刺絡(luò)拔罐法治療急性期肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹的臨床觀察※

施佳君,劉桂珍,李俊雄,吳文韜

(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院,上海 200062)

帶狀皰疹(acute herpes zoster,AHZ)是一種神經(jīng)皮膚疾病,是通過(guò)激活潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒而引起的沿周?chē)窠?jīng)分布的集群皰疹及神經(jīng)痛的急性皰疹性病毒性皮膚病。臨床起病前常先出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)節(jié)區(qū)域內(nèi)的局部神經(jīng)痛癥狀,皮損表現(xiàn)以紅色斑點(diǎn)為主,隨后出現(xiàn)綠豆大小的水皰或血皰,呈集簇狀或密集狀分布,部分患者在皮損后可遺留神經(jīng)痛,尤其是老年及免疫功能有缺陷的患者,神經(jīng)疼痛癥狀持續(xù)短則數(shù)月,長(zhǎng)則數(shù)年,嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。刺絡(luò)拔罐法作為一種中醫(yī)外治療法,廣泛應(yīng)用于多種疾病的治療,如帶狀皰疹等皮膚病。本研究選取急性期肝經(jīng)郁熱型患者作為觀察對(duì)象,采用刺絡(luò)拔罐法作為干預(yù)方法,探討該療法治療急性期肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年4月至2019年4月上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科及皮膚科門(mén)診收治的急性期肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹患者68例,隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組34例。對(duì)照組男16例,女18例;18～39歲1例,40～59歲10例,60～70歲23例,平均(60.67±8.65)歲;病程1～7 d,平均(3.21±1.67)d。治療組男15例,女19例;18～39歲2例,40～59歲10例,60～70歲22例,平均(59.97±10.25)歲;病程1～7 d,平均(3.35±1.41)d。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)倫理審查委員會(huì)審查并批準(zhǔn)[倫理審批號(hào):PTCE-A-2018-10(S)-1]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考?西醫(yī)內(nèi)科學(xué):肌和結(jié)締組織疾病?[2]和?皮膚性病學(xué)?[3]中帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病發(fā)前常伴有先兆癥狀:身體的單側(cè)或身體的某些特定范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛、刺痛或燒灼痛,部分患者疼痛感和燒灼感劇烈難忍;皮損沿脊神經(jīng)根方向分布。一般病變累及對(duì)應(yīng)的脊神經(jīng);水皰種類(lèi)較多,按水皰性質(zhì)有血皰、膿皰、水皰,按皰疹分布有成簇狀、密集狀,新鮮的皰疹起初為紅斑狀,基底潮紅,皰壁較硬。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考?中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)?[4]和?中醫(yī)外科學(xué)?[5]。肝經(jīng)郁熱型主癥:皮損鮮紅,伴有灼痛,皰壁飽滿,皰液澄明;次癥:口苦咽干,煩躁易怒,大便干或小便黃;舌脈:舌質(zhì)紅,薄黃或黃厚,脈弦滑數(shù)。具備主癥3項(xiàng)或主癥2項(xiàng)、次癥2項(xiàng),即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;出現(xiàn)皰疹的時(shí)間在1～7 d內(nèi),未經(jīng)過(guò)抗病毒和止痛藥物治療者;年齡18～70歲,性別不限;視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分≥4分;患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;有精神異常、惡性腫瘤、結(jié)核者;屬于特殊類(lèi)型的帶狀皰疹、內(nèi)臟帶狀皰疹、腦膜帶狀皰疹、外陰肛周帶狀皰疹、無(wú)疹性帶狀皰疹者;嚴(yán)重糖尿病者;過(guò)敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)西藥治療。鹽酸伐昔洛韋片(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H10960079)口服,每日2次,每次300 mg;甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812]口服,每日3次,每次0.5 mg,連續(xù)服用14 d。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合刺絡(luò)拔罐療法治療。操作手法:皮膚針選取華佗牌一次性梅花針(蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010020號(hào),型號(hào):單頭)?；颊叱浞直┞栋捳畈课黄つw,選取阿是穴及皮損局部,碘伏消毒后用75%酒精脫碘,右手持梅花針針柄進(jìn)行叩刺,力量以皮膚少量出血為宜,叩刺結(jié)束后,于梅花針叩刺部位拔罐,每次拔3罐,玻璃罐型號(hào)取決于皮損面積的大小,留置5 min,出血量控制在3 m L左右,起罐時(shí)用干燥消毒棉球擦拭局部皮膚的污血,再用75%酒精擦拭血垢,囑患者治療部位皮膚保持干燥。隔日治療1次,共治療7次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分。將皮損顏色的深淺、灼熱疼痛發(fā)生的頻率及程度、皰壁緊張度、口苦咽干發(fā)生的持續(xù)時(shí)間、煩躁易怒發(fā)生的頻率、二便的性質(zhì)與次數(shù)分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí),分別計(jì)0、1、2、3分,分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重[4]。②VAS評(píng)分。取一把10 cm的標(biāo)尺,其中刻度“0”表示無(wú)任何疼痛,“10”表示最劇烈的疼痛,讓患者在治療前后分別標(biāo)記最能代表當(dāng)時(shí)疼痛程度的刻度,讀取數(shù)據(jù)并記錄。③止皰時(shí)間、結(jié)痂面積大于一半的時(shí)間、痂皮完全脫落時(shí)間。④后遺神經(jīng)痛發(fā)生率。兩組患者治療后均隨訪30、60、90 d,記錄帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生情況。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈:主要癥狀、體征消失或基本消失,療效指數(shù)≥90%;顯效:主要癥狀、體征明顯改善,療效指數(shù)≥70%且＜90%;有效:主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),療效指數(shù)≥30%且＜70%;無(wú)效:主要癥狀、體征無(wú)明顯改善,甚或加重,療效指數(shù)＜30%[4-5]。療效指數(shù)＝(治療前中醫(yī)證候積分－治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分×100%?？傆行剩?臨床痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊時(shí),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);如不符合正態(tài)分布時(shí),以四分位法表示,采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 治療組總有效率為94.12%(32/34),對(duì)照組總有效率為73.53%(25/34),組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組急性期肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹患者臨床療效比較

