多學科協(xié)作模式下快速康復外科在髖部骨折手術(shù)中的應用

蘇虹，鄒洪波

（1.重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402560；2.重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院科教科，重慶 402560）

老年髖部骨折為臨床常見的骨折類型，隨著我國人口老齡化加劇，該病的發(fā)病率逐年升高，嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量[1]。受老年患者生理機能下降、創(chuàng)傷應激應對能力不足、合并骨質(zhì)疏松及多種內(nèi)科疾病等因素的影響，老年髖部骨折可能會出現(xiàn)圍術(shù)期時間延長、術(shù)后康復時間延長情況，因此需優(yōu)化治療環(huán)節(jié)，以改善預后[2]。傳統(tǒng)骨科病房的患者收治及診療過程中，內(nèi)容較復雜、治療周期長，難以滿足患者的臨床治療需求[3]。多學科協(xié)作（MDT）模式為近年來新興的治療模式，主要針對病情復雜、綜合疾病，通過綜合多個循證醫(yī)學證據(jù)治療模式、聯(lián)合多學科隨機臨床研究，建立綜合診治模式，以促進患者快速康復、降低并發(fā)癥發(fā)生率，進而減少患者治療費用、縮短住院時間[4]?；诖耍狙芯窟x取2020 年5 月—2021 年5 月于我院骨科擇期行髖部骨折手術(shù)的患者84 例為對象，探究MDT 模式對患者康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于我院擇期行髖部骨折手術(shù)的患者84 例為研究對象，隨機分為A 組、B 組，每組42 例。A 組中男性19 例，女性23 例；年齡60～79 歲，平均（69.99±5.10）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～34 kg/m2，平均（25.41±2.03）kg/m2；骨折類型：股骨頸骨折24 例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折14 例，轉(zhuǎn)子下骨折4 例；合并癥：高血壓20 例，冠心病14 例，糖尿病9 例；文化水平：初中及以下19例，高中及以上23 例。B 組中男性20 例，女性22 例；年齡60～81 歲，平均（70.26±4.18）歲；BMI 18～35 kg/m2，平均（35.77±2.18）kg/m2；骨折類型：股骨頸骨折22例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折13 例，轉(zhuǎn)子下骨折7 例；合并癥：高血壓23 例，冠心病15 例，糖尿病10 例；文化水平：初中及以下22 例，高中及以上20 例。兩組患者的各項基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經(jīng)CT、X 線等檢查確診為髖部骨折；均接受手術(shù)治療；年齡≥60 歲，且合并1 種或多種內(nèi)科疾??；患者、家屬對研究知情同意。

排除標準：存在嚴重心腦血管疾病，手術(shù)不耐受；受家庭因素影響，治療中途放棄MDT 治療模式；存在精神疾病，無法配合完成研究。

1.3 方法

A 組采用骨科傳統(tǒng)模式治療。患者收住骨科病房后，常規(guī)進行術(shù)前檢查，等待檢查結(jié)果、會診，結(jié)合會診意見確定治療，安排手術(shù)室，術(shù)后再檢查、再會診，確認治療效果。

B 組采用MDT 模式治療，具體如下：（1）術(shù)前。①多科室參與術(shù)前評估準備：患者進入骨科病房后，開啟加急檢查模式，并在40 min 內(nèi)快速獲取檢查報告結(jié)果；主治醫(yī)師結(jié)合檢查結(jié)果及具體病情，于患者入院48 h 內(nèi)確定手術(shù)治療方案；內(nèi)科醫(yī)師評估患者的心肺功能、肝腎功能、營養(yǎng)狀況，積極防治并發(fā)癥，并做好術(shù)前風險評估；麻醉科醫(yī)師評估患者麻醉風險，對術(shù)前疼痛視覺模擬評分（VAS）≥4 分者，應用超聲引導下髂筋膜阻滯完成術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，緩解其術(shù)前疼痛；康復科醫(yī)師負責指導患者進行術(shù)前肌力訓練、心肺功能訓練，并制定術(shù)后早期康復訓練計劃；護理團隊落實具體措施，做好患者的基礎護理及心理評估；②多科室聯(lián)動機制：及時確定手術(shù)室時間安排，確保患者入院后48 h 內(nèi)手術(shù)室、手術(shù)室醫(yī)護人員、麻醉師安排到位；如有重癥患者，則根據(jù)其病情需要，即時啟動重癥監(jiān)護室及重癥監(jiān)護病房協(xié)同管理機制。（2）手術(shù)方法。①麻醉：手術(shù)當日再次評估患者的麻醉耐受情況，確定最佳麻醉方案；②病房護士、手術(shù)室護士共同評估患者的術(shù)中風險，并制定、實施防護方案。（3）術(shù)后。①多學科聯(lián)合查房：術(shù)后6 h，進行多學科聯(lián)合查房，評估患者的術(shù)后康復情況，并評估并發(fā)癥發(fā)生風險；營養(yǎng)師確定患者的術(shù)后營養(yǎng)支持方案，麻醉師給予其術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛；康復師為患者制定個性化康復計劃，鼓勵其術(shù)后盡早坐起，開展呼吸訓練，避免發(fā)生肺部感染，術(shù)后1 d 下床活動，允許患者在疼痛耐受范圍內(nèi)負重；②治療實施：護理團隊結(jié)合多學科聯(lián)合查房結(jié)果，落實營養(yǎng)管理、早期康復運動指導等，并關(guān)注鎮(zhèn)痛不良反應等。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的圍術(shù)期時間（入院至手術(shù)時間）、治療費用及住院時間，均在醫(yī)院病例管理系統(tǒng)中提取。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。圍術(shù)期時間、治療費用等計量資料用（）表示，采用t 檢驗；性別、骨折類型等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

