無錫SARS-CoV-2病例的流行病學(xué)和臨床復(fù)陽評(píng)價(jià)

閻 巖，周美芳，朱 峰，黃捷暉

截至2020年11月22日，中國(guó)累計(jì)確診SARS-CoV-2感染92 648例，死亡4 749例，病死率約為5.1%；境外累計(jì)確診SARS-CoV-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus-2)感染58 364 676例，死亡1 380 067例，病死率約為2.4%。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的COVID-19(coronavirus disease 2019)病死率較早期報(bào)道的11%[1]顯著下降，根據(jù)中國(guó)CDC網(wǎng)站每日新增數(shù)據(jù)顯示，近日無新增死亡病例和無新增疑似病例。

武漢報(bào)道SARS-CoV-2感染病例早期，大部分病例出現(xiàn)了下呼吸道感染，重癥病例出現(xiàn)肺功能、肝功能、腎功能及凝血功能障礙[2-3]，部分病例通過臨床治療，病原體在肺內(nèi)不能完全清除，這也可能是SARS-CoV-2復(fù)陽的主要原因[4]。研究發(fā)現(xiàn)，江蘇省無錫市在2020年初疫情發(fā)生早期有18.2%病例發(fā)展為重癥，且其中3.6%病例發(fā)展成危重癥，重癥病例常常為老年、男性人群，伴有高血壓、糖尿病等合并癥，COVID-19危重癥病例最終會(huì)發(fā)生多臟器功能衰竭、休克及死亡[5]。

鑒于近日境外輸入病例癥狀不重、且輕型病例出現(xiàn)復(fù)陽的特點(diǎn)，我們從流行病學(xué)和臨床學(xué)角度分析了無錫SARS-CoV-2陽性病例的傳播關(guān)系、臨床嚴(yán)重程度及復(fù)陽病例的臨床特征，為評(píng)估SARS-CoV-2的傳播及致病風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例及資料 以2020年1月23日至11月20日無錫市第五人民醫(yī)院(無錫市傳染病醫(yī)院)收治的SARS-CoV-2核酸陽性病例為研究對(duì)象，根據(jù)病例調(diào)查資料對(duì)病例的傳播關(guān)系及代次進(jìn)行劃分及癥狀比較，分析病例的人口學(xué)資料、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床檢查資料、臨床治療及轉(zhuǎn)歸情況，進(jìn)行流行病學(xué)及臨床病例分析。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 SARS-CoV-2病毒核酸檢測(cè)為使用熒光RT-PCR法擴(kuò)增S及N區(qū)域(達(dá)安基因檢測(cè)試劑)，CT值小于37為核酸陽性；病毒抗體檢測(cè)為金標(biāo)法，包括IgM及IgG的檢測(cè)；胸部CT檢測(cè)為胸部縱膈面掃描。肺部病毒包涵體檢測(cè)采用免疫組織化學(xué)染色，切下的雙肺組織取2 cm大小的組織塊，用甲醇固定24 h后，制成石蠟塊，制作病理切片，病理切片用兔抗人SD單克隆抗體(Proteintech, U.S.A，1∶100)標(biāo)記，在4 ℃過夜，次日分別用羊抗兔抗體及蘇木素染色。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類 據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第八版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，SARS-CoV-2核酸檢測(cè)為陽性為確診病例。將COVID-19病例進(jìn)行臨床分型：無癥狀病例(無發(fā)熱、咳嗽等臨床表現(xiàn))、輕型病例(臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn))、普通型病例(具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn))、重型病例(出現(xiàn)呼吸困難，或靜息狀態(tài)下氧飽和度≤93%，或動(dòng)脈氧分壓≤300 mmHg，肺部影像學(xué)24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者)和危重型病例(出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣，出現(xiàn)休克，合并其它器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療)。

