矯正6月齡早產(chǎn)兒貧血的影響因素分析

王雪茵，郝 波，周 敏，張小松，王 旭

(北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034)

貧血不僅能導致兒童生長發(fā)育遲緩和免疫功能下降，還可對神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)與呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等產(chǎn)生不同程度的損傷，嚴重者甚至危及生命，貧血已成為影響兒童健康的主要公共衛(wèi)生問題[1-2]。與足月兒相比，早產(chǎn)兒貧血的發(fā)病率較高，貧血程度也更為嚴重。貧血的主要類型是缺鐵性貧血。有研究顯示，早產(chǎn)兒嬰兒期缺鐵性貧血和鐵缺乏的發(fā)病率分別為27%和48%[1]。近年來，隨著我國早產(chǎn)兒發(fā)生率和存活率的上升，早產(chǎn)兒貧血的防治越來越受到兒童保健工作者的重視[3]。然而，對我國早產(chǎn)兒出院后嬰兒期貧血影響因素分析的大樣本研究較為缺乏。本研究旨在初步探討早產(chǎn)兒矯正6月齡時貧血發(fā)生的影響因素，為早產(chǎn)兒貧血的預防及其保健措施的制定提供參考和依據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

在我國東西南北中6個省、直轄市(北京、上海、湖南、湖北、四川和陜西)的6所三級或二級甲等醫(yī)院兒童保健科，募集2013年1月1日至2014年6月30日進行體檢且在該院出生的矯正6月齡早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒矯正年齡的計算以胎齡40周(預產(chǎn)期)為起點，計算方法為：矯正月齡=實際月齡-早產(chǎn)周數(shù)，早產(chǎn)周數(shù)=足月胎齡(40周)-出生胎齡[4]。

1.2方法

1.2.1研究的設(shè)計

采用病例對照研究設(shè)計，根據(jù)納入、排除標準，最終將129例診斷為貧血的早產(chǎn)兒納入病例組，選取同一時間段進行體檢的594例非貧血早產(chǎn)兒為對照組。經(jīng)早產(chǎn)兒父母知情同意后進入本研究。納入標準：胎齡為28～36+6周；矯正年齡為6月齡±15天；父母身體健康，母親有系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查。排除標準：患有先天性遺傳代謝病、先天性畸形及新生兒期行各種外科手術(shù)治療者；病例信息不全者；不能配合調(diào)查者。在早產(chǎn)兒出生時，對其父母進行養(yǎng)育指導，包括按照我國“早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議”的要求進行常規(guī)鐵劑補充，即于出生后2～4周開始經(jīng)口補充鐵元素2mg·kg-1·d-1[4]，向其父母發(fā)放《早產(chǎn)兒保健手冊》，并要求早產(chǎn)兒于矯正胎齡40周及矯正1、3、6月齡到出生醫(yī)療機構(gòu)的兒童保健科進行定期隨訪。

1.2.2資料的收集

本研究為國家衛(wèi)生健康委員會“早產(chǎn)兒干預研究項目”的一部分，該項目邀請新生兒科、兒童保健科、產(chǎn)科和康復醫(yī)學科專家共同討論、設(shè)計調(diào)查問卷，并在預調(diào)查的基礎(chǔ)上進行修改和定稿，隨后發(fā)放至各項目單位。調(diào)查問卷的主要內(nèi)容包括：早產(chǎn)兒基本情況、養(yǎng)育情況、生長發(fā)育指標、神經(jīng)心理發(fā)育情況和患病情況等。本研究主要涉及早產(chǎn)兒基本情況和養(yǎng)育情況。通過一對一面訪獲得早產(chǎn)兒基本情況(包括父母受教育程度、家庭收入等)和養(yǎng)育情況(包括喂養(yǎng)情況和營養(yǎng)素補充等)等；通過查閱病歷方式獲得早產(chǎn)兒出生體重、胎齡，以及母親孕期健康情況等。采集早產(chǎn)兒指尖末梢血，進行血紅蛋白濃度的檢測。

1.2.3判定標準

應用氰化高鐵血紅蛋白法檢測早產(chǎn)兒血紅蛋白濃度。根據(jù)《諸福棠實用兒科學》(第8版)[5]的診斷標準，貧血定義為血紅蛋白<110g/L。在矯正6月齡隨訪當日，向養(yǎng)育人詢問早產(chǎn)兒鐵劑的補充情況，若早產(chǎn)兒過去8周內(nèi)堅持每日補充鐵元素2mg·kg-1·d-1，則視為進行了常規(guī)鐵劑補充。

