神心理學治療成為該病的治療趨勢，心理療法逐漸發(fā)揮出不可替代的獨特作用。自我松弛音樂療法是精神科常見治療手段，自我松弛音樂刺激大腦皮質，能夠有效緩解患者的緊張、不安、恐懼等負性情緒[3]?，F代心理學研究[4]發(fā)現，精神分裂癥伴隨心理、思維、認知等多方面異常，社會功能低下，患者通常存在自我角色紊亂，自我角色認知缺乏。國外有研究[5]表明，對精神分裂癥患者加強自我角色認同有助于提高其社會交往能力，進而改善精神病癥狀，而國內有關自我角色認同護理結合自我松弛音樂療法治療精神分裂癥的應用研究鮮有報道。本研究旨在探討在常規(guī)住院護理基礎上實施自我角色認同護理結合自我松弛音樂療法對精神分裂癥患者精神癥狀、病情、認知功能的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年12月阜陽市第三人民醫(yī)院收治的61例恢復期精神分裂癥患者為研究對象，根據護理干預方式不同分為對照組(n=31)和實驗組(n=30)，患者均為男性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：(1)符合精神分裂癥的診斷標準[6]；(2)年齡≥18歲；(3)研究期間患者處于恢復期，精神病性癥狀基本恢復；(4)患者無認知功能障礙，可以配合研究；(5)具有小學以上文化程度，溝通交流正常。排除標準：(1)癡呆病史；(2)惡性腫瘤病史；(3)合并嚴重慢性病；(4)酗酒或藥物成癮等；(5)先天性精神發(fā)育異常；(6)個人生活無法自理。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)住院護理及自我松弛音樂療法干預。常規(guī)住院護理措施：發(fā)放抗精神病藥物并監(jiān)督患者服藥，做好飲食護理，預防自殺、自傷、毀物、外走等安全問題，密切觀察患者的精神狀態(tài)、軀體情況、治療效果以及不良反應。自我松弛音樂療法措施：采用集中治療的形式，每次5～10例患者，在安靜的環(huán)境下，排除雜念，保持深慢呼吸，放松身體。(1)首先做音樂療法的準備工作，先開始接觸療法，醫(yī)師將自己和患者的手輕輕接觸合在一起，患者閉上眼睛想象醫(yī)師是自己最親近的人，患者盡情地訴說自己的心事，醫(yī)師認真聆聽不打斷。(2)進行空中作畫療法，患者閉上眼睛，想象自己面前有一塊畫布，將內心最郁悶的一件事情畫出來，充分表達患者的情緒。(3)開始播放一段激昂的音樂，讓患者想象自己是歌唱家的肺，隨著音樂一起歌唱，越投入越好。(4)放一段歡快的舞曲，所有精神病患者圍成一個圈跳舞，大家跟著學舞蹈動作。(5)放一段泉水潺潺的音樂，醫(yī)師引導想象，指導語：想象自己在泉水邊，看著泉水緩緩流淌；然后播放舒緩的音樂，指導語：想象自己是一片樹葉，或者想象自己是一點水滴隨著河流流入大海。實驗組在對照組基礎上，實施自我角色認同護理，具體包括：(1)自我角色確定：包括家庭角色、職業(yè)角色、業(yè)余愛好角色、個人成就性角色。護士首先與患者進行一對一的訪談，初步評估患者屬于何種自我角色；(2)針對患者不同的角色類型，實施不同的干預方法：①家庭角色患者：由于患者封閉式住院，可以將患者居家情景和常用物品拍攝成視頻或照片，讓患者觀看，激起患者興趣，引導患者回憶物品的功能、使用情景、時間地點，回憶起日常居家生活。觀看家庭成員舊照，讓患者辨認家庭成員，回想起家庭關系，并根據照片回憶當時的情景事件，加深患者對自身家庭角色的認知。②職業(yè)角色：了解患者自身職業(yè)類別，模擬患者工作場景。比如患者是教師，半教室氛圍，指導患者想象自己是教師授課，并讓護士和其他患者扮演學生課堂提問，營造活躍的課堂氛圍。③業(yè)余愛好角色：鼓勵患者培養(yǎng)業(yè)余愛好，轉移患者的注意力。④個人成就性角色：患者曾經取得的比賽獲獎證書、獎牌等，鼓勵患者回憶當時獲獎的原因、情景，激發(fā)患者的榮譽感。通過上述內容，逐漸使患者自身角色認知感加深，明白我是誰？我是怎么樣的人？我的愿望和理想是什么？我應該怎樣去實現？以此正確認知自我并增加患者歸屬感。兩組患者干預時間均為2個月。