B 組患者的圍術(shù)期時間及住院時間均較A 組短，治療費用較A 組低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期時間、治療費用及住院時間比較（）

表1 兩組圍術(shù)期時間、治療費用及住院時間比較（）

3 討論

3.1 髖部骨折患者應用MDT 模式目的

髖部骨折多在跌倒、外力撞擊后發(fā)生，常見于老年人。申澤薇等[5]在對中國10 個地區(qū)成年人骨折住院率的研究中發(fā)現(xiàn)，髖部骨折為最常見骨折類型，且骨折住院率隨年齡增長而升高，提示隨著我國人口進入老齡化，髖部骨折患者同比增加，醫(yī)保支出費用會大幅度增加。因此在髖部骨折的治療中，如何縮短病程、減少治療費用、節(jié)省醫(yī)療資源就成為現(xiàn)階段臨床關(guān)注的重點。手術(shù)治療為該病的主要治療方案。但在常規(guī)手術(shù)治療準備中，患者的治療方案確定由主治醫(yī)師完成，營養(yǎng)管理、康復管理多在術(shù)后啟動，多由營養(yǎng)管理師、康復師對患者術(shù)后狀態(tài)進行評估后，實施專業(yè)管理支持[6]。此種治療方案，對生命體征穩(wěn)定、疾病復雜程度低、手術(shù)耐受度高的患者而言，具備良好的治療價值。但老年患者多存在骨質(zhì)疏松癥狀，且易合并1 種或多種內(nèi)科疾病，這會降低患者的手術(shù)治療及術(shù)后康復耐受性，影響康復質(zhì)量。同時，常規(guī)骨科治療模式下，髖部骨折患者入院后需經(jīng)歷全面檢查、等待檢查結(jié)果、等待會診結(jié)果、等待手術(shù)室準備等多個環(huán)節(jié)，術(shù)前等待時間較長，使患者術(shù)前痛苦時間延長，會增加其生理應激反應，在多種內(nèi)科疾病的影響下，可能會增加患者下肢深靜脈血栓、心絞痛等不良血管事件的發(fā)生風險，甚至增加其術(shù)中生理應激反應，出現(xiàn)術(shù)中出血量增加、手術(shù)時間延長等情況，影響術(shù)后康復質(zhì)量[7]。

MDT 概念最早于20 世紀80 年代在英國提出，經(jīng)多年臨床實踐發(fā)展，基于骨科、內(nèi)科、麻醉科、康復理療科、營養(yǎng)科等多學科協(xié)作的診療模式已逐漸成熟，通過多學科協(xié)作評估、共同參與治療，可最大程度上保證患者圍術(shù)期生命體征的穩(wěn)定性，提升其手術(shù)耐受性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)療費用，滿足患者臨床治療需求[8]。但受醫(yī)院醫(yī)療資源差異性影響，不同醫(yī)院MDT 模式存在一定不同之處。

