外固定支架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流及皮瓣移植治療踝部開放性骨折的效果分析

阿布都如蘇力·阿布力克木，帕孜拉·艾拉

（喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，新疆喀什 844000）

近年來，隨著交通事業(yè)及建筑事業(yè)的快速發(fā)展，各種意外事故的發(fā)生率不斷升高。踝部骨折作為常見的骨折損傷類型，在交通事故致傷中出現(xiàn)較多，因踝部骨在解剖結(jié)構(gòu)上具有特殊性且損傷多為高能量損傷，因此發(fā)生的踝部骨折通常是開放性的，此外部分患者還可能伴有皮膚軟組織損傷，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。既往臨床針對踝部開放性骨折多采用外固定支架治療，然而因?yàn)榘l(fā)生骨折時患者髓內(nèi)血供基本中斷，并且髓外血供也被軟組織缺損破壞，容易出現(xiàn)骨折斷端血供不足及傷口感染，引起軟組織外露及畸形愈合[2]。近年來，臨床在治療開放性骨折時嘗試采用負(fù)壓封閉引流（VSD），發(fā)現(xiàn)其促進(jìn)軟組織恢復(fù)的效果良好，VSD 能提高創(chuàng)面血流量并加快壞死組織清除，促進(jìn)細(xì)胞增殖修復(fù)及肉芽組織的生長，有助于創(chuàng)面早日愈合[3]。本研究選取2020 年1 月—2021 年3 月本院收治的70 例踝部開放性骨折患者為對象，通過前瞻性分組對照，探討外固定支架聯(lián)合VSD 及皮瓣移植的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的70 例踝部開放性骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)CT、MRI 檢查確診踝部骨折，且為開放性骨折；（2）病例資料齊全并且有良好手術(shù)指征；（3）本人知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者；（2）合并血液系統(tǒng)及免疫疾病者；（3）患有精神疾病者或存在認(rèn)知障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成觀察組與對照組，每組35 例。兩組的各項(xiàng)一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用外固定支架及皮瓣移植治療，具體如下：（1）清創(chuàng)復(fù)位固定。在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下，采用大量過氧化氫溶液與0.9%氯化鈉溶液反復(fù)交替沖洗創(chuàng)面，盡量將創(chuàng)周及創(chuàng)口內(nèi)異物、血凝塊沖洗干凈，在患肢大腿根部放置氣囊止血帶，消毒鋪單，患肢驅(qū)血并設(shè)置止血帶壓力。之后對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清潔，清除失活及挫傷比較嚴(yán)重的軟組織、殘留異物，修復(fù)損傷血管神經(jīng)、肌腱，徹底清除創(chuàng)緣失活組織，盡量保留骨折端周圍軟組織，覆蓋脛骨避免骨外露。清創(chuàng)完成后在創(chuàng)口敷藥并用紗布包扎覆蓋創(chuàng)面，根據(jù)骨折類型及部位將適宜的環(huán)形外固定支架組裝后安放在特定位置，半針或全針穿入到跟骨，每個環(huán)上至少包括兩枚交叉針，組合式的外固定支架近端應(yīng)至少用兩枚螺釘固定到跟骨前側(cè)位置，檢查固定滿意度。換藥時將紗布揭開，每2～3 天換藥1 次，創(chuàng)面新鮮后進(jìn)行植皮手術(shù)。（2）皮瓣移植操作。根據(jù)缺損面積大小、軟組織情況及血管條件等，選擇皮膚質(zhì)地、顏色近似部位為供皮瓣區(qū)，盡量選擇血運(yùn)豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣進(jìn)行移植。先用紙按供區(qū)皮瓣裁剪皮瓣形狀，再將蒂部固定到供皮瓣區(qū)，將紙型掀起轉(zhuǎn)移，選擇合適的皮瓣進(jìn)行移植。對缺損較大者行股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)，清除死骨及壞死肌腱，移植后采用1/1000新潔爾滅浸泡5 min，再用生理鹽水對創(chuàng)面反復(fù)沖洗。術(shù)后常規(guī)給予患者抗感染、抗凝等對癥藥物治療，傷口充分引流，48 h 后拔除引流管，并使用烤燈進(jìn)行局部照射。

觀察組采用外固定支架聯(lián)合VSD 及皮瓣移植治療，具體如下：清創(chuàng)復(fù)位固定操作同對照組，但創(chuàng)口不使用紗布包扎覆蓋，而是根據(jù)創(chuàng)面大小采用含多側(cè)孔引流管的聚乙烯醇海綿進(jìn)行覆蓋，海綿應(yīng)與創(chuàng)面充分接觸，不留空隙，邊緣處以縫線固定數(shù)針。采用帶有分子閥門的半透性粘貼薄膜對創(chuàng)緣周圍皮膚進(jìn)行封閉，用引流管接通中心負(fù)壓吸引裝置，以-0.3～-0.4 kPa的壓力進(jìn)行持續(xù)性吸引，持續(xù)觀察負(fù)壓吸引效果，必要時使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，避免漏氣及堵塞情況。持續(xù)引流5～7 d 后拆除VSD，若創(chuàng)面分泌物較多可進(jìn)行連續(xù)清創(chuàng)并更換VSD 負(fù)壓吸引，取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果使用敏感的抗生素，如創(chuàng)面肉芽新鮮、生長良好且未見明顯膿性分泌物即可進(jìn)行皮瓣移植。皮瓣移植方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）恢復(fù)情況。對患者進(jìn)行持續(xù)3 個月的術(shù)后隨訪，根據(jù)創(chuàng)面愈合及關(guān)節(jié)功能評價踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。優(yōu)：經(jīng)X 線檢查骨折對位良好，創(chuàng)面愈合滿意，關(guān)節(jié)功能良好且行走無疼痛不適；良：患肢縮短在1 cm以內(nèi)，經(jīng)X 線檢查提示骨折對位較好，關(guān)節(jié)活動受限在10%以內(nèi)；差：經(jīng)X 線檢查骨折對位差，生活及工作嚴(yán)重受影響。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）功能指標(biāo)。術(shù)前與術(shù)后3 個月，采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（AOFAS）踝關(guān)節(jié)功能評分評價患者的踝關(guān)節(jié)功能，具體評分項(xiàng)目包括疼痛（40 分）、功能和自主活動、支撐情況（10 分）、最大步行距離（5 分）、地面步行（5 分）、反常步態(tài)（8 分）、前后活動（8 分）、后足活動（6 分）、踝-后足穩(wěn)定性（8 分）、足部對線（10 分），滿分100 分，得分越高表明踝關(guān)節(jié)功能越好。術(shù)前與術(shù)后3 個月，采用Berg 平衡量表（BBS）評價患者的平衡能力，由易到難共計14 項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)均采用0～4 分的5 級評分法，分值越高表明平衡功能越好。（3）康復(fù)指標(biāo)。記錄兩組患者的創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間。（4）統(tǒng)計兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、愈合不良、骨外露等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料，年齡、AOFAS 評分等用（）表示，行t 檢驗(yàn)；性別、恢復(fù)優(yōu)良率等計數(shù)資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)情況組間比較