(2)VAS評(píng)分比較 治療前,兩組患者VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前,且治療組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組急性期肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹患者治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組急性期肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹患者治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分治療組 34 7.38±0.93 1.58±0.68△▲對(duì)照組 34 7.35±1.00 3.14±0.93△

(3)止皰時(shí)間、結(jié)痂面積大于一半的時(shí)間及痂皮完全脫落時(shí)間比較 兩組患者止皰時(shí)間、結(jié)痂面積大于一半的時(shí)間及痂皮完全脫落時(shí)間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組急性期肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹患者止皰時(shí)間、結(jié)痂面積大于一半的時(shí)間及痂皮完全脫落時(shí)間比較

(4)中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組患者中醫(yī)證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前,且治療組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組急性期肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹患者治療前后中醫(yī)證候積分比較[分,M(Q 1,Q 3)]

(5)后遺神經(jīng)痛發(fā)生率比較 30 d后隨訪,兩組患者后遺神經(jīng)痛發(fā)生率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。60、90 d后隨訪,兩組患者后遺神經(jīng)痛發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組急性期肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛發(fā)生情況比較[例(%)]

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染的一種再激活狀態(tài),若未得到及時(shí)有效的治療,可能會(huì)誘發(fā)腦膜炎、角膜炎等疾病,嚴(yán)重者會(huì)危及生命[6]。目前臨床治療帶狀皰疹主要有內(nèi)治法和外治法兩種,內(nèi)治法包括鎮(zhèn)痛劑、抗病毒藥物、激素、免疫治療、非甾體抗炎藥及抗抑郁藥物,外治法包括外用止痛劑、激光或微波治療等。西醫(yī)治療雖然能有效緩解疼痛,但是不良反應(yīng)較多[7-10],尤其是在早期口服或靜脈使用足量抗病毒藥物后,患者會(huì)出現(xiàn)局部關(guān)節(jié)酸脹疼痛及食欲不振、惡心、腹部不適等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)[9]。

帶狀皰疹屬于中醫(yī)“蛇串瘡”“甑帶瘡”等范疇[11],其皮損特點(diǎn)為沿身體一側(cè)分布,如同蛇爬行,故名為“蛇串瘡”。在中醫(yī)外科相關(guān)古籍中,有醫(yī)家根據(jù)發(fā)病位置及外形特征,稱(chēng)之為“蝴蝶瘡”。?諸病源候論?記載:“甑帶瘡者,繞腰生,此亦風(fēng)濕搏于血?dú)馑??！闭J(rèn)為該病發(fā)病的原因?yàn)橥飧酗L(fēng)濕入里,與氣血相互搏結(jié),皰疹形態(tài)如同束腰帶。?外科正宗?曰:“火丹者,發(fā)于肌膚之表干者色紅。”“形如云片,上起風(fēng)粟,作癢發(fā)熱,此屬心、肝二經(jīng)之火?！薄皾裾呱帱S白,大小不等,流水作爛,又且多痛,此屬脾、肺二經(jīng)濕熱?！本C上所述,蛇串瘡的病機(jī)主要為熱毒、風(fēng)濕、血瘀相互搏結(jié),并與心、肝、脾功能失調(diào)有關(guān),其中與肝的關(guān)系較為密切。