3.2 髖部骨折患者應用MDT 模式效果

本次對我院骨科84 例擇期手術(shù)治療的髖部骨折患者進行前瞻性研究，將其分為兩組，分別采用傳統(tǒng)骨科模式及MDT 模式治療。結(jié)果顯示，B 組患者的圍術(shù)期時間為（45.08±8.22）h，治療費用為（1.38±0.11）萬元，住院時間為（8.34±1.51）d，均優(yōu)于A 組?？紤]原因為，在A 組患者的治療中，患者收住骨科病房后，術(shù)前等待環(huán)節(jié)較多，可能會影響其術(shù)前生命體征的控制質(zhì)量，降低患者的手術(shù)耐受性，不利于其術(shù)后康復質(zhì)量，使住院時間延長，治療費用增加。而在B 組患者的治療中，應用MDT 模式，患者圍術(shù)期由多學科共同參與、制定并完成治療方案。在術(shù)前準備中，患者各項檢查均加急處理，保證所有結(jié)果均在其接受檢查后40 min 左右完成，為主治醫(yī)師快速確定治療方案提供基礎；主治醫(yī)師結(jié)合患者病情確定手術(shù)方案，與A組治療方案的確定方式相似，但更強調(diào)方案確定速度，在入院后48 h 內(nèi)即給出完整、細致、個性化的治療方案，縮短患者術(shù)前等待時間；老年科醫(yī)師評估患者的綜合情況，可準確判斷患者術(shù)前風險事件的發(fā)生概率并積極防護，以保持其術(shù)前生理機能穩(wěn)定性；麻醉科醫(yī)師進行術(shù)前麻醉風險評估，并應用超前鎮(zhèn)痛模式，可緩解患者術(shù)前疼痛感受，減少其疼痛相關(guān)的生理應激反應，對維持患者術(shù)中生理功能穩(wěn)定、提升術(shù)前生理舒適性具積極意義；康復科醫(yī)師術(shù)前指導患者進行心肺功能訓練、肌力訓練等術(shù)前生理功能穩(wěn)定性訓練，由護理團隊落實具體措施，并開展心理護理、基礎護理等干預，可保證護理干預的完整性，最大程度上保證患者術(shù)前生理、心理功能穩(wěn)定性。在此基礎上，患者收住骨科后即開啟多科室聯(lián)動機制，包括與手術(shù)室、重癥監(jiān)護室聯(lián)動，能夠確?；颊呒皶r完成手術(shù)治療，且在病情出現(xiàn)明顯惡化時獲得及時救治，對縮短患者圍術(shù)期時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間具有積極意義。術(shù)中治療時，麻醉師再次評估患者的麻醉耐受情況，并確定最佳麻醉方案，可保證患者術(shù)中麻醉質(zhì)量，避免出現(xiàn)循環(huán)過度抑制、躁動等情況，確保手術(shù)質(zhì)量；手術(shù)室、病房護士共同完成患者的術(shù)中風險評估，并確定護理方案，能夠全面評估手術(shù)風險，輔助醫(yī)師、麻醉師保證手術(shù)治療的安全性，提升手術(shù)治療質(zhì)量。術(shù)后進行多學科聯(lián)合查房，麻醉師應用術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案，可減輕患者術(shù)后疼痛，緩解其術(shù)后治療的應激情緒，提升康復治療依從性；術(shù)后疼痛程度的降低，可降低患者尿潴留、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生風險，對進一步縮短其住院時間具有積極作用；營養(yǎng)師、康復師結(jié)合患者術(shù)前情況、術(shù)后生理機能等情況為其制定個性化治療方案并實施，可滿足患者的治療需求，有助于縮短患者下肢功能康復時間，進而縮短其住院時間、節(jié)省治療費[9]。李嫚等[10]的研究中對776 例老年髖部骨折手術(shù)患者進行分組對照，分別實施常規(guī)骨科治療（對照組）、ERAS 理念下多學科共管模式治療（觀察組），觀察組治療方案強調(diào)快速出檢查報告、多學科醫(yī)師共同查房確定治療方案、超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后多學科聯(lián)合查房等，結(jié)果顯示，觀察組患者的入院至接受手術(shù)時間、總住院時間均顯著縮短，與本研究結(jié)果相近；同時，觀察組患者住院期間的肺部及尿路感染、壓力性損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率及圍術(shù)期死亡率均顯著降低，考慮與MDT 模式下患者圍術(shù)期生命體征更穩(wěn)定、治療更注重快速康復內(nèi)容等有關(guān)。

綜上所述，髖部骨折手術(shù)患者治療中應用MDT模式，可縮短圍術(shù)期時間及住院時間，減少治療費用，值得推廣使用。