李桂銀，李桂清

(河北省承德縣中醫(yī)院，河北 承德 067400)

左旋布比卡因的神經(jīng)毒性和心臟毒性較布比卡因低，因而近年來左旋布比卡因廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)痛。羅哌卡因同樣具有較低的心臟和神經(jīng)毒性，也是常用局部麻醉藥物之一。雖然術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的藥物配伍方案較多，但治療術(shù)后疼痛仍有許多不足。筆者將0．25%左旋布比卡因與0．25%羅哌卡因分別用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，并比較了兩者的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇擇期行剖腹產(chǎn)手術(shù)并要求術(shù)后行PCEA鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦80例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為左旋布比卡因組(Ⅰ組，n=40)，羅哌卡因組(Ⅱ組，n=40)，采用雙盲對(duì)照觀察，均排除妊娠高血壓癥及精神障礙者。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、身高及孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性性，見表1。

1．2 方法

所有產(chǎn)婦均選L2～3間隙行硬膜外穿刺，預(yù)注試驗(yàn)劑量2%利多卡因5 mL，排除脊麻后追加2%利多卡因8 mL，術(shù)中以2%利多卡因5 mL維持麻醉，留置硬膜外導(dǎo)管行術(shù)后PCEA。距最后1次硬膜外給藥30 min開啟鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵用藥由專人負(fù)責(zé)配制。Ⅰ組采用0．25%鹽酸左旋布比卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)為 H20020570，規(guī)格為5 mL∶37．5 mg)＋芬太尼0．3 mg＋鹽酸昂丹司瓊注射液(齊魯制藥有限公司，批號(hào)為H10970065，規(guī)格為 2 mL ∶4 mg)8 mg。Ⅱ組采用 0．25% 注射用甲磺酸羅哌卡因(山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司，批號(hào)為H20061066，規(guī)格為 119．2 mg)＋芬太尼0．3 mg＋昂丹司瓊 8 mg，總量200 mL，背景流量4 mL/h，自控PCA追加每次3 mL，鎖定時(shí)間為30 min，鎮(zhèn)痛時(shí)間為24 h。

表1 兩組患者一般情況及術(shù)中血壓、心率、輸液量、手術(shù)時(shí)間比較(n=40，X±s)

1．3 觀察指標(biāo)

視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分(0～10分:0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛)、PCA按壓次數(shù)、Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分(MBS，0分為無運(yùn)動(dòng)阻滯;1分為不能抬下肢;2分為不能屈膝;3分為不能屈踝)、不良反應(yīng)及24 h生命體征變化。觀察點(diǎn)為術(shù)后0，3，6，18，24 h。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 鎮(zhèn)痛效果

兩組鎮(zhèn)痛效果均滿意。Ⅰ組有2例按壓PCA鍵，Ⅱ組有3例按壓PCA鍵，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。24 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)，VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

2．2 運(yùn)動(dòng)阻滯程度

術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)至MBS=0的時(shí)間不同，Ⅰ組為(8．6±2．6)h，Ⅱ組為(4．8±2．7)h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。術(shù)后6 h MBS評(píng)分不小于1分的患者數(shù):Ⅰ組12例(30%)，Ⅱ組9例(22．5%)，術(shù)后24 h時(shí)Ⅰ組有3例下肢仍有麻木感，提示左旋布比卡因運(yùn)動(dòng)阻滯效果稍強(qiáng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．3 不良反應(yīng)

兩組均有4例患者出現(xiàn)術(shù)后惡心(各10%)，Ⅱ組有2例出現(xiàn)低血壓(5%)，兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制。

3 討論

為減少剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥，良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果至關(guān)重要。阿片類藥物與局部麻醉藥復(fù)合使用時(shí)，有協(xié)同相加作用，可減少其用量，有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)，并能減少兩種藥物的不良反應(yīng)[1]。硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛因嗎啡導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)慢等不良反應(yīng)，已逐漸被芬太尼代替。

本試驗(yàn)采用芬太尼與局部麻醉藥混合配伍，芬太尼在硬膜外腔內(nèi)與脊髓的阿片受體結(jié)合后產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用，左旋布比卡因是一種作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、高效的新型酰胺類局部麻醉藥，與布比卡因相比，神經(jīng)阻滯強(qiáng)度和藥物持久性相近，但中樞和心臟毒性低[2]。羅哌卡因是純s型對(duì)映異構(gòu)體，化學(xué)結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，作用強(qiáng)度不及布比卡因，羅哌卡因作為椎管內(nèi)麻醉用藥已廣泛用于臨床[3-4]。羅哌卡因和左旋布比卡因具有較低的心臟和神經(jīng)毒性，目前廣泛用于硬膜外麻醉。用于產(chǎn)婦麻醉可減少心律失常、其他嚴(yán)重心臟疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)等，且有較長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛時(shí)間。已有很多報(bào)道顯示，羅哌卡因和左旋布比卡因可用于產(chǎn)婦術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛[5-7]，但應(yīng)用濃度均較低，因此他們所用麻醉性鎮(zhèn)痛藥較多，或按壓PCA追加藥物較多。本試驗(yàn)采用0．25%左旋布比卡因與0．25%羅哌卡因4 mL/h用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果只有少數(shù)患者需要按壓PCA鍵追加鎮(zhèn)痛藥，減少了局部麻醉藥及芬太尼用量，不良反應(yīng)也有所減少。本試驗(yàn)中羅哌卡因運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)迅速，更有利于產(chǎn)婦術(shù)后盡早下床活動(dòng)，同時(shí)也減少了臟器粘連和靜脈血栓等并發(fā)癥。左旋布比卡因組雖有發(fā)生輕微運(yùn)動(dòng)阻滯現(xiàn)象，但不影響雙下肢在床上活動(dòng)。兩組均未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制和明顯的低血壓。

綜上所述，0．25%左旋布比卡因與0．25%羅哌卡因用于硬膜外PCEA，不僅可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還可讓產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)，以減少臟器粘連，使產(chǎn)婦順利康復(fù)，且藥物的不良反應(yīng)較小，值得臨床推廣應(yīng)用，特別是低濃度的羅哌卡因在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有很廣闊的應(yīng)用前景。

[1]楊 瑞，秦 秦，張 昕，等．嗎啡、芬太尼、舒芬太尼與羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛觀察[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(1):78-79．

[2]雷亞娟，陳 麗．高齡產(chǎn)婦術(shù)后左旋布比卡因與羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(3):262-263．

[3]陳艷紅，許霽虹，張鐵錚，等．羅哌卡因伍用哌替啶、嗎啡或曲馬多用于術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果的比較[J]．實(shí)用藥物與臨床，2009，12(3):173-174．

[4]王 媛，孟凌新．羅哌卡因浸潤(rùn)對(duì)開顱術(shù)中及蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)、血糖的影響[J]．實(shí)用藥物與臨床，2009，12(1):6-8．

[5]李榮勝，佘守章，周弘峰，等．左旋布比卡因與羅呱卡因持續(xù)硬膜外泵注鎮(zhèn)痛效應(yīng)的比較[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(1):73-75．

[6]楊亞青，馬 薇，李紅兵．羅哌卡因與布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床對(duì)比分析[J]．中國(guó)醫(yī)療前沿，2012，7(14):25-32．

[7]姚世友，葉慶明，李朝陽，等．三種長(zhǎng)效局麻藥在剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果觀察[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(11):43-44．