關(guān)于刺絡(luò)拔罐的具體描述,最早出現(xiàn)在?黃帝內(nèi)經(jīng)?中,?靈樞·九針十二原?記載:“凡用針者,虛則實(shí)之,滿則泄之,菀陳則除之?！敝嗅t(yī)認(rèn)為,經(jīng)絡(luò)阻滯不通暢則會(huì)產(chǎn)生疼痛,而氣血運(yùn)行通暢則疼痛消失,瘀血是產(chǎn)生疼痛的關(guān)鍵所在,放血療法可直接祛除血液中瘀滯的病理產(chǎn)物,達(dá)到暢通經(jīng)脈、活血止痛的目的。刺絡(luò)拔罐法的作用機(jī)制也是目前研究的熱點(diǎn),認(rèn)為其作用機(jī)制與以下幾個(gè)方面有關(guān):①加速皮損局部血液循環(huán),改善循環(huán)障礙。研究表明,刺絡(luò)拔罐法能夠改善血小板的凝結(jié)狀態(tài),降低血黏度,其機(jī)制可能是通過(guò)控制鈣離子濃度及血小板活化因子,同時(shí)使紅細(xì)胞表面的電荷產(chǎn)生變化,促使紅細(xì)胞的聚集性降低[12-14]。生理狀態(tài)下,血流模式是通過(guò)紅細(xì)胞不斷新陳代謝完成的,而病理狀態(tài)下人體微循環(huán)出現(xiàn)障礙,使血液瘀滯,刺絡(luò)拔罐法可直接刺激病灶,促進(jìn)局部組織充血、水腫、吸收、再生,改善缺血、瘀滯血管的收縮痙攣等病理狀態(tài),從而加速局部組織的微循環(huán)。②鎮(zhèn)靜止痛。從生理學(xué)角度解釋,當(dāng)外界傷害性物質(zhì)刺激機(jī)體時(shí),機(jī)體本身能應(yīng)激性釋放出某些特定的致痛物質(zhì)[15],如鉀離子、氫離子、緩激肽等,上述物質(zhì)作用于游離的神經(jīng)末梢,產(chǎn)生痛覺(jué)。刺絡(luò)拔罐的治療目的就是將這些致痛物質(zhì)通過(guò)放血的方式排出體外,同時(shí)利用火罐的負(fù)壓吸引力,促使局部組織周?chē)难毫飨虿≡钐?一定程度上稀釋致痛物質(zhì)的濃度,減輕患者的痛覺(jué)。③調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。研究顯示,刺絡(luò)拔罐法能對(duì)患者的免疫功能產(chǎn)生一定的影響,但其作用機(jī)制尚未明確。研究發(fā)現(xiàn),選擇手十二井穴進(jìn)行刺絡(luò)放血療法后,抑郁大鼠血漿中白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6含量明顯降低,與百憂解組療效相當(dāng),可見(jiàn)刺絡(luò)拔罐療法可以通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能達(dá)到抗抑郁的作用[16]。

本研究考慮帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛具有疼痛難忍、遷延難愈的臨床特點(diǎn),故提出在帶狀皰疹急性期對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)治療,根據(jù)證型的不同進(jìn)行辨證論治,采用刺絡(luò)拔罐的治療方式直達(dá)病灶,祛邪外出,內(nèi)外兼治。此外,刺絡(luò)拔罐法安全性較高,操作簡(jiǎn)單,多數(shù)患者接受度高,發(fā)揮了中醫(yī)多層次、多方面治療疾病的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然,本研究也存在許多不足之處,如本研究屬于單中心臨床研究、入組病例數(shù)較少、缺少客觀指標(biāo)等,下一步應(yīng)多開(kāi)展多中心臨床研究、增加病例數(shù)、增加客觀指標(biāo),進(jìn)一步探討刺絡(luò)拔罐法治療急性期肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹的機(jī)制。