2 結(jié) 果

2.1 SARS-CoV-2陽性病例的傳播關(guān)系及臨床分類 自2019年12月武漢首次報(bào)道了SARS-CoV-2流行以來，我們對(duì)2020年1月23日至11月30日無錫市第五人民醫(yī)院(無錫市傳染病醫(yī)院)收治的SARS-CoV-2核酸陽性病例進(jìn)行了流行病學(xué)、人口信息學(xué)及臨床特征分析?？偫龜?shù)73例，1—3月份61例，其中第1代病例的無癥狀+輕型病例為57.5%(23/40)；第2代病例無癥狀+輕型病例為64.3%(9/14)；第3代病例無癥狀+輕型病例為100%(5/5)；第n代病例均為境外病例，3月份有2例境外輸入病例、8月份后均為境外輸入病例，無癥狀+輕型病例為100%(14/14)。各病例組的年齡排序?yàn)椋何Ｖ匕Y病例組>重型病例組>普通型病例組>輕型病例組>無癥狀病例組，較普通及重癥病例，無癥狀型病例年齡顯著偏小，其次是輕型病例，臨床并發(fā)肺炎等和有基礎(chǔ)疾病患者的比例也符合此規(guī)律，但無癥狀病例中有2例境外輸入患者有高血壓和恢復(fù)期肺結(jié)核基礎(chǔ)疾病(11.8%，2/17)；共有5例患者出現(xiàn)了“復(fù)陽”，3例為無癥狀+輕癥病例出現(xiàn)了上呼吸道的復(fù)陽，另外2例為危重癥病例，做了肺移植，為肛拭子SARS-CoV-2核酸復(fù)陽，最終所有病例均康復(fù)出院，無死亡，見表1，圖1A。

表1 SARS-CoV-2陽性病例的人口基本信息及臨床癥狀信息(n=73)

其中，10月份境外輸入了1例SARS-CoV-2陽性的無癥狀病例，但抗體(IgM和IgG)為陰性，同時(shí)也是復(fù)陽病例(結(jié)果未列出)。由于輸入病例的存在，目前國(guó)內(nèi)出現(xiàn)了第2個(gè)小高峰，以無癥狀病例為主，見圖1B。

注：A為SARS-CoV-2陽性病例的傳播特征；B為SARS-CoV-2陽性病例的構(gòu)成特征。

2.2 復(fù)陽病例的肺部CT、病毒包涵體及臨床指標(biāo) 于我院入住的病例中有5例為復(fù)陽病例，1例感染早期為無癥狀病例(復(fù)陽病例2)，2例感染早期為輕型病例(復(fù)陽病例1和3)，2例為危重癥病例。無癥狀及輕型病例的感染初期沒有明顯的肺、肝、腎功能異常及呼吸困難，復(fù)查時(shí)出現(xiàn)了復(fù)陽，3位無癥狀及輕型病例均為境外輸入病例，2例為3月份輸入(復(fù)陽病例1和2)，1例為10月份輸入的病例(復(fù)陽病例3)。SARS-CoV-2確診后1周胸部的CT檢查結(jié)果顯示肺內(nèi)有結(jié)節(jié)(炎癥)，但只有復(fù)陽病例1和病例3的肺部表現(xiàn)有未痊愈的炎癥或二次炎癥(圖2B，2E)，復(fù)陽病例2原有的炎癥灶已吸收(圖2D)。復(fù)陽病例的臨床指標(biāo)顯示，復(fù)陽時(shí)無發(fā)熱、咳嗽及肝腎功能異常，見表2。2例國(guó)內(nèi)危重癥病例肺移植前經(jīng)30天左右的免疫治療后鼻咽拭子的病毒核酸為陰性，肺部有明顯的炎癥浸潤(rùn)表現(xiàn)(圖3A)，但切下的病肺經(jīng)SARS-CoV-2的S抗體免疫組化染色，細(xì)胞內(nèi)有S陽性的病毒包涵體(圖3B及圖3C，復(fù)陽)。但移植后肛拭子偶見病毒核酸陽性，以上5例復(fù)陽病例在復(fù)陽期間IgM及IgG抗體均為陰性。

