基于VAS評分的規(guī)范化疼痛管理對頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)后軸性疼痛的影響

陳瑩 談晶

華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院 430000

頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)是臨床治療頸椎疾病的常用方法，且具有良好的臨床療效。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)患者術(shù)后伴有以頸項部、肩背部疼痛為特征的軸性疼痛，其發(fā)病率為5.2%～80%，對患者術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)療效產(chǎn)生了極大影響〔1〕。關(guān)于頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)后軸性疼痛機制臨床尚無確切解釋，且對其影響因素缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，多認(rèn)為其與韌帶復(fù)合體損傷、背根神經(jīng)損傷等因素有關(guān)〔2〕。VAS評分即視覺模擬評分法，是臨床評估患者疼痛程度的常用方法之一，基于數(shù)字0～10描述疼痛程度，數(shù)字越大，則疼痛越劇烈〔3〕。本研究在頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)中應(yīng)用基于VAS評分的規(guī)范化疼痛管理，旨在探討其對術(shù)后軸性疼痛及生理應(yīng)激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院2018年7月至2019年7月收治的頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷行頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)，②術(shù)前半年內(nèi)未行頸椎部手術(shù)，③術(shù)前無心、腎等臟器功能異常，④自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有頸椎手術(shù)史，②與后路手術(shù)治療適應(yīng)證不符，③術(shù)后行其他頸椎手術(shù)治療，④伴有認(rèn)知、溝通障礙。根據(jù)隨機數(shù)字表法等分成對照組和觀察組。對照組男23例，女17例；年齡42～62歲，平均(52.3±5.2)歲；疾病分類：多節(jié)段頸椎管狹窄癥14例，頸椎后縱韌帶骨化癥12例，其他疾病14例。觀察組男26例，女14例；年齡41～63歲，平均(52.4±5.3)歲；疾病分類：多節(jié)段頸椎管狹窄癥16例，頸椎后縱韌帶骨化癥13例，其他疾病11例。兩組性別、年齡、疾病分類比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理，即實施常規(guī)健康教育、常規(guī)心理疏導(dǎo)、常規(guī)疼痛管理、引導(dǎo)檢查。觀察組采用基于VAS評分的規(guī)范化疼痛管理。

1.2.1規(guī)范化疼痛管理培訓(xùn)

1.2.1.1疼痛評估模擬培訓(xùn) 科室護士長引導(dǎo)開展疼痛評估模擬培訓(xùn)，創(chuàng)建模擬情景主題，即“頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)軸性疼痛評估”，護理人員根據(jù)規(guī)范化疼痛管理要求實施評估，包括選取評估工具(選VAS評分法)、確定評估時間(包括術(shù)前、術(shù)后)、明確評估流程、選擇鎮(zhèn)痛措施，護理人員在模擬演示過程中，就各操作步驟進行說明，強調(diào)操作注意問題，培訓(xùn)人員對各護士模擬演示表現(xiàn)進行評價，指出其存在的問題，并指導(dǎo)糾正，以規(guī)范疼痛評估，共2課時〔4-6〕。

1.2.1.2疼痛記錄案例分析 從科室2017年度“頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)疼痛記錄”中選取1份規(guī)范疼痛記錄、2～4份問題性疼痛記錄，培訓(xùn)前2 d，發(fā)放“問題性疼痛記錄”復(fù)印件，3人1組，指導(dǎo)護理人員閱讀并明確其存在的問題，包括記錄完成度、記錄規(guī)范性、記錄全面性，并提出修改意見；培訓(xùn)當(dāng)天，各小組選派1名代表匯報本組發(fā)現(xiàn)的疼痛記錄問題及修改意見，培訓(xùn)人員聽取各組匯報成果，并對“問題性疼痛記錄”進行全面分析，強調(diào)疼痛記錄重難點，展示規(guī)范疼痛記錄，引導(dǎo)護理人員學(xué)習(xí)，共2課時〔7〕。

1.2.2創(chuàng)建規(guī)范化疼痛管理流程 選本科工作年限超過5年，主管護師級別以上護士為組員，由本科護士長主導(dǎo)構(gòu)建規(guī)范化疼痛管理小組，組員以本科基礎(chǔ)護理程序為基礎(chǔ)，通過文獻查閱法、臨床經(jīng)驗法明確頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)軸性疼痛管理步驟，據(jù)此制定規(guī)范化疼痛管理流程，得到規(guī)范化疼痛管理4步流程，即“教育-評估-干預(yù)-評價”，并明確各環(huán)節(jié)工作要求〔8-9〕。

