體位改變?cè)u(píng)定腦卒中臥床患者心功能的方法探索

黃宇濤，劉芳，陳妙玲，王曉東，周靜，吳松暉，歐陽(yáng)佩佩，王玉龍

（深圳市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518035）

心肺功能下降是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者日常生活能力以及整個(gè)康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)還會(huì)因?yàn)槟X卒中后的長(zhǎng)期臥床增加心血管疾病發(fā)生率，加重心血管疾病嚴(yán)重程度［1］。目前臨床對(duì)嚴(yán)重腦卒中患者關(guān)于改變體位等對(duì)心功能的影響缺乏一定研究，為了降低心血管疾病與其他并發(fā)癥發(fā)生率，縮短臥床時(shí)間［2］，本文研究了不同體位對(duì)腦卒中臥床患者心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月至2020年1月深圳市第二人民醫(yī)院收治的60例腦卒中臥床患者為研究對(duì)象。其中男29例，女31例，年齡61～81歲，平均年齡（68.58±4.54）歲；其中腦出血31例，腦梗死29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT、MRI確診；（2）首次發(fā)病且單側(cè)發(fā)病且病程在3個(gè)月以內(nèi)； （3）患者不能輪椅獨(dú)坐超過(guò)30 min，所有患者均無(wú)嚴(yán)重心肺疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重心律失常者；（2）失語(yǔ)或有交流障礙者；（3）肺部相關(guān)并發(fā)癥者； （4）深靜脈血栓者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 每例患者在改變體位速度和幅度均無(wú)干擾因素，所有試驗(yàn)均需使用體位旋轉(zhuǎn)床完成（圖1）。試驗(yàn)1：60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，均需按要求依次完成頭低腳高位（－15°）、平臥位（0°）、頭高腳低位 （30°）、頭高腳低位 （60°）、頭高腳低位（75°）五個(gè)體位，體位測(cè)試順序在試驗(yàn)開(kāi)始前由隨機(jī)數(shù)字表法決定，每例患者按其抽到的測(cè)試順序依次完成五個(gè)體位操作。每個(gè)體位需維持10 min，然后轉(zhuǎn)入下個(gè)體位?；颊咴谡麄€(gè)測(cè)試過(guò)程中需盡最大努力維持身體是一條直線，且始終與床面平行。在患者維持每個(gè)體位的過(guò)程中，每2 min記錄一次患者的心率、血壓、血氧飽和度、每搏量，最后取平均值。

圖1 體位旋轉(zhuǎn)床

試驗(yàn)2：在全部患者試驗(yàn)1結(jié)束后，根據(jù)試驗(yàn)1的研究結(jié)果，確定患者在五種體位情況下，哪兩個(gè)體位間主結(jié)局指標(biāo)心率變化最大（以0°體位的心率值為基準(zhǔn)，其他體位的心率減去基準(zhǔn)值，比較差值）。將60例患者隨機(jī)分為3組，均給予15 min靜息休息后進(jìn)行試驗(yàn)，第1、2、3組患者體位改變角速度分別為5、15、25°／s，體位改變幅度均為0°與心率變化最大的體位之間的勻速體位改變干預(yù)。

試驗(yàn)3：將60例患者隨機(jī)分為2組，均給予15 min靜息休息后進(jìn)行試驗(yàn)，體位改變角速度均為15°／s，第1組患者體位改變幅度為0°～＋75°的勻速體位改變干預(yù)，第2組患者體位改變幅度為－15°～＋75°的勻速體位改變干預(yù)。

試驗(yàn)4：本試驗(yàn)中的體位改變幅度為根據(jù)試驗(yàn)3確定引起心率變化最大的體位改變幅度。將60例患者隨機(jī)分為3組，第1組接受以15°／s的體位改變角速度在上述心率變化最大的體位改變幅度范圍內(nèi)勻速體位改變5 min，5 min內(nèi)不斷重復(fù)改變體位；第2組接受以15°／s的體位改變角速度在上述心率變化最大的體位改變幅度范圍內(nèi)勻速體位改變15 min，15 min內(nèi)不斷重復(fù)改變體位；第3組接受以15°／s的體位改變角速度在上述心率變化最大的體位改變幅度范圍內(nèi)勻速體位改變25 min，25 min內(nèi)不斷重復(fù)改變體位。

每個(gè)試驗(yàn)測(cè)試過(guò)程中患者均需使用心電監(jiān)護(hù)儀，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心電情況，若患者在試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)不適的表現(xiàn)，或心率下降＞25次／min，則立即停止試驗(yàn)。所有患者均需臥床30 min以上，直到心率恢復(fù)正常。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察所有患者多種體位下，不同角速度、改變時(shí)間心率、平均動(dòng)脈壓、每搏量、血氧飽和度變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，多組間兩兩比較選擇SNK－q檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者不同體位心功能變化 患者的心率、每搏量、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓在不同體位下存在差異（P＜0.05）；與0°體位比較，75°、60°體位下患者的心率、每搏量、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓存在顯著差異（P＜0.05）。以0°體位為基準(zhǔn)，確定患者在75°體位下為心功能最大變化體位，見(jiàn)表1。