1.2.4質(zhì)量控制

對參與調(diào)查的工作人員進行統(tǒng)一培訓，考核合格后方可上崗；定期對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)進行督導，及時發(fā)現(xiàn)問題并制定解決措施；對數(shù)據(jù)進行邏輯檢錯和校對，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。

1.3統(tǒng)計學方法

應用Epi Data 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計分析。定性資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示，兩組間分布的比較采用χ2檢驗；構(gòu)建多因素非條件Logistic回歸模型分析貧血發(fā)生的影響因素，使用基于LR的后退法篩選變量(納入標準0.05，排除標準0.10)；采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

2.1研究對象的基本信息

病例組和對照組分別納入129例和594例早產(chǎn)兒，病例組中男嬰、出生胎齡為34～36+6周、父親受教育程度為大學本科以下、母親受教育程度為大學本科以下的百分比均略高于對照組，出生體重<2 500g、母親患妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓的百分比均略低于對照組，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2單因素分析情況

病例組常規(guī)鐵劑補充的百分比低于對照組(P<0.05)，前6個月純母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒百分比高于對照組(P<0.05)，病例組與對照組的添加轉(zhuǎn)換食物百分比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 早產(chǎn)兒貧血發(fā)生風險影響因素的單因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis of influencing factors of the occurrence risk of anemia in premature infants[n(%)]

2.3多因素分析情況

將性別、出生胎齡、出生體重、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、父親和母親受教育程度、常規(guī)鐵劑補充、添加轉(zhuǎn)換食物、前6個月純母乳喂養(yǎng)納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結(jié)果顯示，常規(guī)鐵劑補充是貧血的保護因素(P<0.05)；前6個月純母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒貧血發(fā)生風險是非純母乳喂養(yǎng)的3倍(P<0.05)，見表2。

表2 早產(chǎn)兒貧血發(fā)生風險影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of occurrence risk of anemia in premature infants

2.4常規(guī)鐵劑補充與未常規(guī)鐵劑補充的早產(chǎn)兒基本情況的比較

在723例早產(chǎn)兒中，常規(guī)鐵劑補充187例，未常規(guī)鐵劑補充536例。未常規(guī)鐵劑補充早產(chǎn)兒的出生胎齡為34～36+6周、出生體重≥2 500g、父親受教育程度為大學本科以下、母親受教育程度為大學本科以下、未添加轉(zhuǎn)換食物的百分比均顯著高于常規(guī)鐵劑補充早產(chǎn)兒，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 常規(guī)鐵劑補充與未常規(guī)鐵劑補充早產(chǎn)兒的基本情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of general characteristics of premature infants with and without regular iron supplementation[n(%)]

3討論

3.1常規(guī)鐵劑補充對早產(chǎn)兒貧血的影響

本研究顯示，常規(guī)鐵劑補充的早產(chǎn)兒貧血發(fā)生風險較低。McCarthy等[6]的系統(tǒng)綜述對22項研究進行了綜合分析，發(fā)現(xiàn)長期補充鐵劑能夠提高早產(chǎn)兒的鐵儲備，減少鐵缺乏和貧血的發(fā)生。Freitas等[7]對巴西的58例早產(chǎn)兒進行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)矯正6月齡時服用微量元素補充劑依從性較差的早產(chǎn)兒貧血發(fā)生風險是依從性較好的2.5倍。Deng等[1]對我國834例早產(chǎn)兒進行隨訪，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒矯正6月齡貧血的患病率為6.8%，遠低于我國早產(chǎn)兒貧血的平均患病率20.8%，并指出可能的原因是該研究中早產(chǎn)兒常規(guī)服用鐵、維生素A和維生素D補充劑。王愛萍等[8]的研究中，按家長意愿將早產(chǎn)兒分為干預組(156例)和對照組(76例)，干預組于生后第4周給予鐵劑，連續(xù)服用8周，對照組未補充鐵劑，結(jié)果顯示，干預組紅細胞參數(shù)及鐵儲存指標均明顯優(yōu)于對照組，缺鐵性貧血發(fā)生率低于對照組。此外，瑞典的一項研究表明，低出生體重兒生后至6月齡補充鐵2mg·kg-1·d-1，可有效降低12月齡內(nèi)貧血的發(fā)生風險[9]。