1.2.3開展規(guī)范化疼痛護理管理

1.2.3.1視頻案例疼痛教育 入院第1天，護理人員即面向患者開展視頻案例疼痛教育。通過網(wǎng)絡(luò)搜集與“頸椎后路雙開門椎管成形術(shù) 疼痛管理”相關(guān)的案例視頻，時長為8～10 min，視頻內(nèi)容包括軸性疼痛機制、軸性疼痛影響因素、臨床鎮(zhèn)痛藥物種類、鎮(zhèn)痛藥物使用反應(yīng)、鎮(zhèn)痛新觀念、軸性疼痛與生理應(yīng)激等，引導(dǎo)患者及家屬觀看視頻，并配合介紹臨床鎮(zhèn)痛護理項目，說明護理配合要求，以強化患者及家屬的護理配合意識，確保鎮(zhèn)痛管理效果，共20～30 min〔10-11〕。

1.2.3.2術(shù)前術(shù)后疼痛評估 ①術(shù)前疼痛評估。入院第1天，護理人員即借助VAS評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者疼痛狀況，并規(guī)范記錄評估結(jié)果，如術(shù)前VAS評分≥4分，則實施超前鎮(zhèn)痛，即術(shù)前30 min靜脈推注“40 mg帕瑞昔布鈉+20 ml生理鹽水”，并明確疼痛對患者睡眠、情緒及飲食的影響，如疼痛嚴(yán)重，則需提高痛閾，并發(fā)放疼痛知識宣教手冊，督促家屬引導(dǎo)閱讀〔12〕。②術(shù)后疼痛評估。麻醉失效后，借助VAS評分標(biāo)準(zhǔn)實施評估，如VAS≤3分，則實施非藥物鎮(zhèn)痛，包括呼吸放松減痛、移情轉(zhuǎn)睛止痛，每8 h評估1次；如VAS≥4分，則實施藥物鎮(zhèn)痛，VAS為4～6分，則每4 h評估1次，VAS≥7分，則每小時評估1次〔13〕。

1.2.3.3多維度針對性鎮(zhèn)痛 ①藥物鎮(zhèn)痛：針對VAS評分≥4分的患者實施藥物鎮(zhèn)痛，對應(yīng)方式包括口服給藥法、靜脈注推法。口服給藥法：術(shù)后6 h，指導(dǎo)患者口服氨酚羥考酮片，每次1粒，每6～8 h服用1次，并觀察服藥反應(yīng)；靜脈注推法：選取40 mg 帕瑞昔布鈉，加生理鹽水20 ml稀釋，實施靜脈注推，并于注推1 h后實施復(fù)評〔14-16〕。②呼吸放松減痛：針對VAS評分≤3分患者實施呼吸放松減痛，指導(dǎo)患者取仰臥位，護理人員播放輕快舒緩的背景音，指導(dǎo)其放松身體練習(xí)胸腹式呼吸，每組1次腹式呼吸、2次胸式呼吸，連續(xù)20組后，閉目冥想，約4～6 min；而后，指導(dǎo)開展踝泵運動，包括踝關(guān)節(jié)屈伸、環(huán)繞，每次6～8 min，可充分放松肢體，緩解術(shù)后疼痛不適，能預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生，每天2次〔17〕。③移情轉(zhuǎn)睛止痛。根據(jù)患者興趣愛好確定移情轉(zhuǎn)睛項目，如收看戲曲節(jié)目、觀看視頻、互動交流等，指導(dǎo)患者開展相關(guān)活動，以減弱其對疼痛刺激的關(guān)注，給予其情感支持，從而達到緩解疼痛的目的，有助于強化其康復(fù)信念。同時，對患者太陽穴、合谷穴、頭面部實施按摩干預(yù)，每天3次，每次6～8 min，能有效舒緩神經(jīng)緊張，可緩解疼痛、改善睡眠質(zhì)量〔18〕。