表1 60例患者不同體位心功能變化情況

表1 60例患者不同體位心功能變化情況

注：與體位0°比較，1）P＜0.05

指標(biāo) －15° 0° 30° 60° 75°心率（次／min） 70.63±5.54 71.54±4.25 74.54±4.85 75.54±4.751） 77.98±4.721）每搏量（ml） 67.54±4.54 68.54±4.25 67.21±4.11 62.25±4.321） 61.54±4.201）血氧飽和度（%） 94.65±5.25 96.74±5.41 93.85±5.63 90.85±5.421） 85.12±5.111）平均動(dòng)脈壓（mmHg） 80.54±4.36 76.54±4.21 80.54±5.54 85.54±4.891） 90.54±4.361）

2.2 最大心率變化體位改變幅度下不同改變角速度的心功能比較 患者的心率、每搏量、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓在各個(gè)角速度下存在顯著差異（P＜0.05）；與5°／s比較，患者的心率、每搏量、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓在25°／s角速度下存在顯著差異（P＜0.05）。以5°／s為基準(zhǔn)，確定患者在25°／s角速度下為心功能最大變化體位，見(jiàn)表2。

表2 0°～75°改變幅度下不同角速度心功能

表2 0°～75°改變幅度下不同角速度心功能

注：與5°／s組比較，1）P＜0.05

指標(biāo) 5°／s（n＝20）15°／s（n＝20）25°／s（n＝20）心率（次／min） 72.32±4.43 75.54±4.25 78.63±4.141）每搏量（ml） 68.65±4.22 66.52±5.42 63.52±4.581）血氧飽和度（%） 97.87±5.54 94.52±4.89 90.63±4.111）平均動(dòng)脈壓（mmHg）77.78±4.34 81.74±4.63 85.35±4.251）

2.3 體位改變幅度不同的心功能變化情況 體位改變幅度－15°～＋75°下患者心率、平均動(dòng)脈壓顯著高于0°～＋75°幅度下患者，每搏量、血氧飽和度顯著低于0°～＋75°組患者（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同體位改變幅度的各指標(biāo)變化情況

表3 不同體位改變幅度的各指標(biāo)變化情況

注：與改變0°～＋75°組比較，1）P＜0.05

指標(biāo) 0°～＋75°（n＝30） －15°～＋75°（n＝30）心率（次／min） 74.22±4.32 78.56±4.451）每搏量（ml） 65.34±4.45 60.44±5.561）血氧飽和度（%） 89.45±5.34 84.33±4.771）平均動(dòng)脈壓（mmHg） 83.11±4.45 88.34±4.651）

2.4 體位改變時(shí)間不同的心功能變化情況 患者的心率、每搏量、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓經(jīng)過(guò)3種不同時(shí)間體位改變后存在顯著差異（P＜0.05）；與5 min比較，25 min的的心率、每搏量、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓存在顯著差異（P＜0.05）。以5 min為基準(zhǔn)，確定25 min為患者心功能最大變化 時(shí)間，見(jiàn)表4。

表4 患者體位改變時(shí)間不同下心功能情況比較

表4 患者體位改變時(shí)間不同下心功能情況比較

注：與改變時(shí)間為5 min比較，1）P＜0.05

指標(biāo) 改變5 min（n＝20）改變15 min（n＝20）改變25 min（n＝20）心率（次／min） 75.22±4.76 77.45±4.24 80.65±4.211）每搏量（ml） 64.34±5.65 62.66±5.33 60.33±4.431）血氧飽和度（%） 88.41±4.72 85.09±4.56 80.22±4.321）平均動(dòng)脈壓（mmHg）83.66±4.35 85.54±4.33 90.45±4.231）

3 討論

腦卒中患者在病變?cè)缙谟捎谀X動(dòng)脈存在一定的自我代償能力，部分神經(jīng)可在適宜的條件下再生，因此該類(lèi)患者的早期康復(fù)、早期護(hù)理尤為重要［3］。在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，能有效地關(guān)注到患者心功能情況，能起到減低臨床上心血管疾病和其他并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短臥床時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示：患者在60°、75°體位下心率、平均動(dòng)脈壓高于0°組，每搏量、血氧飽和度低于0°組；角速度25°／s組心率、平均動(dòng)脈壓高于5°／s組，每搏量、血氧飽和度低于5°／s組；改變幅度－15°～＋75°組心率、平均動(dòng)脈壓高于0°～＋75°組，每搏量、血氧飽和度低于0°～＋75°組；體位改變25 min組心率、平均動(dòng)脈壓高于改變5 min組，每搏量、血氧飽和度低于改變5 min組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咴诮?jīng)過(guò)多角度變化后，其心率明顯增快，平均動(dòng)脈壓增高，每搏量、血氧飽和度下降，因此體位角度對(duì)腦卒中患者是存在一定影響的［4］。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和中風(fēng)協(xié)會(huì)于2014年提出腦卒中患者需通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)精確量化和評(píng)估患者現(xiàn)存的心肺能力，制定合適的運(yùn)動(dòng)處方，增加心肺耐力［5－6］。但目前用于嚴(yán)重腦卒中患者的心肺功能的檢測(cè)方法仍然很缺乏，本項(xiàng)目通過(guò)體位改變的速度、幅度、時(shí)間等參數(shù)，探索一種可用于檢測(cè)臥床腦卒中患者心功能的方法，在臨床上可縮短患者臥床時(shí)間，保障康復(fù)訓(xùn)練的安全性，提高康復(fù)效果。

綜上所述，腦卒中患者需要選擇平穩(wěn)且變化速度不大的體位進(jìn)行康復(fù)，其中－15°、0°、30°體位下5°／s、15°／s的改變速度對(duì)心功能影響較小，可減少對(duì)腦卒中臥床患者心功能的影響，使得康復(fù)更加安全有效。