觀察組的恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.2 AOFAS、BBS 評分組間比較

兩組術(shù)前的AOFAS、BBS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組的AOFAS、BBS評分均升高，且觀察組各項(xiàng)評分均顯著高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后AOFAS、BBS 評分變化情況比較[（），分]

表3 兩組術(shù)前術(shù)后AOFAS、BBS 評分變化情況比較[（），分]

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 康復(fù)指標(biāo)組間比較

觀察組的創(chuàng)面與骨折愈合時間均顯著短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)情況比較（）

表4 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)情況比較（）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥組間比較

兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

踝部開放性骨折常見于高能量損傷，患者踝部軟組織疏松、肌肉覆蓋較少，常伴大面積的軟組織缺損，對骨折斷端正常血流供應(yīng)造成較大影響，增加了骨不連及感染的發(fā)生率[4]。針對踝部開放性骨折，治療的關(guān)鍵在于為骨折愈合提供良好的環(huán)境[5]。臨床多采用復(fù)位外固定方式治療該病，通過外固定能迅速固定骨折斷端，穩(wěn)定骨折并避免斷端再次損傷軟組織，改善患者血供，促進(jìn)軟組織修復(fù)[6]。而在創(chuàng)面達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行二期皮瓣移植，可進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。因踝部的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，故踝部開放性骨折患者常伴有較大范圍的軟組織損傷，采用常規(guī)的復(fù)位清創(chuàng)處理相對困難，在外固定后容易出現(xiàn)感染，使得二期移植手術(shù)的時機(jī)推遲，部分患者還可能因?yàn)楦腥境霈F(xiàn)移植皮瓣成熟度不高等情況，不利于患者預(yù)后[7]。VSD 是一種新型的外科引流技術(shù)，一般由聚乙烯醇泡沫型合成材料、多側(cè)孔引流管、半透明粘貼膜組成，外連接負(fù)壓源。在復(fù)位外固定后采用VSD，能有效閉合開放性骨折的創(chuàng)面，防止細(xì)菌入侵，同時借助持續(xù)的負(fù)壓吸引徹底清除創(chuàng)面滲液、膿液及壞死組織，消除細(xì)菌培養(yǎng)基，為皮瓣移植術(shù)創(chuàng)造良好的環(huán)境[8]。

VSD 的作用機(jī)理有以下幾點(diǎn)：（1）明顯提高創(chuàng)面局部血流量，有效清除創(chuàng)面壞死組織及毒素，促進(jìn)細(xì)胞增殖修復(fù)及肉芽組織生長；（2）能夠有效促進(jìn)毛細(xì)血管新生，增加白細(xì)胞活性及吞噬功能，減少細(xì)菌數(shù)量[9]；（3）減輕創(chuàng)面淋巴結(jié)浸潤，增加增生期膠原合成及修復(fù)期收縮纖維合成，促使創(chuàng)面盡早愈合；（4）能在一定程度上減少抗生素使用量，避免逆行感染及交叉感染的發(fā)生，預(yù)防感染向深層骨組織持續(xù)侵襲，使大量增生肉芽組織可有效覆蓋創(chuàng)面，為創(chuàng)面修復(fù)提供有利條件[10]。本研究中，對照組采用外固定支架及皮瓣移植治療，觀察組采用外固定支架聯(lián)合VSD 及皮瓣移植治療，結(jié)果顯示，觀察組的恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，創(chuàng)面及骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)后3 個月的AOFAS、BBS 評分均高于對照組，說明外固定支架聯(lián)合VSD 及皮瓣移植治療踝部開放性骨折的效果更好，可加快創(chuàng)面和骨折愈合，改善患者踝關(guān)節(jié)功能及平衡能力，幫助其盡快回歸到正常生活及工作中。本次研究結(jié)果還顯示，兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，說明VSD 技術(shù)應(yīng)用的安全性較高，更容易被患者所耐受。

綜上所述，踝部開放性骨折采用外固定支架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流及皮瓣移植治療的效果良好，可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高平衡能力，加快創(chuàng)面及骨折愈合速度，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。但是本研究也存在一定局限性，主要是納入病例少及隨訪時間短，后續(xù)應(yīng)通過進(jìn)一步的研究獲得更有價值的結(jié)論，為臨床治療提供科學(xué)參考借鑒。