1.2.3.4鎮(zhèn)痛效果評價改進 鎮(zhèn)痛干預(yù)6 h后，密切監(jiān)測患者反應(yīng)，詢問其自感并借助VAS復(fù)評，如評分≥5分，則上報醫(yī)師追加鎮(zhèn)痛藥物，密切跟蹤療效，了解鎮(zhèn)痛期患者睡眠、情緒波動情況，并如實、規(guī)范記錄，結(jié)合反饋信息調(diào)整鎮(zhèn)痛措施及方案〔19〕。

1.3 評價指標(biāo)

①軸性疼痛。干預(yù)1 w后，護理人員借助VAS評分標(biāo)準(zhǔn)評估術(shù)后軸性疼痛，評分0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度痛感，4～6分表示中度痛感，7～10分表示重度痛感，統(tǒng)計各疼痛程度的患者例數(shù)〔20〕。②生理應(yīng)激。生理應(yīng)激評價指標(biāo)包括心率(次/min)、舒張壓(mmHg)，護理人員分別于術(shù)前1 d、術(shù)后第7天測定患者心率及舒張壓，并實施比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后軸性疼痛情況比較

觀察組重度疼痛患者占比顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后軸性疼痛情況比較(n)

2.2 兩組生理應(yīng)激反應(yīng)情況比較

觀察組心率、舒張壓變化顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組生理應(yīng)激反應(yīng)情況

3 討論

軸性疼痛是頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)后的常見并發(fā)癥，患者多伴有頸肩部疼痛、活動障礙等癥狀。研究數(shù)據(jù)顯示，超過42%的頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)患者伴有軸性疼痛，且應(yīng)用微型鋼板固定能減少軸性疼痛發(fā)生，但其發(fā)生率仍超過20%〔21〕。為此，還需加強術(shù)后疼痛管理，規(guī)范鎮(zhèn)痛護理操作，完善鎮(zhèn)痛管理流程，以強化鎮(zhèn)痛效果。

本研究在頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)患者中應(yīng)用基于VAS評分的規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理，面向科室護理人員開展規(guī)范化疼痛管理培訓(xùn)，創(chuàng)建了規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理流程，并實施規(guī)范化鎮(zhèn)痛護理。結(jié)果顯示，觀察組重度疼痛患者占比顯著小于對照組。本研究創(chuàng)建了規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理流程，明確了頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)后鎮(zhèn)痛護理步驟，說明了各環(huán)節(jié)工作標(biāo)準(zhǔn)，為鎮(zhèn)痛護理提供了參照依據(jù)及評價標(biāo)準(zhǔn)，能強化鎮(zhèn)痛護理效果，可減少重度疼痛發(fā)生；術(shù)前借助VAS評估患者疼痛程度，并對VAS≥4分者實施超前鎮(zhèn)痛，實現(xiàn)了對軸性疼痛的提前干預(yù)，能有效緩解術(shù)后疼痛〔22〕；護理人員術(shù)后借助VAS評估患者軸性疼痛程度并據(jù)此確定鎮(zhèn)痛干預(yù)措施，包括藥物鎮(zhèn)痛、呼吸放松減痛、移情轉(zhuǎn)睛止痛，能增強鎮(zhèn)痛護理針對性，保證其有效性，可有效緩解術(shù)后軸性疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組心率、舒張壓變化顯著小于對照組，開展規(guī)范化疼痛管理培訓(xùn)，包括疼痛評估模擬培訓(xùn)、疼痛記錄案例分析，通過情景模擬演示、臨床案例分析方法后明確了疼痛護理規(guī)范化操作，強化了其對術(shù)后疼痛與生理應(yīng)激關(guān)聯(lián)性的認(rèn)知，可改善鎮(zhèn)痛效果，減少生理應(yīng)激；同時面向患者開展案例視頻疼痛教育，向其介紹了軸性疼痛機制、疼痛評估方法、鎮(zhèn)痛護理措施、軸性疼痛與生理應(yīng)激關(guān)聯(lián)性等，能強化其對軸性疼痛的認(rèn)知，提升其護理配合度，增強其治療信心，有助于減少生理應(yīng)激。

綜上所述，基于VAS評分的規(guī)范化疼痛管理在頸椎后路雙開門椎管成形術(shù)中的應(yīng)用，能緩解術(shù)后軸性疼痛，可有效控制生理應(yīng)激。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突