1.3 觀察指標

干預前、干預1個月及2個月后，觀察以下指標：(1)病情嚴重程度：采用簡明精神病評定量表(brief psychiatric rating scale，BPRS)[7]評估，包含18個條目；無=0分，很輕=1分，輕度=2分，中度=3分，偏重=4分，重度=5分，極重=6分；得分越高表示病情越重；(2)精神癥狀：采用陽性癥狀評定量表(scale for assessment of positive symptom，SAPS)、陰性癥狀評定量表(scale for assessment of negative symptom，SANS)[8]評估，其中SAPS 34個條目，SANS 24個條目；無=0分，可疑=1分，輕度=2分，中度=3分，顯著=4分，嚴重=5分，得分越高表示精神癥狀越重；(3)療效：采用臨床總體印象量表(clinical global impression scale，CGI)[9]評估，包含1個條目；顯著進步=1分，進步=2分，稍進步=3分，無變化=4分，稍惡化=5分，惡化=6分，嚴重惡化=7分；得分越低表示療效越好；(4)精神科護士評價：采用護士用住院病人觀察量表(nurses’observation scale for inpatient evaluation，NOSIE)[10]評估，包括精神異常、行為障礙、病情演變共 30個條目；無=0，有時=1，較常=2，經常=3，幾乎總是=4；評分包括因子分、總積極因素分、總消極因素分和病情總分；病情總分=128+總積極因素得分-總消極因素得分。得分越高表示患者病情恢復越好、精神癥狀越輕；(5)智力及認知功能：分別采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[11]、瑞文標準推理量表(raven’s standard progressive matrices，RAVEN)[12]評估。其中MMSE 11個項目，分值0～30分，得分越高表示智力越正常；RAVEN 60個項目，分值0～60分，得分越高表示認知功能越正常。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者病情嚴重程度比較

兩組患者BPRS評分組間與時間交互效應差異有統計學意義(P<0.05)。干預前，兩組患者BPRS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預1個月及2個月后，兩組患者BPRS評分呈下降趨勢，且均低于干預前(P<0.05)，實驗組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者病情嚴重程度比較分)

2.2 兩組患者精神癥狀比較

兩組患者SAPS、SANS評分組間與時間交互效應差異有統計學意義(P<0.05)。干預前，兩組患者SAPS、SANS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預1個月及2個月后，兩組患者SAPS、SANS評分呈下降趨勢，且均低于干預前(P<0.05)，實驗組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者精神癥狀比較分)

2.3 兩組患者療效比較

兩組患者CGI評分組間與時間交互效應差異有統計學意義(P<0.05)。干預前，兩組患者CGI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預1個月及2個月后，兩組患者CGI評分呈下降趨勢，且均低于干預前(P<0.05)，實驗組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者療效比較分)

2.4 兩組患者精神科護士評價比較

兩組患者NOSIE評分組間與時間交互效應差異有統計學意義(P<0.05)。干預前，實兩組患者NOSIE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預1個月及2個月后，兩組患者NOSIE評分呈上升趨勢，且均高于干預前(P<0.05)，實驗組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者精神科護士評價比較分)

2.5 兩組患者智力及認知功能比較

兩組患者MMSE、RAVEN評分組間與時間交互效應差異有統計學意義(P<0.05)。干預前，兩組患者MMSE、RAVEN量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預1個月及2個月后，兩組患者MMSE、RAVEN評分呈上升趨勢，且均高于干預前(P<0.05)，實驗組高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者智力及認知功能比較分)