注：A為SARS-CoV-2陽性病例1確診后第7天肺部CT截面圖；B為復(fù)陽病例1復(fù)陽時(shí)肺部CT截面圖；C為SARS-CoV-2陽性病例2確診后第6天肺部CT截面圖；D為復(fù)陽病例2復(fù)陽時(shí)肺部CT截面圖；E為復(fù)陽病例3復(fù)陽時(shí)肺部CT截面圖。復(fù)陽時(shí)為患者出院后居家隔離期間，社區(qū)采樣送我院檢查，E為3個(gè)月前感染SARS-CoV-2，無癥狀病例，入境中國(guó)后查出復(fù)陽。白色方框內(nèi)為復(fù)陽時(shí)的肺內(nèi)炎癥。

注：A為危重型新冠肺炎患者肺部的縱切面; B及C為病肺的免疫組織化學(xué)染色，紅色箭頭所示為S陽性的包涵體。

表2 SARS-CoV-2復(fù)陽后的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)(n=3)

3 討 論

在SARS-CoV-2暴發(fā)流行的早期武漢市COVID-19病例的流行病學(xué)和臨床研究表明，17%患者在1周內(nèi)病情惡化并發(fā)展為急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，11%病例死于多器官衰竭[1]。早期病例有明顯的發(fā)熱、肺炎、缺氧或肝腎功能異常等表現(xiàn)[2-3]，在醫(yī)療衛(wèi)生資源有限的情況下為了及時(shí)預(yù)判危重癥的發(fā)生，臨床專家對(duì)COVID-19重癥病例的一些人口學(xué)特征，包括：年齡、合并癥、性別等進(jìn)行了打分及評(píng)價(jià)[7-8]。目前國(guó)內(nèi)外迎來的第2波疫情高峰，雖然有更高的感染率，但是目前的致死率明顯減低，據(jù)報(bào)道病死率僅有2%～5%，甚至更低[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，本地的SARS-CoV-2病例隨著傳播代次的增加，重癥病例減少，第1代病例為從武漢、安徽、上海等地直接輸入的病例，重癥合并危重癥率為22.5%；第2代病例為輸入病例在家庭內(nèi)直接接觸傳播出現(xiàn)的病例，經(jīng)疾病嚴(yán)重程度分析可見，普通型、重型及危重型病例(其中2例危重癥病例實(shí)行了終末療法——肺移植)只出現(xiàn)在第2代之前，但第2代的重型及危重型病例比例明顯少于第1代；第3代病例為第2代傳播而出現(xiàn)的病例，均為較輕的病例。對(duì)于境外輸入病例，3月份有2例SARS-CoV-2陽性的境外輸入病例，1例為無癥狀型病例，1例為輕型病例。8月份無錫海關(guān)允許境外通航后，12例SARS-CoV-2陽性的輸入病例中僅2例肺部出現(xiàn)了輕微的炎癥表現(xiàn)，其余均為無癥狀病例，表現(xiàn)為無發(fā)熱、咳嗽、肺炎等COVID-19原來定義的臨床癥狀，通過與1-3月份國(guó)內(nèi)早期暴發(fā)的病例進(jìn)行比較，境外輸入病例(第n代病例)無癥狀病例增多(71.4%)，沒有呼吸困難等普通型、重型等COVID-19臨床表現(xiàn)。對(duì)于3月份后以輕癥病例為主或許也與國(guó)內(nèi)早期干預(yù)(治療)及臨床救治應(yīng)對(duì)完善有關(guān)。另外，本研究的局限性還包括境外輸入病例的年齡偏小可能會(huì)造成病例類型的偏差。

