終末護理病歷全質(zhì)控對耳鼻喉科護理病歷質(zhì)量的影響

艾月紅 楊靜靜 呂秀榮

烏魯木齊市眼耳鼻喉?？漆t(yī)院 832001

近年來，隨著科學技術(shù)水平的不斷提高，耳鼻喉科與醫(yī)學其他學科相互滲透和促進，使其得到了較好的發(fā)展，在診斷、護理、檢查、治療等多方面得到了一定程度的加強〔1-2〕。其中耳鼻喉科終末護理病歷全質(zhì)控工作，得到了臨床領(lǐng)域的廣泛關(guān)注〔3〕。耳鼻喉科終末護理病歷質(zhì)控能夠在一定程度上充實醫(yī)療科研教學的基本資料〔4〕，為醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟提供重要的法律依據(jù)，為耳鼻喉科患者健康檔案和醫(yī)療保險提供依據(jù)，也是考核醫(yī)護人員臨床實際能力、醫(yī)療護理質(zhì)量、學術(shù)水平的重要內(nèi)容〔5〕。因此，在耳鼻喉科實施終末護理病歷全質(zhì)控，對提高護理病歷質(zhì)量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取烏魯木齊市眼耳鼻喉?？漆t(yī)院耳鼻喉科自2014年1月至2016年10月的終末護理病歷398份為常規(guī)護理病歷管理組。選取2016年11月至2018年11月終末護理病歷423份為終末護理病歷全質(zhì)控組。兩組病歷一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)護理病歷管理 該院2014年1月至2016年10月依據(jù)《病案管理制度》相關(guān)要求操作，常規(guī)填寫患者資料，未采取檢查機制，常規(guī)錄入電子病例檔案中。

1.2.2終末護理病歷全質(zhì)控 該院于2016年成立?？平K末護理病歷全質(zhì)控小組，由該院耳鼻喉科室主任1名、護士長1人、具有豐富經(jīng)驗的耳鼻喉科護理人員1名組成終末護理病歷全質(zhì)控小組，對耳鼻喉科每日收回的全部出院病歷進行質(zhì)控，每日將質(zhì)控結(jié)果及時反饋到科室護士長或質(zhì)控護士，從而保證質(zhì)控的質(zhì)量。

終末護理病歷全質(zhì)控內(nèi)容包括護理病歷的病歷首頁、一般項目、健康教育實施單、標準外科護理計劃單、護理記錄單、出院計劃單。終末護理病歷全質(zhì)控內(nèi)容共計6項，對耳鼻喉科護理質(zhì)量進行系統(tǒng)性評價，包括病歷及病歷書寫情況，是否存在缺陷，病歷首頁中耳鼻喉科室的填寫部分是否出現(xiàn)缺陷，搶救、病理診斷等是否有漏填現(xiàn)象，住院通知單內(nèi)容是否準確齊全，字跡清楚等，固定每日上交各項填寫記錄。

1.3 評價方法及內(nèi)容

耳鼻喉科終末護理病歷全質(zhì)控評分標準依據(jù)《病歷質(zhì)控評分標準》〔6〕《醫(yī)療事故處理條例》〔7〕《病歷質(zhì)控考核標準》〔8〕《病例書寫的基本規(guī)范》〔9〕，總分100分，病歷首頁5分、一般項目6分、健康教育實施單22分、標準外科護理計劃單25分、護理記錄單20分、出院計劃單22分。比較兩組終末護理病歷首頁、一般項目、健康教育實施單、標準外科護理計劃單、護理記錄單、出院計劃單得分。

1.4 統(tǒng)計學處理方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

常規(guī)護理病歷管理組首頁、一般項目、健康教育實施單、標準外科護理計劃單、護理記錄單、出院計劃單得分顯著低于終末護理病歷全質(zhì)控組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病歷護理質(zhì)控得分情況比較(分，

3 討論

多項研究認為，病歷首頁、一般項目通過采用終末護理病歷全質(zhì)控，能夠進一步了解患者一般信息的填寫情況，如姓名、地址等，是否填寫有誤或漏填，以免造成醫(yī)療索賠糾紛，造成醫(yī)療安全隱患〔10-11〕。本次研究通過采用終末護理病歷全質(zhì)控，能夠在一定程度上提高病歷首頁填寫的規(guī)范程度，明確患者簽字確認制度，同時對住院處打印的住院首頁進行質(zhì)控，進一步防止因誤填或漏填產(chǎn)生的不必要影響，提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量。

健康教育實施單、標準外科護理計劃單是環(huán)節(jié)護理的重要內(nèi)容，也是終末護理全質(zhì)控的基礎(chǔ)性保證，因此，必須對其進行有效質(zhì)控。相關(guān)研究指出通過采用終末護理病歷全質(zhì)控能夠有效評價護理中健康教育實施單、標準外科護理計劃單的情況，真正發(fā)揮環(huán)節(jié)護理的作用，保證患者了解自身病情，在護理過程中有效實施標準化護理，從而提高護理質(zhì)量〔12〕。本次研究，系統(tǒng)評價了護理人員對于健康教育實施單、標準外科護理計劃單的填寫情況，在一定程度上完善了耳鼻喉科患者的各項護理環(huán)節(jié)，達到環(huán)節(jié)中的有效護理標準。

多項研究指出，耳鼻喉科的護理記錄單是護理人員對患者病情發(fā)展情況的觀察，以及實施護理措施中的最原始的文字記錄，也是耳鼻喉科臨床護理工作的重要組成部分之一，它在臨床醫(yī)療、護理、科研、法律、教學，護理行政管理等多方面有特殊的價值〔9-11〕。本次研究結(jié)果表明，耳鼻喉科終末護理病歷全質(zhì)控，能夠有效提高護理病歷護理記錄單的質(zhì)量。

有研究指出，醫(yī)院服務(wù)計劃單的有效填寫，能夠?qū)颊叱鲈汉筮M一步病情的防治與復發(fā)起到重要作用，包括出院后的用藥指導、飲食指導等，均給予合理性的告知，逐項進行講解，從而改善患者預后〔13-14〕。另外，有效的患者出院服務(wù)計劃單填寫，能夠明確告知患者出院后的復診情況，提醒患者定時復診，并給予患者心理輔導，社會功能康復指導，以及藥物維持及常見副反應(yīng)的溝通、處理指導等，從而提高患者身心健康的恢復速度。本次研究中，耳鼻喉科終末護理病歷全質(zhì)控，能夠進一步發(fā)現(xiàn)出院計劃單存在的問題，并及時給予更正，對于日常檢查過程中對護理質(zhì)量沒有做到位現(xiàn)象，給予相應(yīng)的處理，或整改，從而進一步保證護理質(zhì)量的提升。

綜上所述，耳鼻喉科終末護理病歷全質(zhì)控能夠提高護理病歷質(zhì)量，規(guī)范耳鼻喉科護理行為。

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