3 討論

精神分裂癥常發(fā)作于青壯年，表現為個性改變、精神活動異常、認知能力受損，且患者病情難以捉摸，復雜多變。該病需要抗精神病藥物及心理治療師其他支持系統多個方面共同治療，其中急性階段以藥物治療為主，但不良反應較多，患者可能因無法耐受，難以堅持服藥。采取一定的心理康復措施有助于改善患者的認知功能、提高其社會適應能力，也能有效預防復發(fā)。

音樂療法是治療精神分裂癥的有效方法，在臨床上多采取自我松弛音樂療法，通過舒緩、愉快的音樂引導患者想象、放松心情。本研究結果顯示，對照組接受自我松弛音樂療法干預1個月及2個月后 BPRS、SAPS、SANS、CGI評分均低于干預前(P<0.05)，NOSIE、MMSE、RAVEN量表評分均高于干預前(P<0.05)，說明患者的精神病癥狀有效緩解，病情得到良好控制，認知功能恢復，與Ertekin等[13]研究相符。自我松弛音樂療法治療的機制有：(1)和諧的音樂刺激大腦皮層，調節(jié)神經內分泌系統，指揮全身細胞進行微振運動，恢復機體正常的生理頻率；(2)大腦皮層釋放多巴胺和內啡肽，激活大腦的“獎賞通路”，調節(jié)機體情緒體驗，使人感到快樂，增強愉悅感；(3)大腦皮層調節(jié)機體交感神經，改善自主神經紊亂，擴張腦血管，改善腦血流，在一定程度上減輕了精神分裂癥的生理病因。

自我角色認同護理在躁狂癥[14]、雙相情感障礙[15]初步應用效果良好，但在精神分裂癥的理論構建與應用研究仍有待深入探討。國外研究[16]發(fā)現，精神分裂癥患者普遍存在社會功能異常，可能與自我角色認同缺失有關。美國精神病心理學家艾瑞克森的心理社會發(fā)展學說表示，精神分裂癥是自我認同與角色紊亂的高危人群，缺乏自我目標和自我價值感，自卑敏感，表現為與社會環(huán)境的格格不入。耶魯大學心理學家瑪西婭發(fā)展了艾瑞克森的自我角色認同理論，提出了自我認同模型，即對生理、社會角色、心理上的自我認知，其中自我角色認知就包括自己在社會關系中的地位、人際關系中的角色等?；谶@一理論，本研究對實驗組患者開展自我角色認同護理，在干預1個月及2個月后，實驗組的BPRS、SAPS、SANS、CGI量表評分均低于對照組(P<0.05)，NOSIE、MMSE、RAVEN量表評分均高于對照組(P<0.05)，即患者的精神病陽性與陰性癥狀減輕，病情嚴重程度下降，異常精神行為減弱，而且認知功能逐漸恢復，社會功能得到改善。紀紅玉等[17]研究也表明，自我角色認同護理能明顯提高康復期精神分裂癥患者的韋氏成人智力量表評分，患者的認知功能及生活質量得到極大改善。

自我角色認同護理通過逐漸培養(yǎng)患者的自我角色認同感，幫助患者逐漸得到自我認同，理智的看待并接受自己，鞏固自信與自尊，體會到自我價值和社會的接受，在心理學層面上可以逐步緩解精神分裂癥患者的社會心理異常，從而起到治療疾病的作用。郁京萍等[18]研究對伴有嚴重激越行為的精神分裂癥患者實施6個月的自我角色認同護理干預，除了有效減輕精神病陽性與陰性癥狀外，軀體性攻擊行為、語言性激越行為評分下降，患者的激越行為有效緩解，提高了患者的社會交往能力。精神分裂癥患者遵醫(yī)囑性差、不配合治療的主要原因是患者存在病恥感，害怕社會大眾對精神疾病的歧視。金燕等[19]研究認為，自我角色認同護理能夠有效減輕精神分裂癥患者的病恥感，促進社會功能的康復。

綜上，恢復期精神分裂癥患者在常規(guī)住院護理基礎上采用自我角色認同護理結合自我松弛音樂療法有利于減輕精神癥狀，改善病情，提高認知功能，值得推廣。