定點旋轉復位手法對神經(jīng)根型頸椎病椎間孔面積的影響

韓芳苗 徐兆輝△ 張萬標 黃彥新 陳瑞鋒

神經(jīng)根型頸椎病是新時代的常見病之一，明顯的疼痛和麻木嚴重影響人們的生活質量[1]。臨床上常用頸椎定點旋轉復位手法來治療神經(jīng)根型頸椎病，因其療效頗佳、經(jīng)濟適用等優(yōu)勢被患者所廣泛接受，但其基礎研究水平較低，作用機制不清，影響了其推廣應用，難以滿足臨床發(fā)展需要。神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機理復雜，椎間孔狹窄是其中一個重要因素，而頸椎定點旋轉復位手法作用下頸椎間孔的面積變化有助于對該手法作用機制的理解，但目前尚未見相關文獻報道。本研究借助多排螺旋CT(MSCT)實現(xiàn)動態(tài)頸椎間孔測量，觀察定點旋轉復位手法作用下頸椎椎間孔的變化，探討該手法可能的作用機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究方法及治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論并批準后，募集2019年10月至2020年10月就診于羅湖區(qū)中醫(yī)院疼痛科，符合神經(jīng)根型頸椎病的患者50例，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

采用神經(jīng)根型頸椎病診斷標準[1]：1)具有根性分布的癥狀(麻木、疼痛)和體征；2)椎間孔擠壓試驗或(和)臂叢牽拉試驗陽性；3)影像學所見與臨床表現(xiàn)基本相符合；4)排除頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等)所致的疼痛。

1.3 納入標準

1)符合上述診斷標準；2)患者具有明確的神經(jīng)根型頸椎病的臨床癥狀和體征，影像學檢查有相對應的椎間孔狹窄，與神經(jīng)根定位相符；3)同意參與本項研究，簽署知情同意書?；颊唔殱M足納入標準中的所有條款才能被納入研究范圍。

1.4 排除標準

1)不能(不愿)配合手法治療者、不愿意接受螺旋CT掃描檢查者。2)有頸椎定點旋轉復位手法禁忌證：頸椎術后、頸椎過伸傷、頸椎骨折、合并惡性腫瘤或者嚴重感染、頸椎椎體滑脫、椎間盤巨大突出者。3)合并其他類型頸椎病。4)存在心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病或精神疾病者。5)新發(fā)其他疾病，不能繼續(xù)治療者，如肩頸部皮膚潰破者等。6)失聯(lián)。患者只要滿足排除標準中的任意一條，就必須被排除在研究范圍之外。

2 方法

2.1 治療方法

所有操作均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師參照韋貴康頸椎推拿手法[1]，行定點旋轉復位手法治療。1)首先行頸項肌松解：患者取坐位，沿兩側關節(jié)突關節(jié)自上而下，用拇指推法、彈撥法重點松解寰枕部、寰樞關節(jié)、樞椎橫突及關節(jié)突等部位，時間約5 min。2)然后用拇指按揉法由輕到重點按風池、天宗、肩井及阿是穴，時間約5 min。3)在上述推拿手法結束后，讓患者繼續(xù)保持坐位，行頸椎定點旋轉復位，根據(jù)患者正側位及開口位X線片情況操作。囑其放松，醫(yī)者站于患者患側斜后方，低頭約15°，健側傾斜約45°，用拇指指腹頂住患側目標關節(jié)突側緣，其余四指及手掌呈“C”型環(huán)固定在健側頸部及斜方肌外緣，另一手手肘屈曲呈 90°，以肘內側、前臂托住患者下頜及健側頰部并夾緊，手掌扶枕部，引導患者頭頸向患側斜上方向旋轉，至最大角度時，手肘迅速順勢扳動，同時頂住患側關節(jié)突側緣的大拇指配合用力向上向內推擠，聽到“喀”一聲并伴有指下移動感，即為復位完成。以上手法1次/d，10次為1個療程，共1個療程。