肺部影像CT圖顯示，復(fù)陽病人都是由于輕型病例的肺部炎癥沒有完全清除，病原體再度活化出現(xiàn)炎癥，也符合國(guó)內(nèi)外報(bào)道的復(fù)陽病人通常為輕型感染者[4]。另外，與目前的研究結(jié)果相一致的是，輕癥患者產(chǎn)生的中和抗體較低[10-11]，更容易出現(xiàn)特異性抗體轉(zhuǎn)陰。本研究發(fā)現(xiàn)，本研究中5例復(fù)陽病人在復(fù)陽期間抗體均為陰性。無癥狀型或輕型病例是抗體轉(zhuǎn)陰的主要人群，也是病毒復(fù)陽的主要群體，可能與抗原特異性免疫反應(yīng)較弱，不能徹底清除病毒有關(guān)。本結(jié)論在危重病例中同樣適用，如肺移植病人在移植后出現(xiàn)抗體轉(zhuǎn)陰推斷是因?yàn)橄到y(tǒng)性免疫反應(yīng)長(zhǎng)期低下、反復(fù)輸血糾正貧血、移植后使用免疫抑制劑，切下的病肺里仍可見病毒包涵體，因此嚴(yán)重肺炎患者伴有免疫低下也是復(fù)陽的高發(fā)人群，因此，較弱的免疫清除作用是復(fù)陽的主要原因。雖然移植后肛拭子偶爾檢測(cè)到核酸弱陽性，但移植后的病人未出現(xiàn)肺部2次感染，推斷腸道內(nèi)的殘留的SARS-CoV-2病毒核酸，并不具備傳染性[12]。在SARS-CoV-1流行期間的研究中發(fā)現(xiàn)，病程越長(zhǎng)，血清中和抗體越低，這意味著體液免疫或許在終結(jié)病毒感染中起著重要的作用[10-11]。結(jié)果表明，輕癥病例更易出現(xiàn)抗體轉(zhuǎn)陰及臨床復(fù)陽，可能會(huì)成為病毒復(fù)陽高發(fā)群體，也是病毒傳播的危險(xiǎn)人群。目前國(guó)內(nèi)也出現(xiàn)了第2個(gè)小高峰(均為境外輸入)，以無癥狀病例為主，國(guó)內(nèi)疫情防控力度大，境外輸入者均需要停留在定點(diǎn)酒店做病毒核酸檢測(cè)，隔離期滿才可以回家。在目前境外輸入存在高傳播風(fēng)險(xiǎn)的情況下，防控措施發(fā)揮了重要的作用。

之前報(bào)道病例若合并高血壓及肺部疾病更容易發(fā)展成為重癥，但是我們發(fā)現(xiàn)無癥狀病例中也有合并高血壓和肺結(jié)核的病例，或許預(yù)示著現(xiàn)存病毒在宿主適應(yīng)性的選擇壓力下出現(xiàn)了感染性增強(qiáng)(傳播能力增強(qiáng))，但毒力減弱，這符合一般病毒的進(jìn)化規(guī)律。病毒總是使用各種策略來逃避或延遲細(xì)胞因子的反應(yīng)，從而獲得更多在宿主復(fù)制的時(shí)間[13-14]。有報(bào)道稱復(fù)陽病例的肝腎功能臨床指標(biāo)正常，而肺內(nèi)仍有炎癥表現(xiàn)，可能是未完全清除的病毒所致[3-4]，說明這群人抗病毒治療也需要更長(zhǎng)的時(shí)間[15]。鑒于SARS-CoV-2首次在國(guó)內(nèi)報(bào)道，本文通過分析本市早期SARS-CoV-2流行中的傳播關(guān)系分析及臨床復(fù)陽病例的特征，推測(cè)免疫學(xué)評(píng)價(jià)可以用于復(fù)陽病例的預(yù)測(cè)。目前采用早期治療及臨床救治應(yīng)對(duì)成熟，有助于早發(fā)現(xiàn)、早診斷及有效治療，防控重癥及危重癥病例的發(fā)生，降低病死率。

利益沖突：無