由于早產(chǎn)兒體內(nèi)鐵儲存較低、紅細胞半衰期較短，對鐵的需求量較大，故早產(chǎn)兒比足月兒更容易發(fā)生貧血[1]。因此，多個權(quán)威組織相繼提出早產(chǎn)兒生后應常規(guī)補充鐵劑的建議[6,10]。美國兒科學會營養(yǎng)委員會推薦早產(chǎn)兒生后口服鐵劑2～4mg·kg-1·d-1[10]；世界衛(wèi)生組織“低中等收入國家低出生體重兒喂養(yǎng)指南”和我國“早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議”中均提出，早產(chǎn)兒生后2～4周需開始補充鐵劑2mg·kg-1·d-1，至矯正年齡1歲[6]。

3.2純母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒貧血的影響

本研究發(fā)現(xiàn)前6個月純母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒貧血發(fā)生風險較高。陳菲等[11]對124例早產(chǎn)兒的研究顯示，早產(chǎn)兒在矯正6月齡時貧血的發(fā)生與母乳喂養(yǎng)有關(guān)，貧血組早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率高達65.8%，而非貧血組僅為15.1%。趙莎莎等[12]的研究顯示，母乳喂養(yǎng)是引起早產(chǎn)兒貧血的重要因素，母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率顯著高于混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒。

盡管母乳是嬰兒最好的營養(yǎng)來源，但母乳中鐵含量相對較低(0.2～0.9mg/L)，其含量隨哺乳過程逐漸下降，且母乳中的鐵含量與母親體內(nèi)鐵或血紅蛋白濃度、飲食攝入鐵含量均無顯著關(guān)聯(lián)[13-14]。因此，對于鐵儲存量先天不足的早產(chǎn)兒，即使母乳中鐵生物利用度較高，也可能無法滿足其生長發(fā)育的需求。我國“早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議”中提出，對于胎齡<34周、出生體重<2 000g的早產(chǎn)兒，在醫(yī)生指導下采用人乳強化劑以增加人乳中蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)和維生素含量，確保其營養(yǎng)需求[4]。早產(chǎn)兒在矯正4～6月齡后如繼續(xù)純母乳喂養(yǎng)，應及時添加富含鐵的食物，增加鐵攝入量[13]。

3.3加強健康教育以預防貧血的發(fā)生

盡管本研究中早產(chǎn)兒家長已接受過養(yǎng)育指導，知曉早產(chǎn)兒生后應規(guī)律補充鐵劑，但常規(guī)鐵劑補充的比例仍較低，病例組和對照組分別為17.1%和27.8%。這可能是因為：一方面，大部分鐵劑口感較差，且對嬰兒胃腸道刺激較大，增加了喂養(yǎng)難度；另一方面，本研究中大多為晚期早產(chǎn)兒，部分家長自認為其健康狀況相對較好，接近足月兒，無需額外補充鐵劑。本研究顯示，未常規(guī)鐵劑補充早產(chǎn)兒的出生胎齡34～36+6周、出生體重≥2 500g、父親和母親受教育程度較低、未添加轉(zhuǎn)換食物的比例均顯著高于常規(guī)鐵劑補充早產(chǎn)兒。因此應重點加強對該類早產(chǎn)兒養(yǎng)育者鐵劑補充方面的健康教育。

隨著新媒體技術(shù)的迅猛發(fā)展，健康教育途徑不再拘泥于電視、報紙、雜志等傳統(tǒng)媒體，通過智能手機應用程序等進行健康信息傳播已被大眾廣為接受[15]。相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)可以通過定期推送養(yǎng)育指導知識，幫助早產(chǎn)兒家長實現(xiàn)科學養(yǎng)育；另外，早產(chǎn)兒家長可以使用手機應用程序記錄補充鐵劑和添加轉(zhuǎn)換食物等信息，并上傳數(shù)據(jù)至服務器，使醫(yī)務人員能夠?qū)崟r監(jiān)測，及時給予指導，從而預防和降低早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生。

綜上所述，常規(guī)鐵劑補充是早產(chǎn)兒貧血的保護因素，前6個月純母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒應通過使用人乳強化劑和(或)常規(guī)鐵劑補充等方式預防貧血的發(fā)生。有關(guān)機構(gòu)可開展不同形式的健康教育，督促并指導早產(chǎn)兒家長按照規(guī)范的要求補充鐵劑和添加富含鐵的補充食品，以降低早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生風險。