質量控制：1)治療期間出現(xiàn)因疼痛麻木逐漸加重或者新發(fā)合并癥，對生活造成影響時，排除該病例，選取更加有效的方法；2)治療中需由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師治療，保證復位手法的精確性，減少實驗誤差。

應急預案：1)患者不耐受或者手法用力不當、刺激量過大對患者機體造成損傷。醫(yī)者當按規(guī)范化、專業(yè)化的動作要領操作，切勿使用蠻力和暴力。2)由于病人空腹治療、精神緊張等因素可能易造成頭暈等，因此盡量避免空腹治療，若出現(xiàn)頭暈立即停止治療，囑患者平臥，口服溫開水，即可恢復，若仍未恢復，則應配合行急救措施。3)若有其他不良事件發(fā)生，醫(yī)者應根據(jù)病情，酌情采取措施，直到病患病情穩(wěn)定，才能繼續(xù)治療。

2.2 療效評定方法

由1名固定的疼痛醫(yī)師在治療開始前及1個療程治療結束后記錄以下指標：1)疼痛數(shù)字評分(NRS評分)；2)頸椎功能障礙指數(shù)評分(NDI)[2]。

2.3 椎間孔面積

椎間孔面積測量方法[3]：治療開始前、1個療程結束后各行1次MSCT檢查，由3位影像科醫(yī)師運用測量軟件獨立測量椎間孔面積，取均值。檢查方法：患者取仰臥位，采用64排128層螺旋CT薄層掃描，運用本院數(shù)字骨科系統(tǒng)對CT掃描圖像進行重建，重建層厚1 mm。

2.4 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 一般資料

納入研究的患者共50例，其中男26例，女24例；年齡30～69歲，平均(49.90±29.89)歲。本組50例患者C2～C7節(jié)段共500個椎間孔，各節(jié)段椎間孔狹窄的發(fā)生頻率為C4～5>C5～6>C3～4>C2～3>C6～7。年齡及椎間孔狹窄節(jié)段見表1。

表1 椎間孔狹窄的數(shù)量及分布

3.2 疼痛和頸椎功能障礙指數(shù)

經(jīng)治療后患者疼痛評分降低、頸椎功能障礙指數(shù)顯著改善，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 頸椎定點旋轉復位手法治療神經(jīng)根型頸椎病療效

3.3 椎間孔面積

經(jīng)治療10 d后狹窄的椎間孔面積較治療前均有明顯改善，見表3。

表3 治療前后椎間孔面積變化

4 討論

椎間孔狹窄與神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病密切相關，被認為是引起神經(jīng)根壓迫癥狀的主要原因[4-5]。Sun等[6]在分析前路減壓椎間植骨融合術治療脊髓型頸椎病術后疼痛、相鄰椎間盤快速退變的原因時發(fā)現(xiàn)，雖然手術節(jié)段椎間孔面積顯著增加，但是增大的椎間孔卻造成了相鄰椎間孔面積的減小。同樣，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術后椎間隙變窄，使椎間孔面積變小，造成相鄰椎間盤、關節(jié)突關節(jié)退變加劇[7-8]。劉陳平等[9]分析椎間孔狹窄與臨床癥狀時發(fā)現(xiàn)狹窄多與神經(jīng)根定位一致。神經(jīng)根型頸椎與椎間孔狹窄關系明確，而頸椎旋轉可以增加病變椎間孔的面積，又不影響鄰近椎間孔形態(tài)，成為研究的熱點[10]。Kuijper等[11]通過對比實驗研究顯示頸椎在旋轉狀態(tài)下，患側及另外一側椎間孔的形態(tài)與面積均產(chǎn)生顯著改變。張正豐等[12]證實頸椎運動可改變椎間孔面積的大小，進而影響神經(jīng)根在椎間孔的位置，減輕根性刺激或引起、加重神經(jīng)根癥狀。本研究神經(jīng)根型頸椎病患者經(jīng)定點旋轉復位手法治療后均獲得了良好的效果，疼痛和頸椎功能障礙指數(shù)評分改善明顯。

頸椎定點旋轉復位手法是通過脊柱的被動旋轉調整關節(jié)的錯位，以達到脊柱平衡、緩解疼痛的整脊手法。檢索相關文獻，國內外分析頸椎定點旋轉復位手法作用機制研究的報道缺乏。本研究利用多排螺旋CT+三維重建技術、數(shù)字骨科系統(tǒng)開展頸椎定點旋轉復位手法前后頸椎椎間孔形態(tài)學測量，可以精確計算出頸椎椎間孔的面積變化。與治療前相比，椎間孔縱徑增加，而頸椎間孔的橫徑無明顯變化，同一節(jié)段左右側椎間孔對比時面積變化率無顯著差異，但狹窄病變的椎間孔治療后較治療前椎間孔面積有明顯差異。同時還發(fā)現(xiàn)頸椎在前屈時椎間孔面積增大，后仰時則減小，過伸過屈時則更為顯著。頸椎生理活動并不產(chǎn)生神經(jīng)根擠壓，當存在椎間孔狹窄時，頸椎伸展、旋轉進一步縮小椎間孔面積，即可引起神經(jīng)根癥狀。黃學成等[13]運用有限元分析頸椎旋轉對椎間孔影響時同樣發(fā)現(xiàn)：旋轉側椎間孔的面積隨著旋轉角度的增加而減小，而旋轉對側椎間孔面積則隨著旋轉角度的增加而增加，且不同旋轉角度下橫截面積變化率之間有顯著差異。臨床上常用頸椎定點旋轉復位手法治療神經(jīng)根型頸椎病，表明椎間孔面積和形態(tài)并非穩(wěn)定不變，頸椎定點旋轉復位手法可以改變椎間孔的面積。

因此，分析頸椎定點旋轉復位手法治療神經(jīng)根型頸椎病可能的機制如下：神經(jīng)根壓迫、牽拉及局部炎癥是神經(jīng)根型頸椎病主要病理改變，定點旋轉復位手法治療是通過使頸椎被動旋轉拉伸，當扭轉外力集中于單一椎體，超過小關節(jié)限制活動的阻力時，可使組成該椎間孔的關節(jié)突關節(jié)、椎體、鉤椎關節(jié)產(chǎn)生位移[14]，神經(jīng)根在椎間孔內的位置改變，受壓神經(jīng)根周圍退變、粘連、瘢痕的組織隨著位移得以松解，使神經(jīng)根壓迫緩解，局部血液循環(huán)增加，炎癥刺激減少，神經(jīng)根周圍穩(wěn)態(tài)得以重新建立。在臨床中發(fā)現(xiàn)，雖然經(jīng)過定點旋轉復位手法治療后神經(jīng)根壓迫癥狀有所緩解，但已增大的椎間孔面積卻難以持續(xù)維系，需要多次復位。當然，并不是復位次數(shù)越多越好，最佳的復位次數(shù)是接下來需要進一步研究的內容。王曉等[15]對頸段椎體扳動力度、旋轉角度、前屈角度動態(tài)觀測后發(fā)現(xiàn)，并不是扳動力越大，對頸椎椎間孔面積的影響越大，生理范圍內的旋轉運動并不能改變椎間孔狹窄。Hirai等[16]通過實驗發(fā)現(xiàn)不同旋轉角度下橫截面積變化率也不同，且前屈時椎間孔面積比直立時大，孔內神經(jīng)根緊張程度低、卡壓程度低，危險性低，這時候旋轉手法更利于復位。旋轉外力對頸椎存在損傷的風險，雖然頸椎定點旋轉復位手法可使病變頸椎椎間孔的面積顯著增加，但需要精準定位、精確定向、力度定量，故量化頸椎定點旋轉復位手法頸椎屈曲的角度、旋轉的角度、旋轉力度是推拿醫(yī)生需要進一步研究的課題。本研究尚存在一些不足：1)本研究樣本量偏小，還需增大樣本量進一步研究驗證。2)有研究表明[17]神經(jīng)根型頸椎病的癥狀與椎間孔狹窄并非一一對應，存在假陰性及假陽性。